分段肺泡灌洗對(duì)肺泡蛋白沉積癥患者IL-1及血清GM-CSF 抗體水平的影響

李雨玲，樊曉鵬，徐存來(lái)

肺泡蛋白沉積癥（PAP）是肺泡腔和終末細(xì)支氣管腔內(nèi)堆積過(guò)量糖原染色陽(yáng)性的磷脂蛋白物質(zhì)為特征的彌漫性肺疾病，起病隱匿，主要表現(xiàn)為逐漸加重的呼吸困難、咳嗽、乏力、體質(zhì)量減輕及低熱等癥狀，嚴(yán)重者可并發(fā)肺炎和呼吸衰竭，危及患者生命健康[1-2]。依據(jù)發(fā)病機(jī)制可將PAP 分為三類(lèi)，先天性、原發(fā)性和繼發(fā)性，三類(lèi)均存在明顯的肺泡巨噬細(xì)胞清除表面活性物質(zhì)功能下降，其肺泡巨噬細(xì)胞成熟、分化及作用均受到粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）抗體的調(diào)節(jié)[3-4]。有報(bào)道顯示，PAP 患者疾病嚴(yán)重程度及巨噬細(xì)胞反應(yīng)能力與其機(jī)體GM-CSF抗體水平具有相關(guān)性[5]，機(jī)體高GM-CSF抗體水平為導(dǎo)致PAP患者免疫功能異常的重要原因之一，應(yīng)采取有效治療方式控制GM-CSF 抗體水平，提高患者機(jī)體免疫力。白介素-1（IL-1 ）為一種促進(jìn)機(jī)體免疫的刺激因子，可刺激T細(xì)胞增殖分化，加強(qiáng)巨噬細(xì)胞作用，在PAP 患者中處于較低水平，說(shuō)明其存在免疫功能異常[6]。分段肺泡灌洗（SBL）為臨床治療PAP 的主要方法，本研究通過(guò)分析灌洗前后PAP 患者機(jī)體IL-1 與血清GM-CSF 水平的變化，探討SBL 的治療效果，并進(jìn)一步探究巨噬細(xì)胞在患者機(jī)體中的作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2019 年1月至2021 年6 月浙江省麗水市人民醫(yī)院收治的PAP 患者32 例，其中男19 例，女13例；年齡28～65歲，平均（49.0±7.5）歲；病程4 ～28 個(gè)月，平均（15.64±5.21）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入選患者經(jīng)支氣管肺泡灌洗液（BALF）行高碘酸雪夫法（PAS）染色呈陽(yáng)性，則診斷為PAP；（2）呼吸困難癥狀評(píng)分（mMRC）≥2 分；（3）受試者或親屬須簽署知情同意書(shū)，愿意配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本研究治療方式不耐受；（2）合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；（3）肺內(nèi)分流在10%以上。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均行SBL，具體操作如下：患者灌洗前均服用地西泮及可待因，依據(jù)纖維支氣管鏡明確病灶嚴(yán)重且多部位，如右肺中葉（B4 或B5）或左肺舌葉。先行肺段灌洗，方向分別為葉舌段與上下葉段、上至下與左至右，灌洗肺段數(shù)目2 ～4 個(gè)/次，應(yīng)用2%利多卡因行半小時(shí)霧化吸入表面局部麻醉，將支氣管鏡置入氣管、隆突及葉及段支氣管，同時(shí)應(yīng)用2 ～3 ml 的利多卡因滴入麻醉，將鏡先端部與其管壁嵌套，以提高手術(shù)效果。操作過(guò)程應(yīng)用30 ～50 ml 溫度適宜的無(wú)菌0.9%氯化鈉注射液注入并維持1 ～3 min，之后以50 ～100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）負(fù)壓吸引，將液體回收，行4 ～6 次灌洗待回收液由米湯樣或黃色渾濁并帶有少量顆粒狀物變?yōu)榍辶?，則進(jìn)行下一肺段操作。將回收液體立即用雙層無(wú)菌紗布過(guò)濾除去黏液，并記錄總量裝入硅塑瓶或涂硅滅菌玻璃容器中（減少細(xì)胞黏附），置于含有冰塊的保溫瓶中，立即送往實(shí)驗(yàn)室檢查。每段灌洗量及回收率范圍分別在120 ～300 ml、50%～83%。灌洗液每次400 ～1500ml/次，且根據(jù)患者對(duì)灌洗耐受情況由少逐次增加，耐受性越強(qiáng)則灌洗量、時(shí)間等均增加，灌洗過(guò)程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體征。灌洗頻次2 ～3 次/周，以8～12次為一療程，共行兩個(gè)療程灌洗。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 IL-1 與血清GM-CSF 抗體水平于灌洗前及灌洗兩個(gè)療程后采集患者5 ml空腹靜脈血，在4 ℃離心，取上清液于-80℃環(huán)境保存待檢。采用上海康朗生物科技有限公司商品藥盒125I 標(biāo)記，重組人GM-CSF 制備標(biāo)準(zhǔn)曲線，以2 pg/ml為最小可測(cè)濃度，應(yīng)用雙管法進(jìn)行測(cè)定，最后結(jié)果取均值。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定IL-1 水平，檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照試劑盒（五環(huán)塞培生物科技有限公司）說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.3.2 肺功能相關(guān)指標(biāo) 于灌洗前及灌洗兩個(gè)療程后應(yīng)用CHEST 肺功能儀（上海伊沐醫(yī)療器械有限公司）檢測(cè)肺功能相關(guān)指標(biāo)，包括肺一氧化碳彌散量（DLCO）、一秒用力呼吸容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）及每分鐘最大通氣量（MVV）。

1.3.3 血?dú)庵笜?biāo) 于灌洗前及灌洗兩個(gè)療程后應(yīng)用雷度米特ABL 80 FLEX 血?dú)夥治鰞x（上海市聚慕醫(yī)療有限公司）測(cè)定患者血?dú)庵笜?biāo)，包括氧分壓（PaO2）及血氧飽和度（SpO2），并測(cè)定其pH 值。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 灌洗前后IL-1 與GM-CSF抗體水平比較 灌洗后IL-1 水平高于灌洗前，而血清GM-CSF 抗體水平低于灌洗前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 PAP 患者灌洗前后IL-1與GM-CSF 抗體水平比較

2.2 灌洗前后肺功能相關(guān)指標(biāo)比較灌洗后肺功能指標(biāo)DLCO、FEV1、FVC及MVV 均高于灌洗前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 PAP 患者灌洗前后肺功能相關(guān)指標(biāo)比較 %

2.3 灌洗前后血?dú)庵笜?biāo)比較 灌洗前后pH 值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），灌洗后PaO2、SpO2水平均高于灌洗前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 PAP 患者灌洗前后血?dú)庵笜?biāo)比較

3 討論

PAP為一種不明原因的慢性肺疾病，以肺泡腔內(nèi)沉積大量的磷脂蛋白、類(lèi)表面活性物質(zhì)為特征。有研究認(rèn)為其發(fā)病原因?yàn)榉闻菥奘杉?xì)胞對(duì)表面活性物質(zhì)清除功能減弱，或由于GM-CSF抗體受體缺乏而致病[7-8]。目前，臨床治療PAP 的主要方法為經(jīng)電子纖維支氣管鏡肺泡灌洗，通過(guò)清除沉積在肺泡的蛋白樣物質(zhì)，讓巨噬細(xì)胞功能得到有效恢復(fù)，改善肺部通氣，使患者相關(guān)臨床癥狀得到有效緩解[9]。

本研究結(jié)果顯示灌洗后PAP 患者IL-1 水平明顯高于灌洗前，而血清GMCSF 抗體水平明顯低于灌洗前，這說(shuō)明SBL 可有效改善患者機(jī)體IL-1 及GMCSF水平，這與周本昊等[10]研究結(jié)果相似。SBL可將肺泡處堆積物有效清除，極大降低了抑制巨噬細(xì)胞作用的相關(guān)因子，如GM-CSF 抗體等，使機(jī)體免疫功能盡快恢復(fù)，提高了IL-1 水平，高水平IL-1 可促進(jìn)T淋巴細(xì)胞和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）增生和分化，使自然殺傷細(xì)胞（NK）作用加強(qiáng)，從而進(jìn)一步加強(qiáng)機(jī)體對(duì)肺泡表面過(guò)多分泌物的清除作用，促進(jìn)患者恢復(fù)[11]。有研究報(bào)道，無(wú)論是特發(fā)性還是繼發(fā)性PAP患者機(jī)體組織和血液中均存在高水平GM-CSF抗體，GM-CSF抗體可抑制GMCSF 在肺泡局部細(xì)胞終末期分化中的清除過(guò)程，同時(shí)可通過(guò)誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞功能障礙消除GM-CSF 的抗微生物活性，使患者機(jī)體巨噬細(xì)胞功能受限[12]。其次，PAP患者機(jī)體白介素受體功能障礙與患者病情密切相關(guān)，其機(jī)體IL-1 因子處于低水平，無(wú)法將肺泡分泌異物有效清除，從而造成異物在肺泡處堆積。因而GM-CSF 水平下降及IL-1 水平上升可提示PAP 患者肺泡處堆積物得到有效清除，機(jī)體自身免疫力得到有效提升，病情得到有效控制。

本研究結(jié)果顯示，灌洗后PAP 患者肺功能指標(biāo)DLCO、FEV1、FVC、MVV均高于灌洗前，且灌洗后PAP患者PaO2、SpO2水平均高于灌洗前。這說(shuō)明SBL可有效改善患者肺部通氣情況，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。分析其原因?yàn)镾BL 應(yīng)用于肺部化膿性炎癥治療可將有病變部位里面的膿性分泌物洗出來(lái)，讓氣道支氣管更加通暢，從而改善患者血?dú)庵笜?biāo)，有利于促進(jìn)肺功能更快、更好康復(fù)[13]。

本研究應(yīng)用的SBL 方式在PAP 診斷與治療中已被廣泛應(yīng)用，治療方法相對(duì)落后。近年來(lái)，全肺灌洗已被證實(shí)較SBL更為有效[14]，且已在臨床推廣應(yīng)用。另外，GM-CSF 替代療法和針對(duì)GM-CSF抗體的治療是治療PAP 的新方向，國(guó)內(nèi)已有相關(guān)研究證實(shí)[15]，新方法可有效提高治療效果，促進(jìn)患者恢復(fù)。因此，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本容量，深入研究PAP 診斷與治療的最有效方式。