Uncut Roux-en-Y與Billroth-II+Braun吻合在完全腹腔鏡遠端胃癌根治術中的療效差異

梁超，董哲斌，鄔恒淼，何奕成，項翰霆，陳正威

胃癌是最常見的消化道腫瘤之一，具有惡性程度高、發病隱匿的特點，是目前全球范圍內癌癥死亡的第三大原因，大多數胃癌在發現時已經進入了進展期[1]。中國農村居民胃癌的發病率與死亡率更是顯著高于城市居民，這與胃鏡檢查的普及程度有關[2]。外科手術是目前胃癌治療最主要的方式。得益于技術的發展，完全腹腔鏡下遠端胃癌根治術（LDG）已經成為各大中心常規開展的熱門手術，但關于LDG術中消化道重建方式的選擇卻仍是一個飽受爭議的話題。

常規的遠端胃大部切除術后消化道重建方式包括：Billroth-I 式吻合、Billroth-II 式吻合及Roux-en-Y 式吻合。其中，Billroth-I 式三角吻合因最符合消化道生理結構，且操作簡便，受到了一眾外科醫生的廣泛認可，但受限于腫瘤的具體位置，存在術后吻合口過度緊張的風險，無法適用于所有患者[3]。Billroth-II式吻合很好地解決了吻合口張力的問題，卻存在如術后膽汁反流、堿性反流性胃炎及反流性食管炎等并發癥[4]。Billroth-II+Braun 式吻合作為Billroth-II 式的改良，在遠端增加了一個空腸-空腸側側吻合，在一定程度上改善了反流癥狀[5]。Roux-en-Y 式吻合離斷了空腸腸管，可以更有效地防止反流性胃炎的發生，但破壞了腸管的連續性，1/3 的患者在術后出現Roux淤滯綜合征（RSS），出現包括腹脹、惡心及嘔吐等癥狀[4]。未切開的Roux-en-Y 吻合（uncut Roux-en-Y）綜合了Billroth-II+Braun 與Roux-en-Y 吻合的優點，在Billroth-II+Braun 吻合的基礎上閉合但不離斷殘胃端的輸入袢空腸，重建后的消化道通路與Roux-en-Y吻合后一致[6]。本研究對比Uncut Roux-en-Y與Billroth-II+Braun 吻合在LDG中臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集寧波市醫療中心李惠利醫院2018 年9 月至2020年9 月實施的全腹腔鏡遠端胃癌D2 根治術患者80 例，其中41 例接受Uncut Roux-en-Y 吻合，39 例接受Billroth-II+Braun 吻合，手術均由同一組手術醫師完成。納入標準：（1）18 ～80 歲；（2）術前經胃鏡病理活檢確診為胃癌；（3）符合LDG 指征；（4）術后未發現遠處轉移；（5）切緣陰性；（6）術后隨訪時間大于12個月。排除標準：（1）術前曾行新輔助放、化療；（2）有腹部手術史；（3）患有嚴重基礎疾病；（4）非胃源性腫瘤；（5）內鏡治療后行補救手術；（6）聯合臟器切除。兩組基礎資料比較差異均無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床基礎資料比較

1.2 方法 均取美人魚位，五孔法行標準全腹腔鏡遠端胃大部切除+D2 淋巴結清掃。B-II+Braun組：于結腸前，距離Treitz韌帶20 ～25 cm 處上提空腸至殘胃處，使用切割閉合器行胃后壁-空腸側側吻合，近端對大彎側，距胃-空腸吻合口15cm處再次以直線切割閉合器行輸入袢與輸出袢空腸側側吻合，倒刺線關閉共同開口。uncut 組：胃空腸吻合與空腸側側吻合同前Billroth-II+Braun 一致，使用無刀腔鏡下切割閉合器（ATS45NK）閉合（不切斷）距離胃空腸吻合口5cm 處的近端空腸。

1.3 觀察指標 短期療效包括：手術時間、吻合重建時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、切口長度、胃管留置時間、首次進食時間、住院總時間及術后并發癥。遠期療效包括：術后1 年內的體質量變化、出現的消化道癥狀及術后1 年的胃鏡檢查結果。

1.4 統計方法 采用SPSS 22.0 軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 短期療效比較 兩組手術時間、吻合重建時間、術中出血量、淋巴結清掃數目及切口長度差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表2。兩組術后恢復情況、短期并發癥發生率差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表3。

表2 兩組手術情況比較

表3 兩組術后恢復情況、短期并發癥發生情況比較

2.2 遠期療效比較 兩組均有較好的隨訪記錄（維持1 年以上），術后每隔3個月體質量差異均無統計學意義（均P＞0.05），兩組遠期并發癥差異有統計學（P ＜0.05），見表4。術后1 年胃鏡檢查顯示，uncut 組在膽汁反流、殘胃炎與胃食管反流的發生率均低于B-II+Braun 組（均P ＜0.05），見表5。

表4 兩組術后體質量、遠期并發癥發生情況比較

表5 兩組術后1 年胃鏡檢查結果比較 例

3 討論

無論是開放手術還是全腹腔鏡手術，消化道重建一直以來都是胃癌根治術中的重要一環，對患者預后以及生活質量影響重大。自2005 年Uyama 首次提出腹腔鏡輔助下遠端胃癌根治+Uncut Roux-en-Y 吻合，關于這一手術方式的爭論從未間斷[7]。

本研究通過對本中心80 例行LDG患者的臨床資料進行回顧性分析，顯示Uncut Roux-en-Y 吻合與 Billroth-II+Braun 吻合相比，并沒有增加總體手術時間與消化道重建時間，在手術出血以及淋巴結清掃數量等與手術質量相關方面也未見差異。術后拔除胃管時間，首次進食流質、半流質時間，總住院時長及術后并發癥方面同樣未見差異，這提示Uncut Roux-en-Y 吻合與 Billroth-II+Braun 吻合都是LDG 的安全吻合方式。

在遠期療效方面，以3 個月為周期對患者術后1 年的體質量進行分析，發現Uncut Roux-en-Y 吻合與Billroth-II+Braun 吻合差異不大并且都維持在一個相對穩定的區間，這說明兩種吻合方式均能保證患者術后基礎營養物質的吸收。但在遠期并發癥與術后1 年的胃鏡復查結果中發現兩者存在明顯差異。BII+Braun 組有6 例患者在術后1 年內出現胃灼熱癥狀，而uncut 組 中并未出現主訴胃灼熱患者，胃鏡檢查同樣發現膽汁反流、殘胃炎與胃食管反流發生的數量也顯著少于B-II+Braun 組，提示Uncut Roux-en-Y 吻合可以有效降低膽汁反流的發生。遠端胃大部切除術后，術后胃灼熱與堿性液體反流刺激吻合口及殘胃黏膜有關，長期的反流可導致黏膜水腫，誘導殘胃炎與反流性食管炎的發生，甚至引發殘胃癌，嚴重影響患者術后生活質量[8]。Billroth-II+Braun 吻合誕生之初最主要的目的就是改善胃腸吻合術后患者的堿性反流癥狀，但目前其臨床實際抗反流效果卻不令人滿意[9-10]。Uncut Roux-en-Y 吻合阻斷了輸入袢殘胃吻合口端的空腸，關閉了十二指腸液與膽汁反流的通路，在理論上達到了徹底解決反流的可能[6]。

目前研究認為，Uncut Roux-en-Y吻合起到閉合而不離斷空腸的效果，避免了遠端腸管因與十二指腸分離而產生異位起搏，這種異位起搏引起的逆向蠕動被認為是導致常規Roux-en-Y吻合后出現RSS的主要原因[11-12]。本研究中，Uncut Roux-en-Y 吻合組中未見RSS，提示無刀腔鏡閉合器在不離斷空腸的同時保障了小腸的節律性運動。馮興宇等[13]研究證實Uncut Roux-en-Y 吻合相較傳統Roux-en-Y 吻合可以降低術后并發癥的發生率。值得一提的是，傳統的Uncut Roux-en-Y 吻合一般采用絲線結扎，對于結扎松緊程度難以精確把握，且存在一定的再通率[14]。本研究采用的無刀腔鏡閉合器，在操作上更為簡便，同時也起到了更好的閉合效果。但因受隨訪時間與病例數限制，本研究未能對無刀腔鏡閉合器作用后輸入袢腸管的再通情況進行隨訪觀察。馬君俊等[15]研究表明，Uncut Roux-en-Y 吻合后再通率受到吻合口位置、食物沉積作用的影響，縮短空腸輸入袢盲袢的長度可減少食物在此處的沉積從而減少再通現象的發生。目前，Uncut Roux-en-Y 吻合正在受到一大批外科醫生的追捧，持續更新的手術理念也將為患者帶來更好的治療獲益。

綜上所述，Uncut Roux-en-Y吻合作為一種改良術式，在減少RSS 發生的同時可以有效防止膽汁及胰液反流入殘胃，且抗反流效果優于常規的Billroth-II+Braun 吻合，是一種安全可靠的吻合方式，值得在全腹腔鏡遠端胃癌根治術中推廣。