基于健康管理平臺的心率管理模式對慢性心力衰竭患者運動耐力和生活質量的影響

孫霞飛，鄭繁程，陳仲飛，顏倩倩，李振威，徐琴鴻，林郁清

慢性心力衰竭（CHF）是各種心臟疾病的終末階段，具有高發(fā)病率、高再住院率和高死亡率等特點[1]，嚴重影響患者的生活質量。較好的心率管理可改善CHF患者的預后[2]。而傳統(tǒng)心率監(jiān)測模式，如門診隨訪和居家自測心率，存在數(shù)據(jù)不正確、不完整或不及時等諸多缺陷[3]，患者心率控制達標率不容樂觀。近年來，各類健康管理平臺如智能手環(huán)在醫(yī)療領域的應用越來越廣泛，其具有精確性、便攜性、性價比高、時效性強等優(yōu)勢，利于醫(yī)生及早發(fā)現(xiàn)病情變化，并調整用藥方案[4-7]。本研究通過文獻循證、專家咨詢，由心內科經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員和軟件工程師共同參與，構建集遠程心率監(jiān)測和綜合管理為一體的健康管理平臺，探索基于健康管理平臺的心率管理模式對CHF 患者心功能和生活質量的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2020 年1-6 月從寧波市第一醫(yī)院心血管內科出院的100 例CHF 患者為研究對象。納入標準：（1）診斷符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[2]；（2）年齡18 ～75 歲；（3）美國紐約心功能分級（NYHA）II ～IV 級，治療后病情穩(wěn)定至少4 周；（4）研究前1 個月內超聲心動圖示左室射血分數(shù)（LVEF）≤50%；（5）研究開始前經(jīng)1次隨訪證實：靜息5 min 后12 導心電圖顯示為竇性心律；（6）擁有智能手機和微信系統(tǒng)，具備基本的學習能力。排除標準：（1）嚴重的瓣膜性心臟病和活動性心肌炎、先天性心臟病、甲亢性心臟?。唬?）心房顫動或緩慢型心律失常；（3）起搏器治療；（4）重度或控制不佳的高血壓；（5）嚴重肝腎功能異常；（6）晚期腫瘤。按隨機數(shù)表法將患者分為對照組和試驗組，各50 例。兩組基礎資料差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），見表1。本研究獲得寧波市第一醫(yī)院倫理委員會審批及醫(yī)院倫理委員會同意（倫理批號：2020-R241）。研究對象均自愿參加研究。

表1 兩組基線資料比較

1.2 研究方法 對照組給予心率管理。常規(guī)門診隨訪，規(guī)范化心力衰竭藥物治療，指導患者每天測量靜息心率并記錄，門診醫(yī)生根據(jù)患者病情調整藥物，隨訪時間：出院后1 周，以后每月1 次。試驗組在對照組基礎上運用健康管理平臺進行心率管理。（1）主要研究工具：智能手環(huán)（LifeSenseM5S，廣東樂心醫(yī)療電子股份有限公司）、微信小程序（樂心遠程監(jiān)護助手）及遠程患者監(jiān)護系統(tǒng)（RPM 系統(tǒng)，廣東樂心醫(yī)療電子股份有限公司）。（2）心率監(jiān)測及干預方法：①生成管理賬戶：患者入組當天在左手手腕距離手掌3 ～5 cm 處佩戴同一型號智能手環(huán)，調整腕帶使手環(huán)貼合手腕，松緊適宜，并對患者進行智能手環(huán)操作培訓，建立個人管理賬戶，綁定健康管理系統(tǒng)，選擇簽約醫(yī)生和護士。②遠程心率監(jiān)測：每天監(jiān)測靜息心率，通過遠程患者監(jiān)護系統(tǒng)，實時上傳健康管理平臺。每天靜息心率根據(jù)測量日期自動生成心率列表和心率變化趨勢圖，患者端和醫(yī)護端均可隨時查看。③遠程醫(yī)療指導：當靜息心率≥65次/min時，護理人員可接收到異常報警，及時聯(lián)系患者，詢問情況，告知簽約醫(yī)生。醫(yī)生通過管理系統(tǒng)內醫(yī)生工作室向患者端提供服藥方案調整建議，并交代注意事項，必要時門診隨訪。調整用藥2 d 后，預設問題回訪，結合患者心力衰竭控制水平進行用藥效果評估?；颊叱霈F(xiàn)病情變化和復查指征時，給予復查提醒和建議，并預約門診隨訪時間。護理人員詳細記錄患者出現(xiàn)的癥狀體征，醫(yī)囑的執(zhí)行和更改情況，為后續(xù)治療方案選擇提供依據(jù)。嚴格控制靜息心率在55～60 次/min[8]，長期隨訪1 年。④遠程健康教育：護理人員為患者提供線上咨詢，微信公眾號每周發(fā)布1 次CHF相關科普知識，包括圖文形式、視頻形式和語音形式，并督促患者自我學習，動態(tài)掌握患者居家康復護理進程，提高患者自我管理能力。

1.3 評價指標（1）NYHA 心功能分級：于干預前、干預后12 個月評價患者心功能的受損狀況，分為Ⅰ～Ⅳ級。（2）6 min 步行試驗[9]：于干預前、干預后12個月評價患者運動耐力，步行距離越遠，心功能越好。（3）明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷（MLHFQ）[10]：于干預前、干預后12 個月評價患者特異性生活質量問卷。該量表涵蓋3 大領域21 個條目：軀體領域（8 個條目）、情感領域（5 個條目）、其他領域（8 個條目）。每個條目評分采用6 段計分法，0 ～5 分。分值越高代表生活質量越差。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；前后比較采用重復測量的方差分析。計數(shù)資料比較采用2檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組靜息心率比較 干預前，兩組靜息心率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預12 個月后，試驗組靜息心率水平低于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 干預前后兩組靜息心率比較 次/min

2.2 干預前后兩組NYHA心功能分級比較 干預前，兩組NYHA 心功能分級差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預12 個月后，試驗組心功能改善為NYHAⅠ級患者比例高于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 干預前后兩組NYHA 心功能分級比較 例（%）

2.3 干預前后兩組6 min 步行距離和MLHFQ比較 干預前，兩組6 min步行距離和MLHFQ 差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）；干預12 個月后，試驗組6 min 步行距離較對照組明顯增加（P ＜0.05），MLHFQ 明顯下降（P ＜0.05）。見表4。

表4 干預前后兩組6 min 步行距離和MLHFQ 比較

3 討論

CHF 隨著病情發(fā)展，可導致患者心功能逐漸下降，嚴重影響患者的運動耐力及生活質量[11]。臨床治療及護理除改善患者癥狀外，更應關注患者院外的生活質量，注意院外延續(xù)性護理。

CHF患者院外心率管理常以定期門診和電話隨訪為主，心率監(jiān)測存在非實時性、依從性差等問題[12]，醫(yī)生獲得患者心率信息不全，影響靜息心率達標。本研究發(fā)現(xiàn)，干預12 個月后，試驗組靜息心率控制水平優(yōu)于對照組。這說明健康管理平臺的心率管理模式優(yōu)勢顯著。分析原因認為，智能手環(huán)采集心率準確度高、時效性強[13-14]，通過健康管理平臺自動生成每天靜息心率變化趨勢圖，便于醫(yī)生獲得完整心率信息，指導患者合理用藥。報警系統(tǒng)便于護理人員及時發(fā)現(xiàn)異常心率，及時督促患者就醫(yī)。線上醫(yī)生工作室便于患者就診，調整用藥方案。調整用藥后由專職護理人員結合患者心力衰竭控制水平進行用藥效果評估。此遠程健康管理平臺，通過遠程心率監(jiān)測、護理人員指導、預約簽約醫(yī)生線上心力衰竭云門診的“三位一體”模式，保證了CHF患者更為個性化治療方案及規(guī)范化的心率管理。

CHF 患者出院后，常缺乏對患者遵醫(yī)囑情況、疾病相關專業(yè)知識及康復指導，缺乏對患者心功能、運動耐力和生活質量的監(jiān)管[15]。王璐等[16]研究顯示，采用常規(guī)心率管理能改善CHF 患者的心功能、運動耐力和生活質量。本研究結果顯示，干預12 個月后，試驗組NYHA 心功能分級、6min步行距離、MLHFQ均明顯優(yōu)于對照組。究其原因認為，本研究培養(yǎng)了專業(yè)的管理團隊，建立了較完善的監(jiān)測和隨訪系統(tǒng)，通過健康管理平臺在線咨詢，醫(yī)護人員可隨時掌握患者健康狀況，并及時給予指導。通過微信公眾號向患者科普心力衰竭疾病、自我管理及康復等相關知識，提高了患者對疾病的認識，調動了患者參與治療的積極性，增強了治療疾病的信心，同時增加了醫(yī)患信任。

基于健康管理平臺的心率管理模式可降低CHF患者的靜息心率，改善心功能，增加運動耐力，提高生活質量。但本研究樣本量較小，后續(xù)將開展大樣本研究。此外，本研究中對照組患者未佩戴智能手環(huán)，平均心率、心率變異性等指標未能收集，在今后的研究中將為對照組患者也提供智能手環(huán)，獲取更多心率相關的數(shù)據(jù)，并基于這些數(shù)據(jù)進一步完善心力衰竭患者心率管理模式。