T2*校正的多回波Dixon成像序列檢查評(píng)估非酒精性脂肪性肝病脂肪變和鐵沉積的價(jià)值

高琪，丁建平，蔣迪華，章建華

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）與非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肝纖維化、肝硬化及肝癌等疾病的發(fā)生有關(guān)[1]，NASH又能促進(jìn)肝硬化的發(fā)展及增加其死亡率。肝組織活檢是目前公認(rèn)的診斷NAFLD 及肝臟鐵沉積的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]，但因其有創(chuàng)性限制了在臨床的應(yīng)用。傳統(tǒng)的磁共振（MRI）成像常受到T1 效應(yīng)、T2衰減以及鐵沉積等因素的影響，而對(duì)脂肪含量測(cè)定也產(chǎn)生影響。研究表明，氫質(zhì)子MRI 波譜（1H-MRS）定量診斷脂肪變的敏感度和特異度均較高[3]，但其掃描時(shí)間長(zhǎng)，需要呼吸門控及較多專業(yè)技術(shù)較高的操作。MRI T2*校正的多回波Dixon 成像序列檢查一次屏氣期間可采集全肝數(shù)據(jù)，掃描時(shí)間大大減少，不僅可量化肝臟脂肪含量，還可對(duì)脂肪變嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，以及檢測(cè)肝臟鐵沉積情況，是目前較理想的無(wú)創(chuàng)性評(píng)估肝臟脂肪及鐵沉積的定量技術(shù)[4]。本研究旨在探討MRI T2*校正的多回波Dixon 成像序列檢查評(píng)估非酒精性脂肪性肝病脂肪變和鐵沉積的價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015 年7 月至2017 年5 月杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院收治的NAFLD 患者35 例（觀察組），均行乙肝三系檢測(cè)、肝穿刺活檢及MRI檢查，獲得確診[5]。另取同期來(lái)院體檢的健康志愿者10 例設(shè)為對(duì)照組。研究獲得杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 對(duì)兩組均行MRI T2*校正的多回波Dixon 成像序列檢查，相關(guān)參數(shù)：小翻轉(zhuǎn)角5°；采用六回波序列對(duì)T2*弛豫效應(yīng)進(jìn)行校正；視野大小320 mm×320 mm，TR 15.60 ms，TE 分別為2.38、4.76、7.14、9.52、11.90 及13.90 ms，層厚4 mm，一次屏氣期間采集全肝數(shù)據(jù)，成像時(shí)間約為20 s。掃描得到的圖像傳輸至自帶處理器上，利用相應(yīng)軟件在肝臟最大層面上，避開肝內(nèi)膽管、大血管等結(jié)構(gòu)選取3 個(gè)感興趣區(qū)（ROI），由軟件自動(dòng)計(jì)算出相應(yīng)的MRI-PDFF及R2*值，見(jiàn)圖1，并求取平均值作為最終的MRIPDFF 值及R2*值。

圖1 S3 級(jí)NAFLD 患者（59 歲，男性）T2*校正的多回波Dixon 成像序列檢查圖像

1.3 病理組織活檢 觀察組患者在行MRI 掃描前，由高年資臨床醫(yī)師在B 超定位下行肝穿刺活檢，所取組織位置與MRI 圖像中選取的測(cè)量區(qū)域盡量一致。采用16G 巴德一次性活檢針，快速穿刺活檢獲取1.0 ～2.0 cm 肝臟組織，將標(biāo)本固定于10%的甲醛溶液后送病理科，進(jìn)行石蠟包埋切片，分別行HE 及Masson 染色。由2 名病理科副主任醫(yī)師同時(shí)閱片，對(duì)脂肪變、炎癥和纖維化程度進(jìn)行評(píng)估、判定。根據(jù)肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪變性占所獲取肝組織標(biāo)本量的范圍，計(jì)算脂肪百分比，并根據(jù)此值分為4 級(jí)：0 級(jí)（S0 級(jí)）：＜5%肝細(xì)胞脂肪變；1 級(jí)（S1級(jí)）：5%～33%肝細(xì)胞脂肪變；2 級(jí)（S2級(jí)）：＞33%且＜66%肝細(xì)胞脂肪變；3級(jí)（S3 級(jí)）：≥66%肝細(xì)胞脂肪變[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，多重比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。采用Pearson 相關(guān)性檢驗(yàn)分析相關(guān)性。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 觀察組35 例，男28 例，女7 例；對(duì)照組10 例，男9 例，女1 例。觀察組年齡18～65歲，平均（42±12）歲；體質(zhì)量56 ～120.0 kg，平均（75.5±13.8）kg；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為20.9～37.8kg/m2，平均（26.3±3.4）kg/m2；血清鐵蛋白為（272.00±169.72） mol/L。

2.2 不同脂肪變分級(jí)患者M(jìn)RI-PDFF值、R2*值及病理脂肪變分析 觀察組病理組織活檢示脂肪變分級(jí)S1 級(jí)17 例，S2 級(jí)10 例，S3 級(jí)8 例。隨著脂肪變分級(jí)增加，MRI-PDFF 值及R2*值逐漸升高（均P ＜0.05），見(jiàn)表1。不同脂肪變分級(jí)患者M(jìn)RIPDFF值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t≥5.10，均P ＜0.05），S1 與S2 級(jí)R2*值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.02，P ＞0.05），余分級(jí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t≥4.14，均P ＜0.05）。

表1 不同脂肪變分級(jí)患者間MRI-PDFF 值、R2*值及病理脂肪變比較

2.3 MRI-PDFF 值、R2*值與病理脂肪變相關(guān)性分析 觀察組患者M(jìn)RI-PDFF值、R2*值與病理脂肪變均呈正相關(guān)（r=0.901、0.382，均P ＜0.05）。

3 討論

人體內(nèi)剩余的鐵主要以鐵蛋白及含鐵血黃素等狀態(tài)儲(chǔ)存在肝臟等臟器中，而正常人鐵排泄量極少，當(dāng)超過(guò)轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合能力時(shí)就會(huì)造成其過(guò)量沉積，而肝臟是較易受累的臟器之一。肝臟鐵沉積過(guò)多可導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷、脂質(zhì)代謝紊亂及促纖維化發(fā)展。Nelson 等[6]檢測(cè)了849例由病理組織活檢證實(shí)的NAFLD患者肝臟鐵沉積情況，鐵過(guò)載發(fā)生率為34.5%。

目前診斷NAFLD 主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲、CT及病理組織活檢等方法來(lái)綜合判斷，且需除外酒精或其他慢性肝病所導(dǎo)致的肝臟脂肪變性的疾病。病理活檢仍是目前定量診斷脂肪變和肝鐵沉積的主要手段，可以評(píng)估肝小葉炎癥及肝纖維化分期，但研究顯示肝內(nèi)鐵沉積具有斑塊性[7]，而病理活檢只能對(duì)局部小區(qū)域肝臟組織進(jìn)行評(píng)估，且在檢測(cè)輕微的肝臟脂肪含量變化時(shí)不敏感，因此并不適用于大規(guī)模脂肪肝患者的常規(guī)篩查和長(zhǎng)期隨訪。

在非侵入性檢查中，超聲對(duì)輕度脂肪肝診斷敏感度低，CT也可作為定量診斷脂肪肝的參考指標(biāo)[8]，但有放射性損傷，而MRI 成像技術(shù)被認(rèn)為是目前定量診斷脂肪肝敏感度及特異度均較高的無(wú)創(chuàng)檢查方法。筆者前期研究發(fā)現(xiàn)，單體素1H-MRS對(duì)定量評(píng)估脂肪肝的價(jià)值[9]，但也存在一些局限性，如掃描時(shí)間較長(zhǎng)、需要呼吸門控及操作專業(yè)性強(qiáng)。而多回波Dixon 成像序列檢查采用小反轉(zhuǎn)角、多次回波采集減小T1 效應(yīng)及鐵沉積等混雜因素的影響，獲得脂肪比圖像及R2*弛豫率圖像，通過(guò)手動(dòng)勾畫ROI 區(qū)域可直接測(cè)得相對(duì)精確的MRI-PDFF值及R2*值。MRI-PDFF 值已作為一種可診斷肝臟脂肪變性的無(wú)創(chuàng)性參考指標(biāo)被納入NAFLD 的指南中[10]。文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)，多回波Dixon 成像序列檢查在肝臟脂肪變分級(jí)診斷中的價(jià)值[11]。本研究結(jié)果顯示，隨著脂肪變分級(jí)增加，MRIPDFF 值及R2*值逐漸升高（均P ＜0.05）。不同脂肪變分級(jí)患者M(jìn)RI-PDFF值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），S1與S2 級(jí)R2*值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），余分級(jí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。觀察組患者M(jìn)RI-PDFF 值、R2*值與病理脂肪變均呈正相關(guān)（均P＜0.05）。綜上所述，T2*校正的多回波Dixon成像序列檢查對(duì)診斷脂肪肝分級(jí)及鐵沉積具有重要價(jià)值，可用于對(duì)NAFLD 患者進(jìn)行脂肪含量和鐵沉積的評(píng)估。