全身麻醉聯(lián)合腹橫肌平面阻滯對腹部手術(shù)高血壓患者應(yīng)激反應(yīng)的影響

許佳，王小明，王金忠

高血壓患者在手術(shù)治療期間易發(fā)生心腦血管并發(fā)癥，選擇安全有效的麻醉方式尤為重要[1]。單純?nèi)砺樽硇Ч^好，但麻醉藥物使用劑量相對較大，易增加患者術(shù)中、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度，甚至發(fā)生心肌缺血、缺氧性損傷，影響患者預(yù)后[2]。腹橫肌平面阻滯（TAP 阻滯）是通過在側(cè)腹壁腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間的神經(jīng)筋膜層注射有效局部麻醉藥物，對腹壁神經(jīng)進(jìn)行阻滯以發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[3]。本研究擬探討全身麻醉聯(lián)合TAP阻滯對腹部手術(shù)高血壓患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年6 月至2021 年10 月浙江省杭州市第九人民醫(yī)院收治的行腹部手術(shù)治療的高血壓患者81 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）手術(shù)類型為腹部手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有酰胺類局部麻醉藥過敏史、阿片類藥物過敏或濫用史者；（2）存在精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（3）存在肝、腎功能不全及凝血功能障礙者。

采用交替分組法分為觀察組及對照組。對照組41 例，其中男26 例，女15 例；年齡60 ～82 歲，平均（73.4±5.8）歲；ASA分級為Ⅱ級24 例，Ⅲ級17 例。觀察組40例，其中男22例，女18例；年齡62～83歲，平均（72.8±5.1）歲；ASA分級為Ⅱ級22例，Ⅲ級18 例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。所有患者及家屬均知情并簽署同意書，研究獲得杭州市第九人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均于術(shù)前予抗高血壓藥物控制血壓水平至正常范圍內(nèi)，且處于穩(wěn)定狀態(tài)。患者進(jìn)入手術(shù)室后開放上肢靜脈通道，并滴注乳酸鈉林格注射液，采用多功能心電監(jiān)護(hù)儀及腦電雙頻指數(shù)（BIS）麻醉深度監(jiān)測儀進(jìn)行監(jiān)測。

對照組行全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)使用靜脈推注0.03mg/kg咪達(dá)唑侖、0.3mg/kg依托咪酯、0.5 g/kg舒芬太尼及0.8mg/kg羅庫溴銨，氣管插管并機械通氣；觀察組在上述全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管機械通氣后行TAP阻滯：將超聲（美國Sonosite公司，型號：M-turbo）探頭斜向放置在患者一側(cè)肋緣下確定腹直肌、腹橫肌移結(jié)果清晰部位，于肋下斜入路平面內(nèi)穿刺直至腹橫肌平面，待回抽無血或氣體則緩慢推注0.25%鹽酸羅哌卡因20 ml，并于對側(cè)使用同樣方法行雙側(cè)TAP 阻滯。兩組患者術(shù)中麻醉維持期間均保持呼氣末二氧化碳在35 ～40 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），BIS 指數(shù)保持在40 ～60。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組麻醉前（T0）、術(shù)后氣管插管拔除時（T1）及術(shù)后24 h（T2）時的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR）；抽取上述各時點靜脈血2ml，離心取上清液，采用放射免疫比濁法檢測生長激素（GH）、催乳素（PRL）及皮質(zhì)醇（Cor）水平。

1.4 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 處理數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓及HR 水平變化情況 T0 時點，兩組SBP、DBP及HR水平的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t≤1.04，均P＞0.05）；兩組T1 及T2 時點SBP、DBP 及HR 水平均較T0 點高（t≥3.17，均P ＜0.05），且觀察組SBP、DBP 及HR 均較對照組低（t≥2.68，均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時間點血壓及HR 水平變化

2.2 GH、PRL 及Cor 水平變化 T0 時點，兩組GH、PRL 及Cor 水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t≤1.11，均P＞0.05）；兩組T1、T2 時點GH、PRL 及Cor 水平均較T0 點高（t≥2.21，均P ＜0.05），且觀察組各項水平均較對照組低（t≥2.03，均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點GH、PRL 及Cor 水平對比

3 討論

高血壓可誘發(fā)心、腦及腎等器官功能發(fā)生器質(zhì)性損害，且多發(fā)于中老年群體，該群體的患者多出現(xiàn)機體、臟器等功能減退且常合并多種基礎(chǔ)性疾病，從而降低對手術(shù)、麻醉的耐受能力，增加患者術(shù)中麻醉風(fēng)險[5]。因此，在術(shù)中麻醉方式的選擇對減輕應(yīng)激反應(yīng)，控制血流動力學(xué)穩(wěn)定具有重要意義。氣管插管全身麻醉作為老年高血壓腹部手術(shù)較為常用的麻醉方式，具有良好的麻醉效果。但全身麻醉只能抑制大腦皮質(zhì)的邊緣或下丘腦的投射系統(tǒng)引發(fā)的疼痛刺激，無法減少手術(shù)區(qū)域中相關(guān)激素的分泌[6]。故在手術(shù)過程中的刺激作用會誘發(fā)腎上腺髓質(zhì)的興奮，從而增加兒茶酚胺的分泌，引起血壓及HR等水平的上升，麻醉風(fēng)險也隨之上升[7]。

TAP阻滯主要是將局部麻醉藥物注入在腹橫肌、腹內(nèi)斜肌間的神經(jīng)筋膜層，以中止前腹壁神經(jīng)向大腦與脊髓傳遞疼痛信號，繼而發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果[3]。超聲下行TAP阻滯還能夠?qū)崟r監(jiān)視穿刺針的位置，可有效避免對腹部臟器和相關(guān)神經(jīng)的損傷，具有一定的安全性[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組T1 及T2 時點SBP、DBP及HR水平均較T0 點高（均P＜0.05），且觀察組SBP、DBP 及HR 均較對照組低（均P ＜0.05）。這提示全身麻醉聯(lián)合TAP阻滯能夠控制血壓及HR 水平穩(wěn)定。

應(yīng)激反應(yīng)作為個體非特異性反應(yīng)，免疫、內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)等均參與該反應(yīng)狀態(tài)，機體在處于應(yīng)激狀態(tài)下GH、PRL 及Cor 水平呈上升趨勢，故上述指標(biāo)的變化能夠反映機體的應(yīng)激反應(yīng)程度。本研究顯示，兩組T1、T2 時點GH、PRL 及Cor 水平均較T0 點高（均P ＜0.05），且觀察組各項水平均較對照組低（均P ＜0.05）。這提示全身麻醉聯(lián)合TAP阻滯應(yīng)用于高血壓手術(shù)患者中能夠降低應(yīng)激反應(yīng)。分析其原因可能是由于聯(lián)合TAP阻滯能夠減少全身麻醉時藥物的使用劑量，避免了患者術(shù)中HR 加快及血壓上升的情況，從而穩(wěn)定血流動力學(xué)指標(biāo)。且超聲下TAP 阻滯效果較佳，可阻斷創(chuàng)傷信號的傳導(dǎo)，利于降低機體應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。

綜上所述，全身麻醉聯(lián)合TAP阻滯應(yīng)用于腹部手術(shù)高血壓患者中能夠維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，可降低應(yīng)激反應(yīng)，值得臨床推廣。