標準大骨瓣減壓術+額顳葉部分切除手術治療雙側瞳孔散大腦疝患者的臨床效果

陳慶鋒 唐偉泰 莫浩偉 陳偉幸 梁杰培

羅定市人民醫院神經外科，云浮 527200

重型顱腦損傷（STBI）是因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的嚴重損傷，病情嚴重時還會出現腦疝，主要臨床癥狀為反復嘔吐或頭痛，還可能發生昏迷狀態，各項生命體征發生嚴重紊亂，STBI顱內高壓導致雙側瞳孔散大時，病死率高達60%～90%，瞳孔散大時間越長預后越差［1-3］。腦疝是由于顱內壓力增高超過了腦部的自身代償能力，腦組織從壓力高處向低處轉移，壓迫腦干、血管及腦神經，所導致的腦干損傷及腦脊液循環通路受阻而產生的一系列嚴重反應。顱腦損傷后腦疝發展致雙側瞳孔散大，說明腦干功能受到嚴重損害，加重腦部損害，增加致殘率和病死率，給患者家庭和社會帶來了較為沉重的負擔，需要對患者采取及時的緊急搶救治療，糾正休克，給予清創、抗感染治療［4-5］。標準大骨瓣減壓術可迅速有效控制和降低顱內壓，且骨窗較大，可以顯著保證血腫及壞死腦組織得到有效清除［6］。本研究通過運用標準大骨瓣減壓術+額顳葉部分切除術治療雙側瞳孔散大腦疝患者，取得了較為滿意的效果，現報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選擇2018年8月至2021年8月羅定市人民醫院收治的雙側瞳孔散大腦疝患者60 例（包括重型顱腦外傷、腦出血等患者）。納入標準：⑴均經頭顱CT 和/或MRI 確診，且患者均可耐受治療；⑵患者的意識出現障礙并且雙側瞳孔散大不超過6 h，有自主呼吸；⑶患者的年齡<70 歲，依從性良好，臨床資料完整。經羅定市人民醫院醫學倫理委員會審核通過。所有參與研究的患者及家屬均知曉，并簽署知情同意書。排除標準：⑴合并傳染性疾病、嚴重的心肝腎等臟器功能不全及血液系統疾病；⑵依從性差，具有精神疾病、認知功能障礙、惡性腫瘤的患者；③臨床資料不完整、中途退出或不配合的患者。隨機數字表法將其分為對照和觀察組，各30 例。對照組男20 例，女10 例，年齡19～68（36.64±5.89）歲；受傷至入院時間25 min～23 h；治療前格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）［7］評分3～8（4.19±0.51）分。觀察組男21例，女9例，年齡18～69（36.85±5.79）歲；受傷至入院時間20 min～24 h；治療前GCS 評分3～8（4.21±0.47）分。兩組患者年齡、性別、受傷至入院時間等差異均無統計學意義（均P>0.05），具有可比性。

2、方法

2.1、對照組 給予標準大骨瓣減壓術治療，術后要加強病情觀察，在血氣監測下早期行氣管切開，保持呼吸道通暢，顱內壓監測，冬眠亞低溫、激素、脫水藥應用，積極抗感染，早期應用抗癲癇藥物，注重糾正水、電解質酸堿代謝紊亂，神經營養藥物應用，預防各種并發癥，早期高壓氧等綜合治療，能夠減少病死率和傷殘率，提高救治成功率和生活質量。

2.2、觀察組 在對照組治療基礎上，術中做額顳葉部分切除治療，顳極減壓范圍如下。⑴優勢半球顳極減壓范圍：前4.0 cm 顳極，上部分自顳上回，深部達側副溝或部分海馬旁回，底部自顳尖向后不超過5.0 cm；⑵非優勢半球減壓范圍：前6.0 cm 顳極，上部始自顳上回，深部達側副溝或部分海馬旁回，底部自顳尖向后不超過6.0 cm。額極減壓范圍：右側前6.0 cm 額極，內側至大腦鐮，深部包括部分內側眶回、前眶回和外側眶回；左側前5.0 cm 額極，內側至大腦鐮，深部包括部分內側眶回、前眶回和外側眶回。有效降低顱內壓，預防腦膨出及惡性腦水腫發生。兩組患者在接受常規護理（飲食指導、病情觀察及健康教育等）的同時進行強化術后護理，主要包括監測患者術后生命體征，監測患者顱內壓，引流管護理，術后并發癥預防（腦梗死、肺部感染、心理護理）。

3、觀察指標與療效判斷標準

⑴兩組所有患者治療前、治療后分別行GCS 評分［8］：肢體活動、語言及睜眼反應3 個方面評價患者的意識狀況，共計總分15 分，總分越高則證明患者越清醒，反之則意識障礙越重。⑵日常生活活動能力（Barthel）指數評分［9］：共10 個條目，如進食、穿衣以及洗澡等，總評分共100 分，評分越高表示患者的日常生活能力越好。⑶神經功能缺損評分［10］：分數越低，說明神經受損程度越輕。⑷觀察并記錄兩組患者不良反應發生情況及生存率，動態復查頭顱CT 或MRI，并隨訪6 個月以上。⑸療效判定標準。①治愈：患者神經功能明顯好轉，日常生活活動能力恢復良好；②顯效：患者神經功能有所好轉，日常生活活動能力有所恢復；③有效：患者搶救成功，但神經功能恢復差，日常生活活動能力喪失；④無效：患者死亡。總有效=治愈+顯效+有效。

4、統計學處理

運用SPSS 23.0 計算分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，兩組患者治療前GCS 評分、Barthel指數評分及神經功能缺損評分采用獨立樣本t檢驗，治療前后用配對t檢驗，兩組患者臨床療效及不良反應發生率采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1、兩組患者GCS評分結果情況

兩組患者治療前GCS評分差異無統計學意義（t=0.372 5，P>0.05）；治療后7、14、28d時，觀察組GCS評分均高于對照組（t=3.925 1、5.823 4、7.601 7，均P<0.05）。見表1。

表1 兩組雙側瞳孔散大腦疝患者治療前后格拉斯哥昏迷量表評分比較（分，）

表1 兩組雙側瞳孔散大腦疝患者治療前后格拉斯哥昏迷量表評分比較（分，）

注：對照組標準大骨瓣瓣減壓術治療；觀察組在對照組治療基礎上，術中做額顳葉部分切除治療

2、兩組日常生活活動能力（Barthel）指數評分結果情況

兩組患者治療前Barthel 指數評分差異無統計學意義（t=0.571 8，P>0.05）；治療后7、14、28 d 時，觀察組Barthel 指數評分均高于對照組（t=5.824 6、13.716 9、15.082 6，均P<0.05）。見表2。

表2 兩組雙側瞳孔散大腦疝患者日常生活活動能力（Barthel）指數評分比較（分，）

表2 兩組雙側瞳孔散大腦疝患者日常生活活動能力（Barthel）指數評分比較（分，）

注：對照組標準大骨瓣瓣減壓術治療；觀察組在對照組治療基礎上，術中做額顳葉部分切除治療

3、兩組神經功能缺損評分的結果情況

兩組患者治療前神經功能缺損評分差異無統計學意義（t=0.528 1，P>0.05）；治療后28 d，觀察組神經功能缺損評分低于對照組（t=14.309 5，P<0.05）。見表3。

表3 兩組雙側瞳孔散大腦疝患者神經功能缺損評分比較（分，）

表3 兩組雙側瞳孔散大腦疝患者神經功能缺損評分比較（分，）

注：對照組標準大骨瓣瓣減壓術治療；觀察組在對照組治療基礎上，術中做額顳葉部分切除治療

4、兩組患者臨床療效結果情況

治療28 d 后，觀察組總有效率為93.33%（28/30），明顯高于對照組的73.33%（22/30）（χ2=4.320 0，P<0.05），見表4。

表4 兩組雙側瞳孔散大腦疝患者臨床療效比較[n(%)]

5、兩組患者術后不良反應發生率及生存率結果情況

治療28 d后，觀察組總不良反應發生率為6.67%（2/30），明顯低于對照組的33.33%（10/30）（χ2=6.666 7，P<0.05），而生存率顯著高于對照組［23.33%（7/30）比6.67%（2/30）］（χ2=3.268 0，P<0.05），見表5。

表5 兩組患者術后不良反應發生率及生存率結果情況[例（%）]

討論

重度顱腦損傷（severe head injury，SHI）及腦出血合并腦疝（cerebral hemorrhage with brain herniation，CHWBH）是神經外科最常見的急重癥，救治SHI及CHWBH 的患者臨床醫師必須遵循爭分奪秒、時間即是大腦的原則。腦疝（brain herniation，BH）是由急劇的顱內壓增高而引起的，腦疝發生時間離散性大，部分腦組織由于顱內壓而造成移位，從而將會導致部分神經組織、血管等結構遭受壓迫而產生相應的癥狀群，而BH 是臨床較為兇險的臨床危重癥，起病急，短時間內能夠引起患者的生命體征紊亂，導致腦疝，引發患者的急性死亡，具有較高的致殘、致死率，因此神經外科臨床醫師首先給予患者降低顱內壓、解除腦疝是提高生存率的關鍵因素［11-13］。

腦疝指腦出血性疾病壓迫周圍腦組織，影響腦脊液的回流，BH 發生時間離散性大，讓患者的顱內壓力升高；顱內壓增高是一個復雜的病理生理過程，從而引起部分腦組織從顱腔其他部分通過或超過相關硬膜，容易導致腦水腫、動脈瘤再破裂、急性腦積水以及大腦動脈閉塞等。加重腦組織微循環障礙，反折進入顱腔其他部位，或者通過顱骨缺損疝流至顱外，增加疾病的危險程度，腦疝的治療相對復雜，需不斷探索和總結經驗。疝出腦組織（herniated brain tissue，HBT）的變化：HBT可因血液循環障礙發生充血、出血或水腫，對臨近組織壓迫加重。按照BH 的發展規律，可將BH 分為三期。⑴BH 前驅期（BH 初期）：BH 形成前的階段，為顱內壓增高促使腦缺氧加重所致。⑵BH 代償期（BH 中期）：BH 已經形成，腦干受壓迫，但機體還可以通過一系列的調節代償作用，勉強維持生命的階段；⑶BH 衰竭期（BH晚期）：腦干持續受壓，代償功能耗盡，患者則會發生功能衰竭［14-15］。治療BH 前只有明確患者的出血位置，才能提出更理想的具有針對性的治療方案，還可以明確預后情況。

按照BH 的發病機制及分期，治療BH 的關鍵在于根據患者的病情迅速完成開顱術前準備，顱腦損傷后腦組織血氧供給不足和結構損傷均會加重炎性應激反應，釋放大量的炎性因子，對患者的機體器官產生直接炎性損傷。臨床醫師應盡快手術去除病因，如清除顱內血腫或切除腦腫瘤等。對血腫量大、伴有嚴重顱內高壓甚至腦痛患者，特別是腦疝早期，應首先選擇手術，對于有絕對手術適應證的顱腦損傷患者，實施正確的手術方案是控制病情、保存和恢復神經功能、提高生存質量（quality of life，QOL）、挽救患者生命的重要治療環節。標準大骨瓣減壓術可以有效清除約95%單側幕上急性顱內血腫，直視下可對額、顳、頂葉及前、中顱窩的挫傷組織和血腫進行清除和術中止血，減壓充分，有效改善腦組織缺血、缺氧狀態的作用，從而促進病情恢復［16-17］。

標準大骨瓣減壓術合理的切口設計，充分的手術范圍，簡便的手術步驟，有效控制疾病的惡化并改善患者臨床癥狀，清除顱內血腫較徹底，緩解顱內壓升高，很好地控制術后再出血和腦脊液滲漏。由于骨窗范圍前達額骨顴突，下緣達顴弓，額顳葉分工不同，另外也與其本身解剖結構的特點有關，額葉位于顱前部，顳葉位于顱側部，顱骨結構多較平坦，不能傳導外力，抗壓能力弱，顳鱗部和蝶骨嵴外1/3被咬除，消除了腦腫脹對側裂血管、大腦凸面靜脈的壓迫，顯著清除壞死的腦組織和顱內血腫，可以明顯促進血液回流，能有效保護神經系統；白細胞介素2主要由活化的T淋巴輔助細胞產生，大大降低腦膨出，穩定腦血流動力學指標，改善腦代謝，從而促進腦組織恢復，達到充分外減壓的目的。但雙側瞳孔散大的患者屬于BH中晚期，術中及術后發生腦腫脹的概率極高，切除額極、顳極充分內減壓，使顱內組織有顯著代償空間，有助于緩沖顱內壓增高，順利度過腦水腫高峰期，有助于提高患者QOL、挽救患者生命［18-19］。

綜上所述，標準大骨瓣減壓+額顳葉部分切除手術治療雙側瞳孔散大腦疝患者顯著提高患者的臨床療效及生存率，且大大改善患者GCS評分及Barthel指數評分，有效降低神經功能缺損評分及患者不良反應發生率，值得基層醫院大力推廣應用。