剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的影響因素研究

黃金蘭

（陽春市人民醫(yī)院，廣東 陽春 529600）

0 引言

剖宮產(chǎn)主要是對產(chǎn)婦腹壁剖開，隨后將胎兒從子宮內(nèi)順利取出這一過程，剖宮產(chǎn)術(shù)屬于當(dāng)前臨床解決難產(chǎn)或者是產(chǎn)科并發(fā)癥的常用方式，在一定程度提升了母嬰生存率。然而，據(jù)相關(guān)研究報道顯示，患者接收剖宮產(chǎn)術(shù)治療后存在不同程度并發(fā)癥，包括瘢痕妊娠以及子宮內(nèi)膜異位癥等，促使妊娠期產(chǎn)婦并發(fā)癥風(fēng)險持續(xù)增加，特別是伴隨國內(nèi)二胎政策開放，再次妊娠的婦女大幅度增長，這些再次妊娠的孕婦中，很多都曾經(jīng)歷過剖宮產(chǎn)手術(shù)[1]。隨著產(chǎn)科知識的普及，人們逐漸意識到剖宮產(chǎn)分娩存在的弊端，大部分剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦均表示有試行陰道分娩的意愿，但存在一定風(fēng)險，如何保障再次分娩的安全性以及陰道分娩的可行性是近年來產(chǎn)科非常重視的課題，剖宮產(chǎn)后再次妊娠行陰道分娩可減少手術(shù)創(chuàng)傷對產(chǎn)婦帶來的再次傷害，可降低并發(fā)癥和醫(yī)療費用，但是需對陰道分娩的安全性進行有效評估，才能順利的進行陰道分娩[2]。本文就剖宮產(chǎn)后再次妊娠患者的行陰道分娩的影響因素進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月-2017年9月在我院分娩的60例產(chǎn)婦參與本次研究，對她們進行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有產(chǎn)婦均具有剖腹產(chǎn)史且再次妊娠；有陰道分娩的要求；完整的臨床資料；年齡大于18歲；自愿參加試驗，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：非單胎產(chǎn)婦；≥2次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的影響因素研究次剖宮產(chǎn)；合并嚴(yán)重的心肝腎疾病；距上次剖宮產(chǎn)手術(shù)的時間<1年；腦、肝、腎等重要臟器功能不全者、神經(jīng)肌肉疾病者；惡性心律失常者、精神病患者；入組前3個月參加過其他研究者[3-4]。

1.2 方法

對所有產(chǎn)婦于臨床階段告知其順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的利弊，進行常規(guī)的產(chǎn)科體檢，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦入院宮口擴張程度。所有產(chǎn)婦均進行陰道試產(chǎn)，對產(chǎn)婦生命體征、胎心進行監(jiān)測，時刻關(guān)注產(chǎn)程進展，一旦出現(xiàn)產(chǎn)程停滯、胎心率異常或胎兒窘迫應(yīng)立即轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)分娩。另外發(fā)放本院自制的調(diào)查問卷，記錄產(chǎn)婦一般資料，主要項目包括年齡、孕周、產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)、距上次剖宮產(chǎn)時間、子宮頸Bishop評分、切口瘢痕厚度、宮口擴張情況、胎頭方位、是否臨產(chǎn)入院。

1.3 觀察指標(biāo)

陰道試產(chǎn)失敗單因素分析；對比陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組產(chǎn)前、產(chǎn)后的Cor（皮質(zhì)醇）、NE（去甲腎上腺素）水平；對比兩種分娩方式的母嬰結(jié)局，包括：產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后生殖道感染、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0中的計數(shù)、計量資料處理本研究數(shù)據(jù)，P<0.05：差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道試產(chǎn)失敗單因素分析

兩組不同孕次、產(chǎn)次、產(chǎn)前BMI、有無陰道分娩史、入院前宮口有無擴張、宮頸Bishop評分是否>3分以及入院前是否宮縮均有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），如表1所示。

表1 陰道試產(chǎn)失敗因素分析表

2.2 兩組產(chǎn)前及產(chǎn)后48h Cor與NE對比

兩組產(chǎn)前、產(chǎn)后的Cor、NE水平相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），如表2所示。

表2 兩組產(chǎn)前及產(chǎn)后48h Cor與NE對比表（）

表2 兩組產(chǎn)前及產(chǎn)后48h Cor與NE對比表（）

2.3 不同分娩方式組母嬰結(jié)局對比

兩種不同分娩方式產(chǎn)后發(fā)熱、生殖道感染、產(chǎn)后出血以及胎兒窘迫的發(fā)生率有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），如表3所示。

表3 兩組母嬰結(jié)局對比表[n(%)]

3 討論

近年來，我國剖宮產(chǎn)率居高不下，既有產(chǎn)婦個人因素，也有醫(yī)院對剖宮產(chǎn)指征把關(guān)不嚴(yán)，追求高利潤的剖宮產(chǎn)。在很多城市，剖宮產(chǎn)率已經(jīng)接近陰道分娩了，大大超過了WHO曾提出的15%以下的剖宮產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。

有研究報道指出，對于實施剖宮產(chǎn)手術(shù)治療且再次妊娠孕婦只能夠?qū)嵤┢蕦m產(chǎn)分娩，若行陰道分娩則會引發(fā)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，如子宮破裂或者是大出血等，對母嬰生命安全造成嚴(yán)重影響。隨著國內(nèi)二胎政策的推行，人們在思想觀念方面發(fā)生巨大改變，促使每年新增剖宮產(chǎn)率隨之上漲，遠高于世界衛(wèi)生組織設(shè)置的警戒線。隨著國內(nèi)醫(yī)療技術(shù)水平以及思想的轉(zhuǎn)變，更多接受宮產(chǎn)手術(shù)治療且再次妊娠孕婦愿意接受陰道試產(chǎn)，且大部分臨床研究同樣指出實施陰道試產(chǎn)重要性，在此期間大肆鼓勵未存在剖宮產(chǎn)手術(shù)指征患者嘗試陰道試產(chǎn)，促使臨床剖宮產(chǎn)率顯著降低，確保非臨產(chǎn)入院以及產(chǎn)婦預(yù)后枕橫位等一系列影響剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦陰道分娩成功的獨立危險因素得到改善。由此可見，實施剖宮產(chǎn)手術(shù)且再次妊娠孕婦分娩成功率將受到不同因素干擾，在臨床方面通過分析相關(guān)影響因素，隨后制定單獨應(yīng)對方式，促使產(chǎn)婦妊娠結(jié)局得到改善[7-8]。對于孕周時間較長產(chǎn)婦，通常會增加巨大兒風(fēng)險發(fā)生率，并且孕周時間越長，則并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險越高。伍紹文等研究顯示：第一，懷孕前體質(zhì)量指數(shù)是影響剖腹產(chǎn)后陰道分娩的核心條件，原因是孕婦肥胖導(dǎo)致子宮過度擴張，以及影響第二次生育過程的子宮過度擴張導(dǎo)致子宮收縮率較低。第二，肥胖人群皮下脂肪的厚度和易腐脂肪的積累導(dǎo)致了骨盆空間的不足和嬰兒頭部的下降，從而使胎兒無法娩出，因此產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)越低，分娩成功率就越高。Bishop評分存在價值主要是為了評定宮頸成熟度，分別為以下幾點：子宮頸硬度、子宮頸管消退程度以及宮口擴張程度等。患者子宮頸條件越好，則最終獲取分值越高[9-10]。宮口擴張率是陰道分娩的重要指標(biāo)，開放性越大，陰道分娩成功率越高。胎兒的位置對陰道分娩的順利進行起著重要作用，因為枕后或水平位置增加了活躍期的疼痛，導(dǎo)致分娩過程出現(xiàn)異常，增加了子宮破裂的風(fēng)險。母親入院時達到的生物激素水平越適合陰道分娩，越有助于提高陰道分娩成功率[11]。

3.1 剖宮產(chǎn)對孕婦的損傷

初次剖腹產(chǎn)是治療高危妊娠或臨床產(chǎn)房其他異常分娩的最快捷和最有效的分娩方法，可以大大提高新生兒的存活率，如產(chǎn)道障礙或者難產(chǎn)等。剖腹產(chǎn)是在非自然狀態(tài)中的一種侵入性分娩方法，容易出現(xiàn)各種短期和長期并發(fā)癥，如子宮出血、子宮切除、慢性骨盆疼痛等，這嚴(yán)重影響了婦女的生育率和生活質(zhì)量。因此，對于沒有剖腹產(chǎn)手術(shù)痕跡的母親，建議不要選擇剖腹產(chǎn)作為分娩方法[12-13]。

剖腹產(chǎn)后第二次妊娠剖腹產(chǎn)對孕婦造成的傷害可能導(dǎo)致手術(shù)切口造成的子宮疤痕，導(dǎo)致哺乳細胞移植，并在疤痕處種植妊娠卵。剖腹產(chǎn)或其他婦科手術(shù)后的第二次懷孕很可能導(dǎo)致高危子宮內(nèi)出血，在嚴(yán)重情況下，子宮破裂可能直接危及母親的生命。因此，選擇剖腹產(chǎn)后孕婦的分娩方式對母親和兒童的生命安全至關(guān)重要。

3.2 VABC的應(yīng)用

VABC的適應(yīng)證、禁忌證及高危因素 VABC 是近年來提出的一個為降低二次剖宮產(chǎn)率及保證母嬰安全的新觀點，它要求母親在分娩指示范圍內(nèi)選擇分娩方法，選擇分娩方法的第一個先決條件是母親必須滿足剖腹產(chǎn)后分娩方法的調(diào)整指示：母親的最后剖腹產(chǎn)是嚴(yán)格意義上的子宮下水平切口，產(chǎn)后無任何傷口撕裂及感染發(fā)生，切口愈合效果良好[14-15]；孕婦如果愿意，完全有能力通過陰道分娩，胎兒要接受頭部缺失檢查。上一次剖腹產(chǎn)的跡象完全消失，例如懷孕期間沒有其他并發(fā)癥，第一次剖腹產(chǎn)后沒有子宮疾病的手術(shù)治療記錄，超聲檢查下母親的子宮沒有鎖定痕跡；分娩所在醫(yī)院的物質(zhì)條件得到滿足，任何時候都有手術(shù)、輸血和搶救的條件和設(shè)備。而VABC的主要禁忌證為前次剖宮產(chǎn)子宮體部進行切口、T形切口等，以前剖腹產(chǎn)的跡象；在過去子宮肌瘤、子宮破裂等的手術(shù)治療中；胎盤附著于聲音下胎盤位置異常和鎖定標(biāo)記。與懷孕或其他并發(fā)癥有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。其中禁止開展 VABC分娩孕婦分別包括：切口感染病史、嚴(yán)重心腦血管疾病、前次分娩方式不詳以及糖尿病等[16]。

VABC的注意事項：子宮破裂屬于VABC最為嚴(yán)重、直接威脅母嬰生命安全的并發(fā)癥之一，所有在開展VABC過程中首先需要明確絕對符合VABC的適應(yīng)證，將具有高危因素以及禁忌證等患者排除在外。科室護士以及醫(yī)生等在進行產(chǎn)前工作時，優(yōu)先對產(chǎn)婦各項指標(biāo)情況進行調(diào)查和分析，判定是否符合VABC的適應(yīng)證，隨后實時監(jiān)控產(chǎn)婦與胎兒變化情況。在開展VABC時需要注意，與常規(guī)陰道分娩方式對比，VABC需更加認(rèn)真和嚴(yán)格，分析產(chǎn)婦相關(guān)指標(biāo)波動變化情況，一旦出現(xiàn)異常及時進行干預(yù)，面對存在宮縮乏力且縮宮素引產(chǎn)失敗、嚴(yán)重胎兒宮內(nèi)窘迫以及子宮破裂征象產(chǎn)婦需第一時間更換有效手術(shù)方式。過往有相關(guān)研究報道指出，宮縮異常變化和胎心率之間存在密切聯(lián)系，通過有效分析子宮破裂前兆的胎心率宮縮圖，能夠第一時間獲取子宮破裂跡象，隨后對原先手術(shù)治療方式進行更換，經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)能夠確保母嬰安全以及生存率等均顯著提高[17-18]。

本研究通過對本院60例剖宮產(chǎn)后再妊娠產(chǎn)婦的資料進行分析，經(jīng)陰道試產(chǎn)成功的有53例，其中包括50例自然分娩和3例吸引產(chǎn)，還有7例再次進行剖宮產(chǎn)，通過分析，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前BMI>29kg/m2、入院宮口擴張<1cm、產(chǎn)次≥2次、孕次≥3次、無陰道分娩史、宮頸Bishop評分<3分等均是不能順利陰道分娩的危險因素，和正常體重的孕婦相比，超重孕婦的剖宮產(chǎn)率顯著增加。有陰道分娩史的孕婦，較無陰道分娩史的孕婦，陰道分娩的概率要高。孕婦宮口擴張程度越高，陰道分娩的概率就越大，當(dāng)Bishop評分≥3分時，選擇陰道試產(chǎn)有很高的成功率。本研究結(jié)果還顯示，陰道分娩的產(chǎn)婦，產(chǎn)后發(fā)熱、出血以及產(chǎn)后生殖道感染、胎兒窘迫的發(fā)生率低于剖宮產(chǎn)組，說明VBAC可有效減少產(chǎn)婦在圍產(chǎn)期出血、發(fā)生感染的情況，特別在減少產(chǎn)后出血上面有很大優(yōu)勢。機體應(yīng)激反應(yīng)的兩項重要指標(biāo)就是NE、Cor，剖宮產(chǎn)和陰道分娩都可作為應(yīng)激反應(yīng)源，在圍產(chǎn)期，下丘腦閾刺激經(jīng)垂體使腎上腺分泌大量的糖皮質(zhì)激素，可升高血清中的Cor濃度，應(yīng)激反應(yīng)下抗炎性反應(yīng)和炎性反應(yīng)失衡可釋放更多的NE。由結(jié)果可知，陰道分娩組機體的應(yīng)激反應(yīng)沒有顯著改變，而再次剖宮產(chǎn)則有顯著改變[19-20]。

綜上所述，影響剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的因素眾多，在嚴(yán)格把握禁忌證以及適應(yīng)證的前提下選擇陰道分娩是可行的，可減少產(chǎn)后出血、生殖道感染以及胎兒窘迫。除此之外，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩時，除了有高危影響因素的產(chǎn)婦，其余產(chǎn)婦應(yīng)該首先選擇經(jīng)陰道分娩，以減少大出血、產(chǎn)褥感染及子宮切除的風(fēng)險。