評估6 個eGFR 公式在青島地區健康成年人群中的臨床適用性

甄曉玲，劉丁維，宋衛青

（青島大學基礎醫學院，山東 青島 266000）

0 引言

腎小球濾過率（gomerular filtration rate，GFR）是評價腎功能損傷的早期指標。近年來，胱抑素C（cystatin C，Cys C）被作為一種較為理想的GFR內源性標志物[1]在腎功能評價上應用廣泛，以Cys C為基礎的GFR估算方程從歐美到中國多有開發報道[2-8]。近年研究表明：應用SCr/Cys C聯合方程在評估腎小球濾過功能時優于單獨的Cys C方程、SCr方程。本研究選取了2個MDRD/CKD-EPI SCr/Cys C聯合方程，記為eGFR1、eGFR2；2個中國eGFR協作組開發的Cys C方程，記為eGFR3、eGFR4；以及近年來文獻發表的兩個eGFR估算公式，記為eGFR5和eGFR6。根據我市SCr和Cys C檢測方法的實際情況，選擇合適的eGFR估算方程，建立適用于我市表面健康人群的eGFR參考區間。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月-2019年3月，就診于青島市市立醫院的體檢患者共968例，年齡18～80歲，其中男464例（18～38歲，152例；39～59歲，160例；60～80歲，152例）；女504例（18～38歲，133例；39～59歲，214例；60～80歲，157例）。排除標準：腎功能不全或腎病患者；透析（包括腹膜透析、血液透析）患者；甲狀腺疾病患者；近3個月使用激素患者；惡性腫瘤患者；嚴重營養不良和體表不全患者；使用西咪替丁、甲氧芐啶影響血清肌酐患者。

1.2 方法

標本采集：受試者空腹，于清晨到體檢中心，平靜狀態下真空采血管抽取靜脈血3～5mL，采集后離心，分離血清，-80℃保存。

Cys C、SCr測定：檢測前將標本室溫復融，充分混勻后在貝克曼5800全自動生化分析儀上用肌氨酸氧化酶法檢測血清Crea（試劑：寧波瑞源），用膠乳增強透射比濁法檢測血清Cys C（試劑：寧波瑞源）。

質控檢測：用試劑盒配套的校準品校準機器并用第三方質控公司美國伯樂三水平質控品做質控分析，質控結果均在控。

eGFR估算方程

1.3 統計分析

用SPSS 22.0軟件箱線圖剔除收集人群的血清Cr、Cys C的離群值。用Kolmogorov-Smirnov檢驗法對男、女性別血清肌酐和總調查人數的血清胱抑素C值及6個公式計算出的eGFR值進行正態性檢驗。正態性分布資料以（）表示，非正態分布以[P25-P75]表示。用兩獨立樣本的Mann-Whitney U檢驗分析男、女eGFR1-eGFR6是否有統計學意義。用Spearman相關性檢驗eGFR與年齡的相關性，并繪制回歸曲線。按CLSI C28-A3文件建議的百分位數法計算95%參考區間（P2.5-P97.5）。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究樣本的分布特征

經箱線圖剔除收集人群的血清Cr、Cys C的離群值，男組中剔除2例，女組中剔除1例。965例研究者經Kolmogorov-Smirnov檢驗，男、女性別分組的肌酐水平符合正態分布，965例研究對象的胱抑素水平呈正態分布，由公式估算的eGFR呈非正態分布。用P2.5-P97.5表示離散趨勢，發現方程5離散最小，見表1。

表1 eGFR 分布及K-S的正態性檢驗

2.2 男、女eGFR對比分析

將男、女性別分組估算eGFR經Mann-Whitney U檢驗，結果顯示方程1、方程3和方程6估算的eGFR與男、女性別差異有顯著統計學意義（P<0.01），方程4估算的eGFR與男、女性別差異有統計學意義（P=0.03，P<0.05）。而方程2和方程5無統計學意義（P>0.05），結果見表2。

表2 各估算eGFR男、女性別的Mann-Whitney U檢驗

2.3 eGFR水平與年齡相關性分析

用Spearman相關性檢驗eGFR與年齡的相關性，結果顯示6個eGFR均與年齡呈一定負相關，相關系數r在方程2（γ=-0.606）和方程4（γ=-0.56）中表現突出，尤其是方程5（γ=-0.764）認為eGFR4與年齡高度負相關；而在單純基于胱抑素C的方程1（γ=-0.455）、方程3（γ=-0.455）和方程6（γ=-0.455）中，估算GFR與年齡的相關性較小。在回歸方程所能解釋eGFR隨年齡變化所占比例中，方程5的R2值最大（R2=0.56），次之為方程1（R2=0.36）。見圖1，表3。

圖1 eGFR與年齡Spearman相關性檢驗散點圖及回歸曲線

表3 各eGFR與年齡的Spearman相關性檢驗

3 討論

急慢性腎病是全球性健康問題，慢性患者有進展為終末期腎病、增加心血管疾病的風險，而在多數人群中慢性腎病的早期篩查復雜多樣，腎小球濾過率（GFR）作為反映腎功能的最直接指標，是診斷、監測慢性腎臟病的必要手段。

現實中腎小球數目龐大，無法直接測量GFR，臨床中主要通過測量某種物質的腎臟清除率或血漿清除率間接反映GFR。外源性標志物中的菊粉清除率能較準確地反映腎小球的濾過功能，被認為是評價GFR的“金標準”[9]，但存在操作復雜、患者痛苦、費用較高等缺點，故此法僅局限于科研方面，并不適宜于臨床。雙血漿法放射性核素清除率，如99mTc-DTPA，是臨床普遍認可的測定GFR的參考標準[10]，但該法仍存在操作繁瑣、對硬件設備要求苛刻等問題，不宜在臨床大規模推行。較早且目前應用依舊廣泛的反映腎功能內源性標志物是血清肌酐（Scr），然而其敏感性差，不能作為早期篩查指標，且受年齡、性別、飲食、肌肉含量、腎小管分泌現象等影響較大。Cys C作為近年來公認的反映腎小球濾過的重要內源性指標，其廣泛存在于患者體液和有核細胞中，分子量低，可自由通過腎小球濾過膜，與肌酐相比，Cys C與年齡、性別、種族等關聯更弱[11]，但腫瘤和內分泌性疾病等會對Cys C產生影響。新加坡的Teo等[12]比較了基于Scr、基于Cys C及基于Scr聯合Cys C的GFR估算方程在多種族亞洲人群中應用，認為基于Scr聯合Cys C的GFR估算方程明顯改善了精確度，本研究在分析年齡和性別對各個eGFR的影響中也證實了這一點。2012美國CKD流行病合作組（CKD-EPI）開發了基于Scr及Cys C的聯合公式CKD-EPI計算的腎小球濾過率（eGFR），相關學者也證實方程具備更高的準確性[11，13-15]，尤其對GFR>60mL/min的CKD患者的預后評估表現突出。

在CKD-EPI具體應用中，國內外研究者在種族和地區的多樣性、研發方程和實際測量Scr和Cys C方法的差異影響[16-17]、老年患者人群的適用性以及準確性等方面做出多種努力[18]，本研究選取的6個GFR估算方程分別是2012年CKD-EPI協作組、中國eGFR課題協作組、楊渝偉、俸家富等在中華檢驗研究發表的[2]以Cys C為參數及以Cys C和肌酐為參數的估算公式。結合我院選用酶法測量肌酐和膠乳顆粒透射比濁測量Cys C的實際情況及綜上比較，認為選用近來文獻發表的2個公式較為適宜，即方程5和6。綜上發現基于Cys C的方程6與年齡關聯弱且受性別影響，而方程5是經過年齡和性別調整而估算的GFR，不受性別影響且隨年齡遞增依然有明顯下降趨勢，這與腎功能隨年齡遞增下降一致。綜上我院宜選擇方程5作為GFR的估算公式。以20歲年齡分組，根據國際臨床化學和檢驗醫學聯合會（IFCC）和美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）C28-A3文件的相關要求制定合理的參考區間，以非參數法確定eGFR的95%參考區間：18～38歲（86～129mL/min/1.73m2）、39～59歲（74～114mL/min/1.73m2）、60～80歲（65～98mL/min/1.73m2）。

目前，國內外缺乏適合我國兒童eGFR評估公式的有效研究，我們也僅選取eGFR評估公式在成年人中的適用性，鑒于各實驗室檢測方法的標準化不盡如人意，選取適合本地區本實驗室的GFR評估方程勢在必行。本實驗樣本量少，且建立其參考范圍不是簡單的一個95%的置信區間，在第八版生理學課本中就將腎小球濾過率的參考范圍由80～120mL/min/1.73m2修改為125mL/min/1.73m2，eGFR作為估算GFR，需要其自身合理的參考，目前并不能確定其與真實GFR的具體差異，且隨年齡遞增而下降的具體函數關系也應嚴謹論證。今后仍需大規模多中心標準化研究來提高eGFR在臨床應用的便利性。