社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)管理對于高血壓防治效果的影響

金寶志

（吉林省東豐縣南屯基鎮(zhèn)紅石衛(wèi)生院，吉林 東豐 136300）

0 引言

高血壓是心血管疾病最為致命的影響因素，約70%的心血管疾病和高血壓有直接關(guān)系。而全球?qū)Ω哐獕旱恼J識水平在25%～75%，治療率在11%～67%，控制率在5%～58%。這些國家包括美國、加拿大和其他發(fā)達國家，這些國家居民對高血壓的認識、治療和控制水平較高，而我國對于高血壓的認知遠遠不及[1-2]。根據(jù)國家老齡問題委員會辦公室發(fā)表的中國人口老齡化趨勢預測研究報告，2020年，老年人口達到4.48億，占總?cè)丝诘?7.2%，到2050年，將達到4億4千萬。而老年群體是高血壓的高發(fā)群體，因此，高血壓發(fā)病率高將會進一步提升，若不及時提高老年群體對高血壓的認知水平和控制水平，則無法尋求更有效的辦法來控制疾病的蔓延及其并發(fā)癥，并改善老年人的健康和生活質(zhì)量，這些都是我國需要緊急解決的問題。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，高血壓病目前已被公認為是一種心身疾病，人們已認識到高血壓不再是簡單的生物學疾病問題。國內(nèi)外大量研究已證明通過高血壓社區(qū)健康管理對血壓控制具有較好的效果。因此，探索社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)管理對于高血壓防治效果的影響，了解社區(qū)高血壓患者所使用的降壓藥物種類以及用藥方式[3-4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年3月-2019年3月通過4家沈陽市社區(qū)服務中心的建檔檔案、參與社區(qū)高血壓診治記錄的患者訪問記錄、沒有參與到社區(qū)防治的患者進行了對比研究。本研究調(diào)查對象為100例，年齡18～90歲；其中男58例，占比58%，女42例，占比42%；在學歷上，有59人為初中及以下學歷，有27人為大專和高中學歷，有14人為大專及以上學歷；有高血壓家族史的患者為19人，占比19%；有心腦血管合并癥病的患者為23人；調(diào)查過程中正在服藥的患者有78人。

基本資料高血壓患者參與社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)管理防治效果比較：單因素結(jié)果顯示，性別以及受教育程度對于高血壓防治效果沒有影響，這表示，這一結(jié)果沒有統(tǒng)計學分析意義（P>0.05）。本研究未發(fā)現(xiàn)性別、年齡和肥胖是影響老年人血壓控制的影響因素，這與曹亞景等人的研究結(jié)果不同。

1.2 方法

本文研究方法以隨機抽查的方式為主，通過對社區(qū)服務中心患者健康檔案的抽查，找到100例患者。并且簽訂了知情合同，預留檔案。通過簡要的面對面咨詢了解患者的基本情況，并整理成問卷檔案。

1.3 觀察指標

本次調(diào)查的內(nèi)容主要涵蓋家族史、飲食習慣以及煙酒史和運動習慣方式，并且對基本資料進行了記錄，基礎資料主要體現(xiàn)在年齡和性別上。

1.4 資料分析方法

通過SPSS 軟件的輔助進行課題的統(tǒng)計學分析。通過頻數(shù)和構(gòu)成對高血壓患者的基本資料和血壓情況以及用藥、并發(fā)癥展開描述性的分析。通過χ2檢驗展開計數(shù)資料，并且進行兩個小組之間的對比，P>0.05表示對比沒有統(tǒng)計學意義，P<0.05表示對比有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 是否接受社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)管理防治效果影響的比較

是否接受社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)管理防治效果影響的比較中能夠看出接受社區(qū)醫(yī)療管理服藥患者的控制率較高，差異顯著，具有統(tǒng)計學分析意義（P<0.05），詳見表1。

表1 是否接受社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)管理服藥防治效果比較

2.2 社區(qū)用藥和自行用藥方式不同對高血壓防治效果的影響

不同用藥方式對高血壓患者防治效果的影響差異明顯，社區(qū)用藥患者為聯(lián)合用藥，控制率在47%，而不進行社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)管理的患者控制率在44%，比較這兩種用藥方式的控制率能夠看出有統(tǒng)計學差異（P<0.05），自行用藥的患者控制率較為低下，詳見表2。

表2 社區(qū)用藥和自行用藥方式不同對高血壓防治效果的影響

2.3 社區(qū)高血壓用藥種類

社區(qū)高血壓患者用藥種類和占比，社區(qū)高血壓患者的用藥中占比最高的為CCB。其次為β受體阻斷劑，緊追其后的是APB。

3 討論

高血壓指的是人體在靜息狀態(tài)下，動脈收縮以及舒張壓力增加大于或等于140/90mmHg，有高血壓的患者也時常伴有糖代謝紊亂以及脂肪代謝紊亂的問題，累積視網(wǎng)膜、心臟、腎臟等多個器官。以器官生塑為特點的一種全身的代謝性疾病。當前人們的生活水平不斷提升以及生活方式的改變，該疾病的患病率每年都在提升，有資料顯示，到2022年，我們國家18歲以上居民高血壓的患病率達到了28%。

有研究表明，高血壓是基于多環(huán)境因素和多基因因素的一種疾病。與不健康的生活方式或不利的社會環(huán)境息息相關(guān)。對高血壓患者進行干預，可以有效提升治療的依從性，控制率。同時可以提高與高血壓防治知識相關(guān)的知曉率，有效降低腦卒中，冠心病等并發(fā)癥的發(fā)生。20世紀80年代，我們國家開展了以社區(qū)為基礎的一種高血壓人群防治研究工作。同時，努力實施高血壓防治的轉(zhuǎn)變，張醫(yī)院轉(zhuǎn)向為社區(qū)為中心，專家行為轉(zhuǎn)向為政府行為、醫(yī)療、科研為主，轉(zhuǎn)向成為社區(qū)綜合防治預防。

社區(qū)衛(wèi)生服務是一項康復、健康教育、醫(yī)療、預防等為一體的一種有效、連續(xù)性的基層衛(wèi)生服務。這些年我國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，加快覆蓋了功能完善以及布局合理的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。慢性病防治，如高血壓等，是當前社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)工作的重點內(nèi)容，受到廣大人民的關(guān)注。當前，衛(wèi)生服務中心通過建立居民檔案，高危人群抽查調(diào)查等方式，明確干預和管理的對象，同時根據(jù)社區(qū)高血壓防治方案，開展全科團員成員的隨訪，干預，評估等工作，取得了一定的成績。研究證實了開展社區(qū)干預措施的高血壓患者，高血壓引發(fā)的心，腦，腎意外事件明顯降低，且治療效率明顯得到提高，有效改善了血壓的探究率。

3.1 社區(qū)高血壓患者血壓控制情況

我國現(xiàn)有的高血壓社區(qū)管理模式存在一些問題。其干預行為在高血壓治療防治中并沒有起到?jīng)Q定性的作用。1979年以來，英國著名的流行病學家提出了預防心血管疾病的全人群策略和高危策略流行病學研究結(jié)果表明，在這種相符的策略中，需要人群策略為主。構(gòu)建高血壓防治的全面戰(zhàn)線，提升高血壓的知曉率控制率和治療率。但是現(xiàn)有高血壓治療模式中，社區(qū)防治和臨床診治是處于脫節(jié)的狀態(tài)，缺少診療信息隨訪關(guān)聯(lián)。同時高血壓需要全程醫(yī)療保健方式，現(xiàn)有的醫(yī)院管理提示或者是社區(qū)體系，沒有辦法實現(xiàn)全程醫(yī)療保健模式。所以高血壓社區(qū)防治需要探究一種持續(xù)性可操作的高血壓社區(qū)防治優(yōu)化方案。

目前，高血壓患者的管理方式是三級管理。這種方式按照社區(qū)高血壓普查結(jié)果，把高血壓患者根據(jù)血壓值進行劃分，分成一級管理、二級管理、三級管理。對不同的患者開展不同高血壓治療以及管理。管理方式包括健康宣傳教育、藥物的指導使用，以及必要情況的轉(zhuǎn)診服務。通常來說，平穩(wěn)期高血壓患者，一般可以就診附近的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，社區(qū)醫(yī)生對機構(gòu)就診的患者和個人家庭情況比較了解，可以讓患者有心理上的歸屬感，且依從性更好，且開展醫(yī)護一體化管理 以及家庭醫(yī)生的逐步推進，也能更好的突出其規(guī)范化的管理。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，沈陽市高血壓患者在接受社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)管理之后對于高血壓防治有一定的療效，無論在用藥方式上還是是否服藥上都能夠看出顯著性差異[5-7]。本次調(diào)查能夠大概反映沈陽市接受社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)管理患者對于高血壓防治的效果影響情況。在調(diào)查中也能夠清晰的看出高血壓的防治效果好壞與年齡、學歷和受教育程度沒有關(guān)系，沒有統(tǒng)計學分析意義。

3.2 社區(qū)抗高血壓藥物種類

從社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)對患者的用藥種類上來說，鈣通道阻滯劑的用藥頻率最高。因為高血壓疾病很容易引起其他并發(fā)癥，醫(yī)生在給患者用藥時必須仔細斟酌才能下藥。心腦血管疾病的死亡率近幾年越來越高，這和患者的私自用藥也有較大關(guān)系。在本次調(diào)查中能夠看出，有超出一半的患者都使用過鈣通道阻滯劑，主要是因為鈣通道阻滯劑沒有緊急癥狀，且也不會影響糖和脂肪的代謝[8-10]。

3.3 社區(qū)高血壓用藥方式

從用藥的方式上來看，社區(qū)醫(yī)療管理用藥和患者自行用藥之間的差異顯著，具有統(tǒng)計學意義。經(jīng)過社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)管理的患者控制率為47%，沒有接受社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)管理的患者控制率為44%。這表示社區(qū)醫(yī)療管理過程中對高血壓患者的用藥有一定的科學依據(jù)，能夠較大程度控制患者病情。治療高血壓的藥物很多。建議規(guī)范高血壓臨床治療目的：統(tǒng)一處方集，制定一些簡便易學、易用的高血壓病治療方案。加強人才隊伍建設，通過多種形式的培訓學習，加強原發(fā)性高血壓健康管理培養(yǎng)管理人才，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員的管理水平和服務能力，為更好地服務提供高血壓健康管理服務提供保障[11-13]。

3.4 信息化建設是推進社區(qū)高血壓防治的關(guān)鍵

大量的物力，人力的經(jīng)費投入，需要社區(qū)高血壓防治工作沖破阻力，將先進的技術(shù)軟件運用高血壓防治和管理中。這也是未來高血壓防治的發(fā)展方向。信息系統(tǒng)的運用，可以加強社區(qū)全人群的血壓數(shù)據(jù)管理。運用一些軟件系統(tǒng)接口，信息傳輸以及調(diào)閱相結(jié)合的方法，為高血壓不同人群提供定期隨訪，建卡，預約提醒，用藥規(guī)范，健康教育，重點管理等各項服務。實時臨床信息化的管理路徑之后，社區(qū)醫(yī)生和患者間建立了良好的信任關(guān)系，同時，個體化的防治方案針對性加強，提高了患者用藥依從性以及全人群的隨訪依從性。

同時，值得注意的是現(xiàn)在從事社區(qū)管理的人數(shù)有限，高血壓社區(qū)的防治的效果無法達到最理想狀態(tài)。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)具有自身的優(yōu)勢，如方便、專業(yè)等，可以承擔初級的衛(wèi)生保健服務?；鶎由鐓^(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)在慢性病的防治工作中，有著非常重要的作用。

老年人高血壓發(fā)病率高，而認識、治療、控制和治療水平低，無法降低高血壓發(fā)病率，社區(qū)應特別關(guān)注患有肥胖癥的老年人。開展提高認識的健康知識活動，提高對老年人健康問題的認識。通過不同形式的高血壓疾病知識傳播，并結(jié)合高血壓有關(guān)的風險因素信息宣傳，倡導健康的生活方式。在此基礎上，為15歲以上的社區(qū)居民提供保健服務，并為他們提供參與治療的有利社會環(huán)境。降低高血壓發(fā)病率需要對社區(qū)高血壓患者的跟蹤、綜合干預、風險控制和行為[14-15]。特別是家庭成員有高血壓患者的情況下，應對家庭成員提供科學指導和必要的心理輔導。另外，增加對社區(qū)公共基礎設施的投資，積極開展促進健康生活方式的活動，增加體育活動的機會，并培訓社區(qū)保健培訓員，在整個社區(qū)開展健康宣傳活動，積極讓老年人參與健康的生活方式。