分析12 導聯動態心電圖在冠心病心肌缺血診斷及鑒別診斷中的應用價值

羅紅麗，溫偉誼，張舒媚

（清遠市人民醫院 心電圖室，廣東 清遠 511518）

0 引言

冠心病影響老年人生活質量和威脅其生命安全的常見心血管疾病[1]，冠脈造影是目前診斷冠心病的“金標準”，但此檢查為有創操作，成本高，耗時更長，使其應用受限[2-3]。心電圖是診斷冠心病最簡便、常用的方法，本研究對比12導聯動態心電圖和12導聯常規心電圖對冠心病心肌缺血診斷的陽性率、敏感度，特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值、正確率及對不穩定型心絞痛和穩定型心絞痛的診斷意義，旨在探討12導聯動態心電圖在冠心病心肌缺血診斷及鑒別診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2020年1月在清遠市人民醫院就診的80例冠心病患者為研究對象，其中男性45例，女性35例。年齡60～75歲，平均（65.47±5.37）歲。根據冠心病分類[4]分為穩定型心絞痛（23例）、不穩定型型心肌缺血（18例）、無癥狀型心肌缺血（39例）。本研究經倫理審核，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：符合冠心病臨床診斷標準[5]；年齡60～75歲；均接受12導聯動態心電圖、12導聯常規心電圖和冠脈造影檢查。排除標準：合并電解質紊亂者；存在心肌肥厚、心包炎、心肌炎的患者；合并肝腎功能嚴重受損，嚴重心肺功能不全、甲狀腺功能異常者；合并束支傳導阻滯、預激綜合癥者；檢查前2周內使用了影響ST段移位的藥物；對造影劑過敏者；孕婦，精神病患者。

1.3 方法

兩組患者入院后均接受常規心電圖、12導聯動態心電圖和冠脈造影檢查，三種檢查均在入院72h內完成。心電圖和冠脈造影的診斷由各科室資深的2名醫生盲法判讀，診斷結果以各科室兩名醫生的一致結果為最終結果，結果存在爭議時請上級醫生協診，直至判斷結果一致。

1.3.1 常規心電圖檢查方法

常規心電圖采用飛利浦TC20十二道心電圖機檢查，患者取仰臥位，用酒精擦拭導聯部位皮膚，其位置采用12導聯心電圖國際標準[5]。心電圖記錄的基本參數設置：走紙速度為25mm/s，增益速度為10mm/mV。

1.3.2 12導聯動態心電圖檢查方法

12導聯動態心電圖采用美國迪姆公司動態心電圖分析系統檢查，患者取仰臥位，用酒精擦拭導聯部位皮膚，其位置采用12導聯動態心電圖國際標準[6]。患者配戴檢查儀器，告知患者各項注意事項，24h后拿下記錄儀，將儀器數據輸入計算機，分析患者24h的心電活動狀態。

1.3.3 冠脈造影檢查方法

采用飛利浦PHILIPS血管造影機DSA類UNIQ FD20血管造影機進行冠脈造影。患者取仰臥位，通過心導管經皮穿刺入上肢橈動脈，然后探尋左或右冠狀動脈口插入，選擇合適的角度對患者左右冠狀動脈進行造影。

1.4 觀察指標

觀察不同檢查方法對心肌缺血的診斷價值，各方法診斷標準如下。

1.4.1 心電圖診斷標準

12導聯常規心電圖心肌缺血的診斷標準為：T波小于同導聯R波的10%，ST段水平下移且超過≥0.050.1mV。12導聯動態心電圖診斷標準為：J點后0.08s開始，有ST段水平或下斜壓低，且≥0.1mV，ST段壓低持續時間>1min，且連續2次間隔時間>1min；ST段弓背抬高≥0.1mV；患者如有胸痛、胸悶、心悸等癥狀為有癥狀性心肌缺血，如無明顯臨床癥狀則為無癥狀性心肌缺血。依據動態心電圖逐次心跳周期差異的變化情況計算正常竇性R-R間期的總體標準差（standard diviation of NN intervals，SDNN），以此鑒別無癥狀性心肌缺血及心絞痛。

1.4.2 冠脈造影診斷標準

將冠狀動脈狹窄程度通過狹窄部位與鄰近正常管徑對比，如患者冠脈固定狹窄不小于55%，可判定為冠心病心肌缺血（為冠心病心肌缺血診斷的金標準）[7]。

1.5 統計學分析

采用SPSS 20.0進行統計學數據處理，計數資料用頻數表示，比較用χ2檢驗，計量資料用（）表示，比較用t檢驗，采用ROC曲線計算不穩定型心絞痛曲線下面積以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢出率對比

12導聯動態心電圖對心肌缺血的檢出率明顯高于12導聯常規心電圖（P<0.05），見表1。

表1 檢出率對比[n(%)]

2.2 敏感度、特異度分析

12導聯常規、動態心電圖診斷心肌缺血的敏感度為：56.06%（37/66）、96.97%（64/66），準確度為：61.25%（49/80）、95.00%（76/80），陽性預測值為：94.87%（37/39）、96.97%（64/66），陰性預測值為29.27%（12/41）、85.71%（12/14），特異度為：85.71%（12/14）、85.71%（12/14）。兩種方法的特異度相等，敏感度、陽性預測值、陰性預測值、準確度、kappa值12導聯動態心電圖均高于常規心電圖，見表2。

表2 敏感度、特異度分析[n(%)]

2.3 SDNN值比較分析

不穩定型心絞痛的SDNN明顯低于穩定型心絞痛，受試者工作曲線（ROC）曲線分析，以SDNN等于90ms為診斷截點值，SDNN診斷不穩定型心絞痛的敏感性為83.21%，特異性為74.86%，曲線下面積為0.85，見表3。

表3 SDNN值比較分析（）

表3 SDNN值比較分析（）

3 討論

冠心病心肌缺血可導致患者發生心肌梗死和其他不同類型的心律失常，其心律失常的性質、類型等將直接影響患者的預后[8]。相較于冠脈造影和12導聯常規心電圖，12導聯動態心電圖將心電圖和計算機技術結合，可觀測不同活動狀態下的心電圖變化，具有無創、易操作、準確性較高的優點[9]。有研究顯示，與12導聯常規心電圖相比，12導聯動態心電圖對冠心病心肌缺血的臨床診斷價值更高[10]。這與本研究結果是一致的，本研究結果顯示12導聯心電圖對冠心病心肌缺血檢出的陽性率比12導聯常規心電圖更高（P<0.05），以冠脈造影為金標準，12導聯動態心電圖診斷冠心病心肌缺血的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率、與冠脈造影的一致性均高于12導聯常規心電圖。這可能是因為12導聯常規心電圖只能記錄患者瞬時（短時間內）的心電變化，而12導聯動態心電圖可同步地持續記錄患者24h心電變化，這樣可以防止一過性的心肌缺血的漏檢，所以診斷效能更高[11-12]。

對于無癥狀性心肌缺血，心絞痛階段的冠心病很難通過單次12導聯常規心電圖發現可能的心律失常，而對于穩定型和不穩定型心絞痛臨床癥狀也常有交叉的地方，很難直觀判斷[13]。SDNN可定量的評估心電變化，有研究顯示當冠心病發展或心肌缺血發作時，SDNN可顯著降低。這與本研究結果一致，本研究發現，不穩定型心絞痛的SDNN明顯低于穩定型心絞痛（P<0.05），ROC曲線分析，以SDNN等于90ms為診斷截點值，SDNN診斷不穩定型心絞痛診斷的敏感性、特異性、曲線下面積均較高，說明12導聯動態心電圖對穩定型心絞痛和不穩定型心絞痛具有一定的鑒別診斷意義，其原因可能是12導聯動態心電圖可持續記錄患者的心電規律，計算心率變異性，從而對不同類型心肌缺血起到量化鑒別作用[14]。

綜上所述，12導聯心電圖對冠心病心肌缺血具有較高的診斷價值，且對不同類型心肌缺血具有鑒別診斷意義。