術(shù)前留置雙J 管時間對輸尿管軟鏡治療輸尿管結(jié)石療效的影響

孫占彪，宋雅芳，杜宏綱

（酒鋼醫(yī)院 泌尿外科，甘肅 嘉峪關(guān) 735100）

0 引言

輸尿管鏡碎石術(shù)是一種微創(chuàng)治療方法，主要用于治療輸尿管結(jié)石疾病[1]。輸尿管鏡碎石術(shù)后通過留置輸尿管雙J管支架管，起到支撐和引流作用，但雙J管在輸尿管內(nèi)留置時間過長可能會誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，從而影響患者治療的依從性[2]。何光陽[3]研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管結(jié)石患者經(jīng)輸尿管鏡治療后術(shù)后置管的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率隨置管時間延長而升高，認為術(shù)后2周內(nèi)留置雙J管為最佳時間。古麗江等[4]報道，軟性輸尿管鏡前預(yù)先留置雙J管>7～14d，可縮短手術(shù)時間，提高無石率，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。Lumma PP等[5]研究認為是否留置雙J管對手術(shù)結(jié)果的影響并無顯著差異。目前，臨床對輸尿管碎石術(shù)術(shù)后J管的留置時間尚無明確的規(guī)定。本研究回顧性分析168例輸尿管結(jié)石的手術(shù)患者，探討輸尿管結(jié)石患者經(jīng)輸尿管鏡治療術(shù)后留置雙J管時間對其療效及安全性的影響，為臨床應(yīng)用提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月-2020年6月收集的168例輸尿管結(jié)石的手術(shù)患者，隨機分為對照組（留置雙J管2周）、試驗1組（留置雙J管1周）和試驗2組（留置雙J管1個月），分別行輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)治療，其中男96例，女72例；平均年齡（45.2±9.8）歲；平均病程（13.1±1.8）個月；上段輸尿管結(jié)石88例，中、下段輸尿管結(jié)石70例。三組病患的性別、病程、年齡、輸尿管結(jié)石發(fā)生部位比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組資料具有可比性。

1.2 方法

將兩組患者術(shù)前在局麻下行患側(cè)雙J管置入術(shù)。三組患者均釆用全身麻醉，截石位常規(guī)消毒鋪巾后直視下經(jīng)尿道置F9.8輸尿管硬鏡至膀胱，并將留置的雙J管予以取出，直視下進入患側(cè)輸尿管，觀察患者輸尿管有無狹窄或畸形。緩慢進鏡至腎盂，留置斑馬導(dǎo)絲后退出輸尿管鏡，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢推入輸尿管軟鏡外鞘（男性：F12或F14/45cm；女性：F12或F14/35cm），外鞘置入后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管軟鏡至腎盂，觀察腎盂及各個腎盞，找到結(jié)石后經(jīng)輸尿管軟鏡工作通道置入200μm鈥激光光纖，調(diào)整鈥激光能量0.6～0.8J，頻率20Hz～30Hz，行蠶食法鈥激光碎石，將結(jié)石擊碎，直徑較大者經(jīng)工作通道用套石籃取出，直徑<2mm者可自行排石。結(jié)石處理完畢后再次觀察有無結(jié)石殘留，確定無較大殘留結(jié)石后退出輸尿管軟鏡，留置F5雙J管，緩慢拔除輸尿管軟鏡外鞘，留置導(dǎo)尿。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)超聲、尿路平片、靜脈尿路造影以及CTU等影像學(xué)檢查，確診為輸尿管結(jié)石，且病情確需手術(shù)治療；患者腎功能無異常，術(shù)前無感染或者感染已得到控制，無嚴重的內(nèi)科疾病和腫瘤等外科疾病。

1.4 觀察指標(biāo)

比較術(shù)中一次性放置軟鏡通道鞘成功率、手術(shù)時間、住院時間、結(jié)石排凈時間、術(shù)后1個月后結(jié)石清除率，以及手術(shù)并發(fā)癥如尿路刺激征、尿路感染、輸尿管壁損傷發(fā)生率等評價指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計量資料組間比較采用單因素方差分析，通過t檢驗，計數(shù)資料組間比較以（%）表示，用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

由表1所示，三組患者住院時間、手術(shù)時間、結(jié)石排凈時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表1 患者臨床指標(biāo)比較（）

表1 患者臨床指標(biāo)比較（）

2.2 患者臨床療效比較

由表2所示，三組患者通道鞘一次置入成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組患者術(shù)后1個月結(jié)石清除率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且試驗2組患者術(shù)后1個月結(jié)石清除率高于試驗1組（χ2=5.224，P=0.022）。

表2 患者臨床療效比較[n(%)]

2.3 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況

由表3所示，三組患者手術(shù)并發(fā)癥如尿路刺激征、尿路感染的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。輸尿管壁損傷的發(fā)生率三組患者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且試驗2組患者輸尿管壁損傷發(fā)生率顯著低于試驗1組（χ2=8.851，P=0.003）。

表3 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

輸尿管軟鏡碎石術(shù)已被廣泛地應(yīng)用于治療泌尿系結(jié)石，具有無切口、疼痛少、出血少等優(yōu)點，可達到理想的結(jié)石清除效果[6]。目前有關(guān)輸尿管軟鏡碎石術(shù)前是否常規(guī)置入雙J管以及術(shù)前留置雙J管時間的長短，臨床上仍存在爭議。研究發(fā)現(xiàn)置入雙J管后容易誘導(dǎo)下尿路刺激征發(fā)生，進而增加泌尿系感染的風(fēng)險，甚至引起輸尿管狹窄[7]。Joshi HB[8]等對62名術(shù)前留置雙J管行輸尿管軟鏡碎石術(shù)的患者進行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)78%的患者術(shù)后出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿困難、血尿等泌尿系統(tǒng)癥狀，約80%的患者反映疼痛影響了他們的生活。Chu L[9]等研究認為術(shù)前留置J管使軟鏡更容易到達上尿路及放置更大直徑的軟鏡通道鞘，同時也可降低醫(yī)療成本。中國泌尿外科疾病診斷治療指南提出，對于置入輸尿管軟鏡或軟鏡通道鞘困難的患者，可以術(shù)前留置雙J管1～2周后再行碎石術(shù)[10]。因此，明確輸尿管軟鏡碎石術(shù)前留置雙J管的時間，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

賴春林[11]等研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前留置雙J管2周組和4周組患者住院時間、手術(shù)時間、結(jié)石排凈時間比較均無明顯差異，這與本文研究結(jié)果一致。同時，本次研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)前留置雙J管1周、2周和1個月組患者通道鞘一次置入成功率三者之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.138，P=0.674），表明留置雙J管時間長短對通道鞘一次置入成功率無明顯影響。古麗江等[4]研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管軟鏡術(shù)前預(yù)先留置雙J管>7～14d，可縮短手術(shù)時間，提高無石率。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前留置雙J管2周可促使輸尿管擴張，可明顯提高通道鞘一次置入成功率及手術(shù)成功率，并降低并發(fā)癥發(fā)生率[12-13]。本文結(jié)果顯示，術(shù)前留置雙J管1周、2周和1個月組患者術(shù)后1個月結(jié)石清除率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.093，P=0.029），且術(shù)前留置雙J管1個月組患者結(jié)石清除率明顯高于留置雙J管1周組（χ2=5.224，P=0.022），結(jié)果表明輸尿管軟鏡治療輸尿管結(jié)石術(shù)前留置雙J管2周和1個月結(jié)石清除效果最好。

Traxer O[14]等觀察了359例輸尿管軟鏡碎石術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)置入軟鏡通道鞘導(dǎo)致嚴重的輸尿管肌層撕裂占13.3%，術(shù)前不留置雙J管的患者在術(shù)中出現(xiàn)輸尿管嚴重損傷的比例是術(shù)前留置雙J管的7倍。術(shù)前留置雙J管操作過程會引起術(shù)前的泌尿系統(tǒng)癥狀，如下尿路刺激征、血尿、尿路感染等[15]。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前留置雙J管1周、2周和1個月組患者輸尿管壁損傷的發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.081，P=0.011），且試驗1個月組患者輸尿管壁損傷發(fā)生率顯著低于試驗1周組（χ2=8.851，P=0.003），說明術(shù)前留置雙J管2周和1個月患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低。

綜上所述，輸尿管軟鏡碎石術(shù)前留置雙J管2周和1個月，可顯著提升患者結(jié)石清除率，并明顯降低患者并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)安全有效。