超聲引導膈神經阻滯合水針治療放化療后頑固性呃逆的療效觀察

王偉，周杰，于世虎

（1.甘肅省武威市涼州醫院 放療科，甘肅 武威 733000；2.甘肅省武威市涼州醫院 超聲科，甘肅 武威 733000；3.甘肅省武威市涼州醫院 中醫科，甘肅 武威 733000）

0 引言

呃逆俗稱“打嗝”，中醫謂其病位在膈，其病機為氣逆動膈，主要表現為喉間頻率快而短促“呃、呃”聲，現代醫學稱其為膈肌痙攣，一般認為呃逆超過48 h即為頑固性呃逆。惡性腫瘤放化療后出現頑固性呃逆的發病率約為2%，因腫瘤、射線、藥物、心理壓力等多種刺激，病因復雜，治療棘手，迄今為止，尚無統一、高效的治療標準。因此，經過臨床實踐，探究“超聲引導膈神經阻滯聯合水針”治療上消化道惡性腫瘤同步放化療后頑固性呃逆的臨床療效及安全性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2017年1月-2020年10月甘肅省武威市涼州醫院收治的上消化道惡性腫瘤同步放化療后頑固性呃逆患者47例作為研究對象。選取符合條件患者共計47例，硬幣法隨機分組。研究組24例，男19例，女5例；平均（64.2±3.6）歲；食管癌10例、胃癌14例，縱膈靶區10例、腹腔靶區（近胃或膈）14例。對照組23例，男16例，女7例；平均（67.36±2.25）歲；食管癌12例、胃癌11例，縱膈靶區13例、腹腔靶區（近胃或膈）10例。兩組患者臨床特點相似（P=0.897>0.05），具有可比性。

納入標準：①符合內科學（第10版）上消化道惡性腫瘤診斷標準；②惡性腫瘤同步放化療所致的呃逆；③符合頑固性呃逆診斷標準。排除標準：①嚴重器官功能障礙或衰竭；②頸部存在局部解剖不清或氣管明顯移位，不適合膈神經阻滯；③存在相關藥物過敏或禁忌證；④預計生存期<1月或ECOG評分≥3分。

1.2 方法

符合納入標準的患者硬幣法分組，對照組：予以山莨菪堿、氯丙嗪、中醫療法等單藥或聯合治療，7d為1個療程，1療程未達好轉即認定無效。研究組：1%利多卡因10mL單側膈神經阻滯，采用（飛利浦IU22）12 MHz超聲探頭[1]探查胸鎖乳突肌后緣中下1/3處，實時超聲引導下進針麻醉。中醫辯證選足三里、中脘等穴，常規消毒后5mL注射器套皮下套管針灸針，垂直刺入穴位1.0～1.5cm，針刺至得氣后注射胃復安或山莨菪堿5mL，1次/d，連續治療5d。

1.3 療效評價

依據《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準（第2版）》評估：①治愈：呃逆停止，伴有臨床癥狀消失。②好轉：呃逆發作頻次減少，減少幅度≥50%。③無效：呃逆發作頻次減少幅度<50%。總有效=治愈+好轉。起效時間評定：呃逆發作頻次減少>30%的截止時間。復發率：治愈或好轉患者終止治療后隨訪2周，評估復發率。

1.4 不良反應的評估

采取分別評估：①觀察患者于膈神經阻滯過程中有無局部血腫、氣胸、聲嘶、喉返神經阻滯等副反應；②評估相關藥物、中醫治療過程中消化系統、神經系統等相關不良副反應。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 療效比較

表1所示，研究組總有效率（96.0%）顯著高于對照組（56.5%）；中位起效時間（3.5h）優于對照組（4d），差異有統計學意義（P<0.05）。

表1 治療效果評價[n(%)]

2.2 不良反應

表2所示，膈神經阻滯術不良反應發生率16.7%，其中2例聲嘶分別持續5h、8h，胸悶持續11h，局部血腫為穿刺點皮下2.5cm淤青，不良反應程度輕，耐受性良好。

表2 膈神經阻滯不良反應[n(%)]

表3所示，研究組不良反應率（69.5%）顯著低于對照組（37.5%），具有統計學差異（χ2=4.85，P<0.05）。

表3 兩組不良反應比較[n(%)]

2.3 復發率

研究組隨訪2周總復發率[13.0%（3/23）]顯著低于對照組[30.8%（4/13）]，具有統計學差異（P=0.031）。

3 討論

呃逆的發病機理為任意反射弧病變或刺激后誘發的反射性膈神經痙攣，其反射中樞位于頸髓（C3～5節段），經迷走神經傳入、膈神經傳出，涉及范圍與上消化道腫瘤分布一致，其腫瘤侵犯、放化療理化刺激等均是誘發頑固性呃逆的高危因素。Liaw等[2-3]相關研究中，認為呃逆的發生與化療期間使用順鉑、地塞米松、胃復安、5-HT3受體拮抗劑等有關，其中以順鉑為基礎的化療，呃逆的發病率高達41.2%。放療對實質細胞的損傷效應機制復雜，靶區內呃逆反射弧經射線刺激后容易引起膈肌痙攣，誘發呃逆。中醫《景岳全書·雜癥謨·呃逆》認為呃逆根本乃胃氣上逆所致，腫瘤多以虛證為主，兼陰寒之證，所謂正氣虧虛，傷而致氣機逆亂，腑臟陰陽失衡，胃氣上逆動膈，是為呃逆之機。化療乃藥邪損胃陽，放療性屬火熱、傷正氣，皆脾胃陽虛，因虛而氣逆，或胃氣上逆而動膈，或肺胃之氣失于下降而相沖，發為呃逆[4]。因此，上消化道惡性腫瘤同步放化療過程中更易引起頑固性呃逆，且成因復雜，頑固持久，治療棘手。

目前治療頑固性呃逆的方法眾多，但尚無統一、高效的標準治療方案。本研究探討中西醫結合治療模式，選用超聲引導膈神經阻滯快速止呃，穴位注射持久治療[5-6]。膈神經阻滯的治療機制是通過局麻藥物阻斷呃逆反射弧的傳導通路，終止呃逆反射的惡性循環，達到止呃目的。采用超聲引導[7]可顯示膈神經及周圍組織結構，動態引導穿刺針達預定部位，定位準確，不良反應少，臨床操作安全，有相關研究表明成功率97.9%[8]。穴位注射治療俗稱“水針”，結合了針刺療法和封閉療法的理論基礎，選用治療藥物注入人體的相關穴位，通過針刺治療的即時效應快速起效，藥物的慢效應持續發揮治療作用，現代研究表明[9]穴位內的小劑量用藥，短時間內可產生媲美大劑量靜脈注射等強的藥效，兼具速效、持久的特點。

本研究中，研究組治療頑固性呃逆的有效率高達96.0%，而對照組有效率僅為56.5%，比國內文獻報道的同類方法有效率更低[10]，研究組未增加不良反應的發生率。隨訪中發現，研究組復發率顯著低于對照組，未愈患者后期采用研究組方法，總治愈率96.87%。針對上消化道惡性腫瘤同步放化療所致的病因復雜的頑固性呃逆，超聲引導下的膈神經阻滯聯合水針治療具有安全高效、低復發、不良反應少等優勢，取得了良好的臨床效果，值得借鑒及推廣。但本研究樣本量較小，還需在進一步研究中擴大樣本量，增加更多的中西醫組合模型，分層探討，進一步尋求循證醫學的證據支持，為此類患者的治療提供更加充分、全面的理論依據，推動此項技術在臨床中的應用。