山東省某市村衛生室無障礙環境建設現狀及其影響因素

呂海源，周立芳，于云聰，邵佳嫻，管 暉，尹文強，李秋莎，豐志強，陳鐘鳴

1濰坊醫學院管理學院，山東濰坊，261053；

2“健康山東”重大社會風險預測與治理協同創新中心，山東濰坊，261053；

3國民健康社會風險預警協同創新中心，上海，200032；

4濰坊市人民醫院，山東濰坊，261053；5濰坊醫學院公共衛生學院，山東濰坊，261053

《“健康中國2030”規劃綱要》明確了建設健康中國的重點任務，對衛生健康事業的發展提出了新的要求。黨的十九屆五中全會提出實施積極應對人口老齡化戰略，化老齡危機為長壽紅利。為老年人提供優質高效、全生命周期的健康服務則是落實這一國家戰略的有效手段。受身體機能下降及各類慢性病影響，老年人的醫療服務需求和利用相對較多，而醫療機構診療環境的無障礙環境建設情況直接影響著老年患者的就診意愿和就醫體驗。作為農村醫療衛生服務體系的網底，村衛生室是農村老年患者的基本醫療服務和基本公共衛生服務的主要提供者[1]。在農村社會空心化和老齡化趨勢不斷加劇的背景下[2-4]，重視和改善村衛生室無障礙環境建設情況，有利于推動康復醫療高質量發展，逐步滿足群眾多樣化、差異化的康復醫療需求，對于提高農村衛生服務質量，改善老年患者的就醫體驗具有重要的積極意義。2021年，健康中國行動推進委員辦公室在《健康中國行動2021年工作要點》中提出需制訂《“十四五”無障礙環境建設方案》，明確“十四五”期間無障礙環境建設任務目標和主要措施。我國無障礙環境建設起步較晚，以往關于無障礙環境建設的研究多集中在城市、社區的公共場所、醫院、社區診所和保健康復機構等方面[5-10]，對于農村衛生室方面的無障礙環境建設研究相對較少，無障礙設施建設在農村地區也并沒有得到應有的重視[11-12]，總體建設情況不樂觀。本文依托在山東省某市開展的現場調查，對農村衛生室無障礙環境建設情況進行分析，并探討其影響因素，以期為改善村衛生室無障礙環境建設情況提供借鑒和參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究于2020年12月-2021年1月，利用自行設計的調查問卷在山東省某市展開調查。該市位于山東省中部，2020年該市總人口938.7萬人，其中，65歲及以上人口為148.4萬人，占15.81%。2020年該市實現生產總值5872.2億元，人均地區生產總值6.3萬元，在全省居于中等水平。采用分層隨機抽樣方法，以該市官方網站發布的2020年國民經濟和社會發展統計公報中各縣市地區生產總值(億元)排名為依據(表1)，按照經濟發展水平的好中差將該市分為3個層次，每層中隨機抽取4個縣(區)，共選取12個縣(區)。遵循市縣(區)內鄉鎮、街道全覆蓋的原則，每個縣(區)隨機抽取13個村衛生室，共選取156家村衛生室進行調查。為了保證問卷質量，調查前，對調查員就調查目的、調查意義和注意事項等進行培訓，對村衛生室無障礙環境建設情況進行評分，并收集有關村衛生室基本情況的數據信息。最終，排除數據不完整的樣本后，本研究共納入147家村衛生室的調查數據進行分析。

表1 該市各樣本縣(區)經濟發展水平排名

1.2 研究方法

通過專家咨詢和專題小組討論(主要成員包括衛生管理研究人員、衛生行政管理人員、鄉鎮衛生院管理人員、鄉村醫生代表和村民代表)，參照國家標準《無障礙設計規范》中的公共建筑指標(該標準同時適用于城市和農村的公共建筑)，并結合相關文獻以及村衛生室建設與工作實際，選取無障礙出入口、無障礙通道及門、無障礙停車位、無障礙樓梯及臺階、盲道、無障礙廁所、低位服務措施、無障礙標識系統8個指標來評價村衛生室無障礙環境建設情況，每個項目10分，滿分80分，得分越高表示無障礙環境建設情況越好，采用P50(P25, P75)來描述無障礙環境建設情況好壞。選取衛生室面積、鄉村醫生績效考核成績、辦醫形式、是否實行一體化管理、是否標準化建設、衛生室年門診總人次、衛生室年總收入、衛生室年上級撥款、衛生室年支出、衛生室負債總額、衛生室病人欠費總額、衛生室歸屬權、衛生室開支承擔情況、衛生室轄區內總人數、衛生室轄區內65歲老年人數、本村居民經濟水平、衛生室與上級醫療機構距離等指標反應村衛生室的基本情況。

1.3 統計學方法

運用SPSS 21.0建立數據庫并進行數據的整理和統計分析，運用描述性方法分析村衛生室無障礙環境建設情況，運用單因素分析和多重線性回歸方法分析影響村衛生室無障礙環境建設情況的因素。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本研究納入了147家村衛生室的調查數據。其中，村衛生室平均面積為(145.72±76.12)m2。大多數村衛生室的績效考核成績較好，排在“較靠前”和“非常靠前”位置的占73.5%。村衛生室的辦醫形式以鄉鎮衛生院設點為主，房產以個人所有和村集體所有為主，大部分實行了一體化管理和標準化建設。總體而言，村衛生室資產大于負債，收入高于支出，多數村衛生室沒有病人欠費。村衛生室年均門診總人次數約為(2837±2412)人次，轄區內65歲老年人口數多在500人及以下，多數村民認為自己的經濟水平與周邊村民差不多。見表2。

表2 村衛生室無障礙環境建設得分情況的影響因素單因素分析

表2(續)

2.2 無障礙環境建設情況

該市村衛生室無障礙環境建設的總體得分為30.00(21.00, 38.00)分。得分相對較高的維度為無障礙出入口和無障礙通道及門，分別為8.00(6.00, 8.00)分和8.00(6.00, 9.00)分；得分相對較低的維度為無障礙標識系統，為2.00(0.00, 3.00)分。

從經濟發展水平來看，經濟發展水平好的縣(區)，村衛生室無障礙環境建設得分為30.00(23.00, 38.00)分。無障礙通道及門和無障礙出入口的得分較高，無障礙標識系統得分較低。經濟發展水平中等的縣(區)，村衛生室無障礙環境建設得分為26.00(18.00, 34.25)分。無障礙通道及門和無障礙出入口得分較高，盲道和無障礙標識系統得分較低。經濟發展水平較差的縣(區)，村衛生室無障礙環境建設得分為32.00(21.50, 40.50)分。無障礙通道及門和無障礙出入口得分較高，無障礙標識系統得分較低。見表3。

表3 不同經濟發展水平縣(區)無障礙環境建設得分情況 P50(P25, P75)

2.3 村衛生室無障礙環境建設影響因素分析

2.3.1 單因素分析。對衛生室面積、鄉村醫生績效考核成績、辦醫形式、是否實行一體化管理、是否標準化建設、衛生室年門診總人次、衛生室年總收入、衛生室年上級撥款、衛生室年支出、衛生室負債總額、衛生室病人欠費總額、衛生室歸屬權、衛生室開支承擔、衛生室轄區內總人數、衛生室轄區內65歲老年人數、本村居民經濟水平、衛生室與上級醫療機構距離等可能影響村衛生室無障礙環境建設得分(即反映衛生室無障礙環境建設的好壞情況)的變量進行單因素分析。結果顯示，衛生室面積、衛生室資產總額、衛生室年門診總人次、衛生室年收入、衛生室年上級撥款、衛生室負債總額、衛生室轄區總人口數、衛生室轄區內65歲老人數不同，村衛生室無障礙環境建設水平不同。

2.3.2 多因素分析。以村衛生室無障礙環境建設得分為因變量，將上述分析中有統計學意義的8個因素作為自變量(表4)，進行多元線性回歸分析。各變量之間的方差膨脹因子VIF均小于10，容忍度均大于0.1，可認為變量之間不存在嚴重的共線性。多元線性回歸結果顯示，影響村衛生室無障礙環境建設情況的因素為2個。“年門診總人次”對村衛生室無障礙環境建設得分的影響較大，其標準化偏回歸系數為0.396；其次為“負債總額”，標準化偏回歸系數為0.163。見表5。

表4 村衛生室無障礙環境建設得分情況影響因素分析中主要變量及賦值情況

表5 村衛生室無障礙環境建設得分情況影響因素的線性回歸分析

3 討論

3.1 村衛生室無障礙環境建設情況有待提升

總體來看，各個地區的村衛生室無障礙環境建設得分均較低。分析顯示，該市村衛生室無障礙環境建設得分在無障礙出入口和無障礙通道及門等方面尚可，但在盲道、無障礙廁所和無障礙標識系統方面得分較低。多數地區村衛生室周邊的盲道和無障礙標識系統缺失嚴重。調查發現，部分村衛生室周圍沒有設置盲道，部分衛生室周邊雖然有盲道，但出現了被車輛等障礙物阻攔、占用等情況。大多數村衛生室的無障礙標識系統缺失，甚至有無障礙設施的地方也沒有明確的無障礙標識。部分村衛生室雖設有無障礙廁所，但地面積水、未設置外向開啟門等情況較多，導致無障礙廁所的可用性不強。

2021年，國家衛生健康委發布《關于印發加快推進康復醫療工作發展意見的通知》，對加強基層醫療機構康復醫療能力建設提出了明確要求。村衛生室是農村老年人基本醫療服務和基本公共衛生服務的主要提供者，也是我國推進康復醫療工作持續穩步發展的重要組成部分，在老齡化趨勢不斷加劇的背景下，村衛生室無障礙環境設施建設情況直接影響村民的就醫體驗以及對基層醫療衛生機構的滿意度，既是推進康復醫療工作高質量發展的內在要求，也是推進健康中國建設的有效手段。

3.2 不同特征的村衛生室無障礙環境建設情況差異明顯

單因素分析結果顯示，衛生室面積越小、資產總額越低、年總收入越少、上級撥款越少、轄區人口數越少、65歲以上老年人數越少，村衛生室無障礙環境建設得分越低。衛生室面積小、資產總額低、年總收入少表明村衛生室規模相對較小，服務能力和營收能力相對較弱，村衛生室的業務收入補償運營成本后，難以有效改善衛生室的無障礙環境建設情況。衛生室上級撥款少表明政府財政對村衛生室發展的支持力有限，難以獲得無障礙環境建設與改造的專項撥款。衛生室轄區人口數少、65歲以上老年人數少一方面表明村衛生室轄區內人群對無障礙設施的需求少，因此村衛生室投資改善無障礙環境建設情況的動力不足；另一方面，在現有的基本公共衛生服務項目經費撥款機制下[13]，衛生室覆蓋人群偏少，導致其無法通過基本公共衛生服務項目獲得足夠的項目經費用于進行無障礙環境建設改造。在自身營收能力有限、政府關注不高和財政投入不足的情況下[14]，有限的衛生投資主要用于解決村衛生室開展服務所必備的設備、耗材、藥品的衛生資源問題，難以有效籌集資金對衛生室的無障礙環境建設情況進行改善。

3.3 年門診總人次、負債總額是影響無障礙環境建設情況的主要因素

研究發現，村衛生室的年門診總人次和與負債總額會影響無障礙環境建設情況，衛生室年門診總人次越多、負債總額越多，村衛生室無障礙環境建設情況越好。村衛生室的年門診總人次直接反應了村衛生室的服務能力和營收能力，年門診總人次越多，表明村衛生室獲得的醫療服務收入越多，其對衛生室進行無障礙環境建設的能力和動力也越強，因此衛生室無障礙環境建設情況相對較好。在負債總額方面，可能的原因是：農村地區老齡化和空心化日趨嚴重[15-16]，留守老人日益增多且大多行動不便，更傾向于選擇就近村衛生室去看病，對無障礙設施的需求大，建設和添置無障礙設施增加了村衛生室的運營成本，導致衛生室出現負債現象，相應的衛生室無障礙環境建設情況也好。

4 結論

2021年，國家衛生健康委辦公廳在《關于實施進一步便利老年人就醫舉措的通知》中提出醫療機構應當根據老年特點改善就醫環境，配備必要且符合國家無障礙設計規范的無障礙通道和設施。加強村衛生室無障礙環境建設，是促進鄉村振興、落實“健康中國”戰略的必然要求，基于前述研究，提出以下建議：①政府部門應提高村衛生室無障礙設施建設的重視程度，一方面，加大對無障礙環境建設的專項資金投入，按國家標準和規范建設無障礙設施，構建安全舒適的無障礙就醫環境；另一方面，加強對衛生室無障礙環境建設與設施維護的考核督導，將無障礙設施建設及維護納入村衛生室績效考核。②加強宣傳教育力度，通過媒體向村民以及鄉村醫生普及無障礙環境建設的知識，呼吁社會對弱勢群體的關注，形成良好的輿論氛圍。③對村衛生室開展系統的無障礙知識培訓，提高建設與維護無障礙環境的自覺意識與能力，確保村衛生室無障礙環境建設有序推進。④康復醫療是衛生健康工作的重要組成部分，為了迅速有效地推動康復醫療工作發展，應加強對無障礙環境建設的使用率和需求調查，根據此開展針對性的改造改建，例如，與無障礙標識系統相比，政府應優先加大對盲道和無障礙廁所等使用率和需求率大的無障礙設施的重視程度，精準投入，提高資金的使用效率，推動健康中國戰略有效落地。