尿微量蛋白、臂-踝脈搏波傳導速度與老年隱蔽性高血壓的相關性研究

周劍輝 董巖 張艷 邊濤 張曉輝 吳壽嶺 宋紹敏 姚濤

隨著動態血壓監測技術的廣泛應用，臨床醫生逐漸認識到隱蔽性高血壓(masked hypertension，MH)的重要性和臨床價值。多數專家共識和指南將診室血壓正常(診室血壓<140/90 mm Hg)而24 h 動態血壓監測異常(24 h平均血壓≥130/80mm Hg或日間平均血壓≥135/85 mm Hg或夜間平均血壓≥120/70 mm Hg任何一項異常)作為隱蔽性高血壓的診斷標準[1]。越來越多研究提示，MH可引起血管、腎臟等靶器官損害[2-6]，其中血管損傷多表現為脈搏波傳導速度增快、頸動脈斑塊形成等，對腎臟影響主要表現為蛋白尿、腎小球濾過率降低。為此，我們依據開灤老年立臥位血壓研究人群的資料討論尿微量蛋白(microalbuminuria，MA)、臂-踝脈搏波傳導速度(brachial-ankle pulse wave velocity，baPWV)與老年MH的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從開灤體檢數據中整群抽取在開灤總醫院、林西和趙各莊醫院三家醫院參加體檢且年齡≥60歲人群共12 257例，按照25%的比例隨機抽取3 064可作為研究對象，最終應答者2 814例(實際應答率91.84%)，對符合入選標準且知情同意者2 464例重新預約時間留取尿微量蛋白，動脈硬化和24 h動態血壓監測。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①年齡≥60歲參加開灤總醫院、林西和趙各莊醫院三家醫院健康體檢的離退休職工；②身體器官無缺陷，能獨立行走接受上述檢查者；③思維認知能力正常，能獨立完成調查問卷者；④同意參加本研究并簽署知情同意書者。

1.2.2 排除標準：①有心臟瓣膜病及心肌病者；②頻發房早、室早或交界區早搏者(>6次/min)；③心房顫動、房室傳導阻滯及室內傳導阻滯者；④帕金森氏綜合征、甲狀腺功能異常、精神類疾病、酗酒等影響自主神經功能者；⑤ 2周內服用抗帕金森藥物、抗抑郁癥藥物、鎮靜藥及抗精神病藥物者。

1.3 資料收集 包括一般情況(年齡、性別、職業)、人體學資料(身高、體重、腰圍)、行為習慣(吸煙、飲酒、體育鍛煉和膳食習慣)、既往病史與家族史(糖尿病病史定義為既往患糖尿病或正在服用降糖藥；腎病史為既往患腎小球腎炎或腎病綜合征或間質性腎炎或腎小管疾病)和生化指標檢測(包括血清中總膽固醇、三酰甘油、空腹血糖、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血肌酐)，用CoCKcrof-Gault公式計算肌酐清除率(Ccr)，Ccr=[(140-年齡)×體重]/[血肌酐(mg/dl)×72](女性×0.85)。上述指標定義和方法見文獻[7]。

1.4 屎微量蛋白(MA)檢測 收集研究對象的晨尿，采用上海奧普生物醫藥有限公司生產的Uppergold U2金標斑點法定量讀數儀測定MA(mg/L)。

1.5 血壓測量

1.5.1 診室血壓測量[7]：研究對象取坐位，坐靠背椅，至少休息5 min，選擇水銀柱式血壓計測量右側肱動脈血壓。血壓測量完畢后用歐姆龍動脈硬化檢測裝置測量baPWV，同時記錄心率。

1.5.2 動態血壓(ambulatory BP monitoring，ABPM)監測：選擇SunTech Oscar2和美國Spacelabs Ultralite 90217 動態血壓監測儀。首先測量雙上臂血壓，選擇血壓略高一側綁好袖帶，并囑托測血壓時盡量上臂保持不動和伸直狀態，睡眠時盡量避免軀干壓迫袖帶造成血壓讀數不準確。同時記錄進食、服藥和出現不適癥狀的時間。動態血壓監測有效血壓次數應超過總次數的70%，或白天成功讀數≥20次或夜間成功讀數≥14次，測量血壓空白時段<2 h。日間時段6∶00AM～10∶00PM每15分鐘測量一次血壓，夜間時段10∶00PM～6∶00AM每30分鐘測量一次血壓。隱蔽性高血壓(MH)定義為診室血壓<140/90 mm Hg而動態血壓監測24 h平均血壓≥130/80 mm Hg或日間平均血壓≥135/85 mm Hg或夜間平均血壓≥120/70 mm Hg。依據白天和夜間平均血壓異常情況將MH進一步分為單純白天MH(dMH)、單純夜間MH(nMH)和白天和夜間MH(dnMH)。

1.6 臂踝脈搏波傳導速度(baPWV)測定 采用歐姆龍健康醫療(中國)有限公司生產的BP-203RPE Ⅲ網絡化動脈硬化檢測裝置采集baPWV數值。測量前囑受試對象禁煙，穿薄衣，休息>5 min，開始測量時保持安靜，取臥位，雙上臂置于身體兩側,將四肢血壓袖帶縛于雙上臂及下肢踝部,上臂袖帶氣囊標志處對準肱動脈搏動最強點,袖帶下緣距肘窩橫紋2～3 cm,下肢袖帶氣囊標志位于下肢內側,袖帶下緣距內踝1～2 cm,心音采集裝置置于心前區,心電采集裝置夾在左右手腕部,重復測量2次,取第2次數據為最后結果。中判斷標準：baPWV<1 554 cm/s(研究人群baPWV 中位數)為周圍動脈硬度正常；baPWV≥1 554 cm/s為周圍動脈硬化。

2 結果

2.1 一般資料 在2 464例受試對象中，診室血壓和動態血壓資料合格者1 838例，其中，診室血壓正常且既往否認高血壓病史及未服用降壓藥者493例，其中MA及baPWV資料缺失共45例，最后納入448例。

2.2 觀察對象一般資料 448例中，男290例，女158例；平均年齡(65.8±5.6)歲。血壓正常組為260例，MH組188例。MH組的BMI、腰圍、空腹血糖、診室收縮壓、診室舒張壓和吸煙比例均高于正常血壓組(P<0.05),MH組的MA、baPWV均高于正常血壓組(P<0.05)。見表1。

表1 研究人群一般資料比較

2.3 正常血壓和MH不同亞型組間MA、baPWV比較 MH組按照白天和夜間ABPM不達標的不同組合分成3組，188例MH患者中單純白天MH 10例(5.3%)，單純夜間MH 119例(63.3%)，白天和夜間MH 59例(31.4%)。白天和夜間MH組的MA高于正常血壓組和單純夜間MH組，差異有統計學意義(P<0.05)；單純夜間MH、白天和夜間MH組MA>30 mg/L比例高于正常血壓組，差異有統計學意義(P<0.05)；單純白天MH、單純夜間MH、白天和夜間MH組baPWV均高于正常血壓組(P<0.05)；3組baPWV ≥1 554 cm/s比例均高于正常血壓組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 正常血壓和MH不同亞型MA、baPWV比較 P25,P75

2.4 MA、baPWV與MH的logistic回歸分析 以是否為MH為因變量，年齡、性別、糖尿病史、腎病史、收縮壓、舒張壓、腰圍、BMI、吸煙、體育鍛煉、食鹽習慣、空腹血糖、總膽固醇、LDL、HDL、Ccr、MA、baPWV為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，MA>30 mg/L、baPWV≥1 554 cm/s與MH正相關，OR值(95%CI)分別為2.016(1.076～3.779)。另外高舒張壓、腹型肥胖也與隱蔽性高血壓相關，OR值(95%CI)分別為1.803(1.177～2.762)、1.566(1.014～2.418)；MA>30 mg/L與男性MH正相關，OR值(95%CI)為2.886(1.271～6.554)，與女性MH無關；baPWV≥1 554 cm/s與男女MH正相關，OR值(95%CI)分別為4.163(2.340～7.406)，2.378(1.197,4.727)。見表3、4。

表3 MA、baPWV與MH的多因素Logistic回歸分析

表4 賦值情況

3 討論

隱蔽性高血壓作為高血壓的特殊類型，其發生心腦腎靶器官損害的風險明顯增加，但腎病和動脈粥樣硬化病變是一個緩慢進展的過程，尿微量白蛋白是評估腎臟結構早期損傷的敏感指標[8]，初發高血壓患者在頸動脈發生動脈粥樣硬化前雙側PWV已顯著升高[9]。Gotschy等[10]的動物實驗也發現動脈硬化模型小鼠的PWV增高較動脈壁厚度顯著增加提前12周出現，提示在動脈硬化的病變過程中PWV的變化早于動脈管壁形態學改變。本文旨在報道作為早期腎損害指標尿微量蛋白和早期動脈硬化指標脈搏波傳導速度與老年MH的關系。

本研究發現老年MH組的MA中位數高于正常血壓組(12.34與12 mg/L，P<0.05)，MA>30 mg/L比例高于正常血壓組(19.1%與9.6%，P<0.05)，回歸分析結果提示，MA>30 mg/L與總人群和男性MH的風險增加呈正相關關系，與女性MH無關。Jun等[11]研究發現，相比血壓正常組，MH組有更高的尿白蛋白肌酐比率(19.6與12.5 mg/g，P<0.001)，尿白蛋白肌酐比>30 mg/g的比例高(26.3%與14.1%，P<0.001)，Ishikawa等[12]研究發現類似的結果(38.0 mg/g與7.5 mg/g，P<0.001)。Drawz等[13]研究發現，與正常血壓組患者比較，MH組患者尿蛋白/肌酐比增高(0.9單位，95%CI 0.7～1.1,P<0.05)。MA和尿蛋白/肌酐比升高均能提示早期腎損害，MA檢測方法比較簡單，可廣泛應用于臨床老年MH患者的中早期腎損害的篩查。

另外，本研究發現老年MH組baPWV明顯高于正常血壓組(1 623 cm/s與1 533 cm/s)。按照研究人群baPWV中位數分組，老年MH組baPWV≥1 554 cm/s的比例顯著高于正常血壓組(64.9%與39.2%，P<0.001)，Scuteri等[14]的研究發現：與正常血壓組相比，MH組脈搏波傳導速度更快(7.9 m/s與6.4 m/s，P<0.001),Wojciechowska等[15]研究得出類似結果(7.12與6.47m/s，P<0.001)。回歸結果提示：baPWV≥1 554 cm/s與總人群、男性和女性MH的風險增加正相關。Drawz等[13]研究發現，與正常血壓組比較，MH組脈搏波傳導速度增快(0.9 m/s，95%CI 0.5～1.3 m/s，P<0.05)。PWV測定是評估早期動脈硬化程度的無創操作，簡單易行，可廣泛應用于臨床老年MH中早期動脈硬化的篩查。

本研究發現隱蔽性高血壓中單純白天MH、單純夜間MH、白天和夜間MH分別占5.3%(10/188)、63.3%(119/188)和31.4%(59/188)。Zhang等[16]研究報道在672例隱蔽性高血壓中單純白天MH 123例(占18.3%)、單純夜間MH 78例(占11.6%)、白天和夜間MH 471例(占70.1%),這種差異考慮與所選人群年齡和性別不同有關。

而且白天和夜間MH組的MA高于夜間MH和正常血壓組(15.34與12 mg/L，P<0.05)；單純夜間MH、白天和夜間MH組MA>30 mg/L比例高于正常血壓組；單純白天MH、單純夜間MH、白天和夜間MH組baPWV均高于正常血壓組(1727.5、1623、1614與1 533 cm/s，P<0.05)；3組baPWV ≥1 554 cm/s比例均高于正常血壓組(90%、64.7%、61%與39.2%),Zhang等[16]研究有類似結果，與正常血壓組相比，白天和夜間MH組的患者尿蛋白肌酐比升高(0.69與0.62 mg/mmol，P<0.05)和PWV增快(7.77與7.58 m/s，P=0.015)，不同MH亞型患者中夜間MH、白天和夜間MH存在早期腎損害和早期動脈硬化的比例較高，建議在老年MA和PWV升高人群中篩查ABPM發現MH，尤其是夜間MH、白天和夜間MH，及時干預和藥物治療能夠減少心腦腎靶器官損害。

本研究還發現舒張壓≥80 mm Hg、腹型肥胖與MH呈正相關，年齡(60～80歲)與MH呈負相關，并存在性別差異，舒張壓升高和年齡與老年男性MH相關，與老年女性無關。國外研究發現，高血壓前期、或者高血壓前期并具有MH危險因素(如肥胖、吸煙、糖尿病、慢性腎臟疾病和高血壓家族史)患者MH檢出率高[17-19]。Sheppard等[19-22]對杰克遜心臟研究發現，10年冠心病高風險與MH高患病率相關，通過此種方法檢測出的MH患者進行降壓治療獲益更多。結合上述研究結果，建議針對診室血壓偏高，同時伴吸煙、肥胖、心腦血管病高風險老年人群行ABPM篩查MH，指導臨床實踐。

綜上所述，早期腎損害和早期動脈硬化指標與老年隱蔽性高血壓呈正相關，提示臨床工作中通過ABPM發現隱蔽性高血壓的重要意義。但也存在一定的局限性：(1)MA評估早期腎損害的價值低于尿蛋白肌酐比，診室血壓的測量僅依據單次坐位血壓，可靠性尚需要進一步證實；(2)樣本量少，對結果也存在一定的影響。