多模態運動對維持性血液透析患者疲乏-負性情緒-睡眠障礙癥狀群的影響

潘覃 郝炎 劉平 任凱 蔡康琴

維持性透析治療可分為血液透析和腹膜透析，是腎功能衰竭患者的替代治療手段。有報道維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者平均透析年齡逐漸延長，存活率呈上升趨勢[1]。作為替代治療手段，血液透析并不能完全清除患者體內的代謝產物，此外MHD患者需要定期往返醫院與家庭之間，時間及精力的消耗、原發疾病及其并發癥的進展亦極大的影響患者生活質量和日常生活。因此，隨著患者透析齡的延長，患者會出現一系列與透析相關的生理及心理癥狀。癥狀群是指不具有相同發病機制，患者同時存在且相互關聯的3個及以上癥狀[2]。陳小帆等[3]報道MHD患者出現焦慮、抑郁等負性情緒與其癥狀群密切相關。通過護理干預減少癥狀群對透析患者的影響具有重要的臨床意義，關軍榮等[4]報道對康復運動可有效改善患者疲勞程度及睡眠質量，然而運動干預易受患者認知、透析過程對運動的情感淡漠、護理人員運動知識不足、執行力欠缺等因素影響。相對于單一的運動形式，多模態運動將不同類型的運動有機結合，有報道多模態運動有助于緩解患者疲乏及癥狀群的困擾[5]。本研究旨在建立針對MHD患者的多模態運動干預措施，觀察其對MHD患者疲乏-負性情緒-睡眠障礙癥狀群的影響。

1 資料與方法

1.2 方法

1.2.1 對照組患者采用常規護理措施：①編寫透析患者宣教手冊，內容包括：透析相關知識、飲水量如何控制、如何進行低鹽低鉀及優質蛋白飲食、動靜脈內瘺如何護理、并發癥日常護理等相關的知識；②患者來我院透析時，責任護士對患者進行隨訪，每2周進行1次，每次30 min，隨訪時對患者出現與癥狀群相關的問題如皮膚瘙癢、疲乏、睡眠障礙等進行記錄并認真解答，患者癥狀加重時，囑咐患者及時就診；③干預時間為12周。

1.2.2 研究組患者在常規護理措施基礎上采用多模態運動措施進行干預：①由工作年限>5年的6名透析室護士，1名腎內科醫師，1名康復醫學科醫師，1名護士長組成研究小組，制訂多模態運動干預方案。②多模態運動：a第1周指導患者進行運動熱身操：頭部運動、擴胸運動、體轉運動、扶背運動、正壓腿、側壓腿、手腕腳踝環繞、原地踏步運動，每日重復練習3遍直至熟練掌握；b第2～3周指導患者進行有氧運動，通過視頻、護士親自指導等方式指導患者學習八段錦，指導患者在透析間期每日重復練習3遍直至熟練掌握；c第4周指導患者進行抗阻力運動，包括：選擇適合患者重量的舉啞鈴訓練；臂屈伸(掌心朝上)；壁式俯臥撐；坐姿推胸及拉伸；椅蹲坐運動；膝蓋伸展運動；髖關節屈曲運動；踝泵運動；步行5 min放松。有氧運動每組練習2次，3遍/d直至熟練掌握；d第5周通過視頻、PPT等方式指導患者進行頸部、背部、胸部、肩部、髖部、腰部、腘窩部、小腿等部位進行拉伸運動，每個動作保持5～10 s，3次/d；e第6～12周，由護士指導患者在透析間期按八段錦、抗阻運動、拉伸運動三種類型結合進行運動，運動頻率由2次/周開始逐漸增至3～5次/周，每組時間為35～40 min。③干預期間，護士制作短視頻、PPT、Vlog通過定期講座、微信、微信視頻會議、隨訪等形式對患者進行相關教育，指導患者合理運動，避免運動傷害。④多模態運動干預過程中，護士及醫師及時監測患者運動過程中的生命體征，運動強度以患者預計最大心率(220-實際年齡)的55%～70%，即患者感覺“有點累”為宜。制訂相應的應急預案，患者病情發生變化時中止干預，按照預案及時進行處置。⑤干預時間為12周，護士1次/周隨訪，20 min/次，根據隨訪時患者反饋的問題及時調整運動內容及運動強度。

1.3 觀察指標 (1)收集患者年齡、透析時間、原發疾病、受教育程度等一般臨床資料；(2)采用Piper 疲乏修訂量表(the revised-piper fatigue scale，RPFS)評估患者干預前后疲乏程度，RPFS量表由Piper 等[9]編制，So等[10]完成中文版漢化，該量表包含感知、情緒、認知、行為4個維度計22個條目，各條目為Likter10級計分，計分0～10分，各維度得分=各維度條目得分之和/條目數，總分=所有條目得分之和/22。0分(無疲乏)，1～3分(輕度疲乏)，4～6分(中度疲乏)，>6分(重度疲乏)；(3)患者干預前后焦慮及抑郁狀態評價分別采用漢密爾頓焦慮及抑郁量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)、(Hamilton depression scale，HAMD)進行評估。HAMA量表計14個條目，采用Likert 5級評分法，正常(<7分)，可能焦慮(8～13分)，肯定焦慮(14～20分)，明顯焦慮(21～28分)，嚴重焦慮(≥29 分)；HAMD量表計24個條目，采用Likert 3級和5級評分法，正常(<8分)，輕度抑郁(8～19分)，中度抑郁(20～34分)，嚴重抑郁(≥35分)，HAMA及HAMD已廣泛應用于臨床[11,12]；(4)患者干預前后睡眠狀態評價采用匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh sleep quality index，PQSI)評估，PSQI量表包括睡眠質量，入睡時間，睡眠時間，睡眠效率，睡眠障礙，催眠藥物，日間功能障礙7個維度，各維度為0～3分，各維度總分即為PSQI總分，總分越高表示睡眠質量越差[13]；(5)患者干預前后合并癥狀群采用透析患者癥狀負擔調查表(dialysis frequency severity,and symptom burden index，DFSSBI)中文版進行評價，該量表包含透析患者身體癥狀25個，心理癥狀5個，均為患者常見癥狀，按患者癥狀發生頻率及癥狀程度采用Likert 4級計分，患者受癥狀的困擾程度則采用Likert 5級計分，該量表得分為0～360分，總分越高表示患者癥狀負擔越重。

2 結果

2.1 2組一般臨床資料比較 研究期間，研究組主動退出4例，對照組主動退出3例，最終89例患者完成研究，其中研究組44例，對照組45例。2組患者的年齡、透析齡、原發疾病、受教育程度、婚姻狀況、工作狀況、醫療費用支付方式、家庭月人均收入等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般臨床資料比較

2.2 2組患者干預前后RPFS量表評分比較 干預前，2組RPFS量表各維度評分及總分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，2組RPFS均較干預前降低，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預前后RPFS量表評分比較 分,

2.3 2組患者干預前后HAMA和HAMD量表評分比較 干預前，2組HAMA及HAMD評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，2組HAMA和HAMD較干預前降低，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預前后HAMA和HAMD量表評分比較 分,

2.4 2組患者干預前后DFSSBI量表評分比較 干預前，2組DFSSBI量表各維度評分及總分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，2組DFSSBI量表各維度評分及總分較干預前均降低，且研究組DFSSBI量表各維度評分及總分低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者干預前后DFSSBI量表評分比較 分，

2.5 2組患者干預前后PSQI量表評分比較 干預前，2組患者PSQI量表各維度評分及總分差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，2組PSQI量表各維度評分及部分均較干預前降低，且研究組PSQI量表各維度評分及總分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者干預前后PQSI量表評分比較 分,

3 討論

3.1 多模態運動改善MHD患者疲乏狀況 疲乏是MHD患者常見的癥狀，李靖娟等[14]報道MHD患者疲乏發生率高達79.33%，以軀體性疲乏為主，對患者生活質量產生影響。本研究發現，研究組RPFS量表各維度評分及總分均低于對照組，提示干預措施可改善患者的疲乏狀況。可能原因：(1)本研究將有氧運動、抗阻運動及拉伸運動有機結合，提升患者心肺功能、改善四肢肌力，避免了因多模態運動受傷，運動干預效果得以提高；(2)患者日常生活需要維持一定的肌力水平，心肺功能改善有助提高患者透析治療間期的健康環境，多模態運動將有氧運動及抗阻運動有效聯合，患者肢體活動度及肌肉力量增加，疲乏狀況得到改善。

3.2 多模態運動緩解MHD患者焦慮及抑郁情緒 MHD患者受疾病進展、透析治療需要往返家庭及醫院、生活質量下降等因素影響易發生焦慮及抑郁情緒，有報道指出MHD患者焦慮、抑郁的發生率分別為53.3%、66.7%,焦慮、抑郁并存者為48.7%[15]。本研究發現，干預后研究組HAMA及HAMD評分較對照組低，說明多模態運動能夠緩解MHD焦慮及抑郁情緒。可能原因：(1)在多模態運動中選擇八段錦作為有氧運動，在運動過程中患者情志意念能夠與訓練結合，同時八段錦能夠促進患者靜心放松，焦慮及抑郁情緒得到釋放；(2)多模態運動以患者感覺“有點累”作為運動強度，在干預過程中逐漸增加頻率，三種類型運動的聯合在改善患者肌肉力量及體能的同時，提高了患者的興奮性。此外多模態運動產生的快樂感，也有助于緩解患者焦慮及抑郁情緒。

3.3 多模態運動改善MHD患者睡眠障礙 MHD患者睡眠障礙發生率較高，且以白天睡眠較多、入睡困難、易醒、早醒為主要表現[16]。本研究發現，干預后研究組患者PSQI量表中睡眠質量、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙及總分較對照組低，說明多模態運動能夠改善MHD患者睡眠障礙。可能原因：(1)通過三種類型的多模態運動，患者中樞神經系統可分泌抑制興奮的物質，深度睡眠得到增強；(2)MHD患者多合并糖尿病、高血壓等多種并發癥，同時患者可能接受多種藥物治療，在透析間期進行規律性運動較為困難。本研究通過短視頻、Vlog、PPT等患者易于接受的方式指導其合理運動，多模態運動采用的多種運動類型也增加了患者的依從性，規律性運動影響患者的生物周期節律，提高了患者睡眠質量。

3.4 多模態運動對MHD患者癥狀負擔的影響 透析并不能完全替代患者的腎臟功能，因此患者在承受疾病及透析治療困擾的同時，普遍經歷疲乏、皮膚瘙癢、睡眠障礙、焦慮及抑郁等癥狀困擾。本研究發現，干預后研究組DFSSBI量表各維度評分及總分較對照組低，說明多模態運動有助于改善患者癥狀負擔。可能原因：(1)多模態運動促使患者在運動過程中血流加速，增加尿素、尿素氮等物質的轉運速度，患者透析充分性得以提高；(2)多模態運動能夠改善患者心肌收縮力，長期的規律性運動有助于改善患者心血管功能；(3)多模態運動對患者疲乏、負性情緒、睡眠質量的改善也有助于緩解其癥狀困擾。

綜上所述，多模態運動對MHD患者疲乏、負性情緒、睡眠質量具有一定的改善效果，然而本項研究樣本量較小，針對MHD患者運動強度、運動形式、運動評估工具仍需大樣本、多中心的臨床研究，從而進一步提高MHD患者的護理質量。