卵圓孔未閉介入治療中cTTE聯(lián)合cTCD替代cTEE的可行性研究

馬杰 廖紅娟 張焱 張潔瓊 李璐瑜 趙曙光

卵圓孔未閉(patent foramen ovale,PFO)是成人中常見的先天性心臟異常，是心臟胚胎發(fā)育過(guò)程中未閉合的異常通道，發(fā)病率20%～25%，一般認(rèn)為PFO的分流量較低，不會(huì)引起兩房間分流及心臟血流動(dòng)力學(xué)改變[1]。近年來(lái)，多項(xiàng)研究表明，PFO可出現(xiàn)右向左分流，與原因不明的腦卒中的發(fā)生關(guān)系密切，故盡早對(duì)該病進(jìn)行診斷對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義[2,3]。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)被認(rèn)為是診斷PFO的金標(biāo)準(zhǔn)，其雖能將房間隔的細(xì)微結(jié)構(gòu)清楚顯示，但由于診斷過(guò)程中存在一定局限性，如有創(chuàng)操作、需表面麻醉等[4,5]。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影(cTTE)對(duì)PFO的診斷具有一定的價(jià)值[6]。而經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖右心聲學(xué)造影(cTEE)可清晰觀察PFO的大小、形態(tài)及周圍情況。經(jīng)顱多普勒超聲學(xué)造影(cTCD)通過(guò)注射對(duì)比劑對(duì)大腦中的動(dòng)脈血流信號(hào)進(jìn)行檢測(cè)，可用于腦血管水平及分流情況的評(píng)估中[7-9]。cTCD敏感性高，陰性預(yù)測(cè)值高，可用于篩查右向左分流(RLS)，但cTCD無(wú)法分辨RLS是否是心源性。cTTE敏感度較低，但可以分辨RLS來(lái)源。cTEE敏感度和特異度高，是篩查PFO的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)檢查，且食道超聲下難以完成Valsalva動(dòng)作，容易低估RLS的嚴(yán)重程度。cTCD聯(lián)合cTEE是篩查 PFO的常用手段。理論上講，cTCD聯(lián)合cTTE敏感度高，特異性高。相比cTEE，cTCD聯(lián)合cTTE能高質(zhì)量完成Valsalva動(dòng)作，準(zhǔn)確判斷RLS來(lái)源且嚴(yán)重程度，且為無(wú)創(chuàng)檢查，避免cTEE帶來(lái)的潛在并發(fā)癥，是篩查PFO安全有效的手段。經(jīng)導(dǎo)管PFO探查術(shù)是診斷PFO的金標(biāo)準(zhǔn)，但探查術(shù)屬于有創(chuàng)檢查，不作為常規(guī)篩查PFO的手段。臨床上對(duì)所有高度懷疑存在PFO且需要封堵的患者行經(jīng)導(dǎo)管PFO探查術(shù)和經(jīng)導(dǎo)管PFO封堵術(shù)。本研究將經(jīng)導(dǎo)管PFO探查術(shù)作為探查PFO的金標(biāo)準(zhǔn)，分別對(duì)比cTCD聯(lián)合cTTE和cTCD聯(lián)合cTEE這兩個(gè)檢查對(duì)PFO的檢出率，探討cTCD聯(lián)合cTTE診斷PFO的有效性，cTTE代替cTEE的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月至2021年6月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治的800例高度疑似PFO患者，其中男366例，女434例；年齡12～69歲，平均年齡(41.62±8.83)歲；有吸煙史168例，無(wú)吸煙史632例；癥狀表現(xiàn)：頭痛326例，頭暈216例，左/右肢體無(wú)力123例，腦梗死135例。本研究經(jīng)醫(yī)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡16～69歲;②具有PFO相關(guān)性腦卒中(或腦缺血)癥狀和(或)影像學(xué)證據(jù)(頭顱核磁或CT)，未發(fā)現(xiàn)其他腦卒中機(jī)制；③cTCD篩查，存在中-大量(≥20個(gè)微泡)右向左分流(RLS)；④患者有意愿接受PFO探查術(shù)/PFO封堵術(shù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①抗血小板或抗凝治療禁忌證患者；②患者1個(gè)月內(nèi)存在全身或局部感染、敗血癥；③患者經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)明確診斷為卵圓孔未閉；④因?yàn)槿魏卧驔](méi)有接受PFO探查術(shù)/PFO封堵術(shù)。

1.3 方法

1.3.1 檢查方法：選擇PHILIPS EPIQ彩色超聲診斷系統(tǒng)(Philips Ultrasound，Inc)進(jìn)行檢查，cTTE探頭頻率為3～5 MHz，cTEE、TEE探頭頻率為7 MHz。

1.3.1.1 cTTE檢查：在患者左肘靜脈留置靜脈通道后連接三通管，取2支10 ml注射器，其中1支抽取8 ml 的0.9%氯化鈉溶液，另1支抽取1 ml空氣并連接三通管回抽1 ml血液，將2支注射器來(lái)回對(duì)推20次左右混合均勻后作為造影劑。造影劑在靜息狀態(tài)下彈丸式進(jìn)行注射，觀察右心微泡顯影情況，同時(shí)觀察左心是否存在微泡顯影及顯影時(shí)間，此為靜息情況下的右心聲學(xué)造影情況。再次做好造影劑后，叮囑患者對(duì)壓力表連接管進(jìn)行用力吹氣>5 s，壓力表>40 mm Hg為有效，待右心內(nèi)充滿微泡時(shí)釋放有效瓦式動(dòng)作，觀察左心內(nèi)是否出現(xiàn)微泡顯影及顯影時(shí)間。以靜止單幀圖像上做心內(nèi)出現(xiàn)的最大微泡數(shù)量將右向左分流(RLS)分為4級(jí)：左心內(nèi)無(wú)微泡為0級(jí)；左心內(nèi)有1～10個(gè)微泡/幀為Ⅰ級(jí)，左心內(nèi)有11～30個(gè)微泡/幀為Ⅱ級(jí)；左心內(nèi)有>30個(gè)微泡/幀為Ⅲ級(jí)。

1.3.1.2 cTEE及TEE檢查：①TEE檢查：叮囑患者空腹8 h，取左側(cè)臥位并屈曲雙下肢，使用1%利多卡因噴行表面麻醉后將探頭置入于患者食道中段水平處，以0～130°多角度對(duì)房間隔卵圓孔處進(jìn)行觀察，判斷是否有存在卵圓孔未閉、歐式瓣或希阿利氏網(wǎng)(chiari network，CN)等，觀察左心耳是否出現(xiàn)血栓，升主動(dòng)脈有無(wú)斑塊。②cTEE檢查：取食管中段45°～90°切面，顯示房間隔原發(fā)隔與繼發(fā)隔間明確的縫隙，其他操作與cTTE檢查一致，觀察左房?jī)?nèi)微泡來(lái)源、顯影時(shí)間及持續(xù)時(shí)間。

1.3.1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《卵圓孔未閉處理策略中國(guó)專家建議》[10]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，TEE以卵圓窩繼發(fā)隔與原發(fā)隔粗在未融合的裂隙，經(jīng)超聲觀察有細(xì)束斜行過(guò)隔血液信號(hào)則可診斷為PFO；cTTE以左心室四腔心切面在3～5個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)有微泡顯影，存在RLS則可確診為PFO；cTEE以觀察到卵圓孔處有分流則可確診為PFO。聯(lián)合診斷以cTTE、cTEE中符合任一標(biāo)準(zhǔn)則可確診為PFO。

1.3.2 介入封堵術(shù)[11]：常規(guī)局部麻醉后在患者右側(cè)股靜脈進(jìn)行穿刺，將6FMPA2及超滑泥鰍導(dǎo)絲送入右心房，經(jīng)卵圓孔未閉處將導(dǎo)絲及導(dǎo)管送入左心房及左上肺靜脈更換加硬導(dǎo)絲，將長(zhǎng)鞘自下腔靜脈、未閉卵圓孔送至左心房，再輸送管鞘管送至卵圓孔未閉處進(jìn)行封堵治療。采用經(jīng)胸超聲對(duì)封堵器的位置進(jìn)行判斷，即封堵形態(tài)及位置是否良好、封堵器是否固定良好且不影響心瓣膜功能，在確認(rèn)無(wú)誤后釋放封堵器。術(shù)后給予患者阿司匹林腸溶片(Bayer S.p.A.，規(guī)格：100 mg)100 mg口服，1次/d；氯吡格雷75 mg 口服，1次/d。

1.4 觀察指標(biāo) (1)以經(jīng)導(dǎo)管PFO探查術(shù)是診斷PFO的金標(biāo)準(zhǔn)，分析cTTE、cTEE分別聯(lián)合cTCD診斷對(duì)PFO的診斷效能。包括靈敏度、準(zhǔn)確度。(2)術(shù)后隨訪1～2年，記錄術(shù)后1年的封堵是否有效及3個(gè)月、6個(gè)月、1年的心悸、胸悶、胸痛癥狀發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，由于采用單組目標(biāo)值的設(shè)計(jì)方法，統(tǒng)計(jì)分析時(shí)將以描述性統(tǒng)計(jì)量為主；對(duì)于可能涉及的組間比較，計(jì)數(shù)資料采用似然比χ2檢驗(yàn)，當(dāng)>25%的單元格理論頻數(shù)<5時(shí)，使用Fisher精確概率法；對(duì)于正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用成組t檢驗(yàn)；對(duì)于非正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間比較采用Wilcoxon秩和(Wilcoxon Rank Sum)檢驗(yàn)；對(duì)主要指標(biāo)cTTE敏感度分別采用漸近正態(tài)法和精確概率法給出敏感度的95%置信區(qū)間估計(jì)，通過(guò)置信區(qū)間下限與預(yù)先設(shè)置的目標(biāo)值進(jìn)行對(duì)比，以評(píng)估研究假設(shè)是否成立。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)的P值取雙側(cè)0.05(特殊說(shuō)明除外)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果 以經(jīng)導(dǎo)管PFO探查術(shù)是診斷PFO的金標(biāo)準(zhǔn)，其中確診PFO 795例(99.38%)。

2.2 cTTE診斷結(jié)果 cTTE診斷PFO與金標(biāo)準(zhǔn)敏感度為92.19%，準(zhǔn)確度為92%。見表1。

表1 cTTE檢測(cè)結(jié)果 例

2.3 cTTE聯(lián)合cTCD結(jié)果 cTTE聯(lián)合cTCD診斷PFO與金標(biāo)準(zhǔn)敏感度為97.98%，準(zhǔn)確度為98%。見表2。

表2 cTEE聯(lián)合cTCD檢測(cè)結(jié)果 例

2.4 cTEE檢測(cè)結(jié)果 cTEE診斷PFO與金標(biāo)準(zhǔn)敏感度為96.98%，準(zhǔn)確度為96.75%。見表3。

表3 cTEE檢測(cè)結(jié)果 例

2.5 cTEE聯(lián)合cTCD檢測(cè)結(jié)果 cTEE聯(lián)合cTCD診斷PFO與金標(biāo)準(zhǔn)敏感度為99.25%，準(zhǔn)確度為99%。見表4。

表4 cTEE聯(lián)合cTCD診斷結(jié)果 例

2.6 cTTE、cTEE分別聯(lián)合cTCD診斷效能比較 cTEE聯(lián)合cTCD診斷敏感度(99.25%)及準(zhǔn)確度(99.00%)高于cTTE聯(lián)合cTCD(97.98%、98.00%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表5。

表5 cTTE、cTEE分別聯(lián)合cTCD診斷效能比較 %

2.7 預(yù)后情況 術(shù)后隨訪1年，封堵術(shù)后1年封堵有效率為83.63%(669/800)；術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)心悸46例，胸悶40例，胸痛36例，總發(fā)生率為15.25%(122/800)；術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀37例，發(fā)生率為4.63%(37/800)；術(shù)后1年仍有上述癥狀2例，發(fā)生率為0.25%(2/800)。

3 討論

PFO是心臟胚胎發(fā)育過(guò)程中未閉合的異常通道，可出現(xiàn)右向左分流(right-to-left shunt,RLS)，進(jìn)而導(dǎo)致矛盾性栓塞、偏頭痛等。近年來(lái)，隨著臨床對(duì)PFO的關(guān)注度越來(lái)越高，多項(xiàng)研究均表明PFO可加劇心腦血管疾病的癥狀，且與外周動(dòng)脈栓塞、腦卒中等疾病密切相關(guān)[12-15]。目前，臨床針對(duì)PFO的治療以介入封堵術(shù)為主，雖通過(guò)關(guān)閉卵圓孔可達(dá)到根治的目的，但由于該術(shù)式不適用于所有患者，且具有嚴(yán)格的適應(yīng)證及禁忌證要求，故在進(jìn)行手術(shù)前需要進(jìn)行全面的評(píng)估。因此，尋找更為有效的診斷方式對(duì)提高PFO的診斷效能、定量評(píng)估治療效果具有重要意義。

經(jīng)導(dǎo)管PFO探查術(shù)是診斷PFO的金標(biāo)準(zhǔn)，但探查術(shù)屬于有創(chuàng)檢查，不作為常規(guī)篩查PFO的手段。TEE被認(rèn)為是以往診斷PFO的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)RLSⅡ～Ⅲ級(jí)的分流量相對(duì)較少的患者會(huì)出現(xiàn)觀察不到部分分流信號(hào)的情況，影響檢出率[16]。本研究以經(jīng)導(dǎo)管PFO探查術(shù)是診斷PFO的金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，cTTE聯(lián)合cTCD、cTEE聯(lián)合cTCD診斷PFO與金標(biāo)準(zhǔn)一致性分別為98%，99%，進(jìn)一步分析診斷效能發(fā)現(xiàn)，cTEE聯(lián)合cTCD診斷敏感度及準(zhǔn)確度高于cTTE聯(lián)合cTCD，結(jié)果提示兩種診斷方式聯(lián)合cTCD均可對(duì)PFO進(jìn)行診斷，但cTEE聯(lián)合cTCD的診斷效能略高。分析原因可能是由于cTTE作為檢查心臟及大血管解剖結(jié)構(gòu)及功能的無(wú)創(chuàng)診斷方式，其可在透聲窗狹窄的情況下減少胸骨與肋骨的阻擋作用，進(jìn)而將心內(nèi)結(jié)構(gòu)的空間方位清晰擴(kuò)大顯示。而cTCD不僅可通過(guò)對(duì)腦地動(dòng)脈血流信號(hào)直接描述，從而反映腦血管的功能狀態(tài)，還可對(duì)腦血管閉塞的程度及范圍進(jìn)行評(píng)估[17]。在聯(lián)合cTCD后，cTTE仍會(huì)受到肺氣過(guò)多、肥胖等因素的限制導(dǎo)致檢出率較低，而cTTE在聯(lián)合cTCD后的檢查視野完整，利于觀察卵圓孔未閉形態(tài)結(jié)構(gòu)特征，且更容易區(qū)分心臟內(nèi)血液異常分流情況，對(duì)微泡的監(jiān)測(cè)靈敏性更高[18,19]。

本結(jié)果還顯示，經(jīng)術(shù)后1年隨訪，封堵術(shù)后1年封堵有效率為83.63%；術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)心悸46例，胸悶40例，胸痛36例，總發(fā)生率為15.25%；術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀37例，發(fā)生率為4.63%；術(shù)后1年仍有上述癥狀2例，發(fā)生率為0.25%。表明cTTE、cTEE分別聯(lián)合cTCD可為介入封堵術(shù)的治療預(yù)后提供重要參考信息，確認(rèn)封堵的成功率，最大程度的保證了手術(shù)治療的準(zhǔn)確性。

綜上所述，cTTE、cTEE分別聯(lián)合cTCD均可診斷PFO，雖然cTEE聯(lián)合cTCD的診斷效能略高；但cTTE聯(lián)合cTCD對(duì)患者的創(chuàng)傷小，經(jīng)濟(jì)效益高，更有利于患者接受，可用于替代cTEE聯(lián)合cTCD。