優化圍術期麻醉管理聯合咪達唑侖對術前開放通路失敗扁桃體切除術患兒術后躁動的防治效果

吳艷紅 吳志娟 王會瑟

蘇醒期躁動(emergence agitation，EA)是麻醉蘇醒期常見并發癥，兒童躁動發生率比其他年齡段更高，大多表現為無法安慰的哭鬧，定向障礙，及嚴重的煩躁不安等。EA的發病機制尚未明確，一般認為是由多因素共同作用的結果[1]。對于小兒來說，其認知功能低下、情感調節能力差，對手術容易產生恐懼心理，加之麻醉藥物及手術的創傷、術后的疼痛等，均有可能誘發EA。臨床統計顯示，小兒EA的發生率高達18%～80%，術后行為改變的發生率高達73%[2]。對于麻醉前無法開放靜脈通路的患兒，吸入麻醉藥物七氟烷因具有麻醉誘導快、平穩等特點成為小兒麻醉不可替代的麻醉誘導方式之一。但研究報道吸入麻醉藥物七氟烷是術后蘇醒期EA的獨立危險因素，因此選擇合適的麻醉藥物和更加合理的麻醉方法對降低蘇醒期EA發生率至關重要[3]。臨床研究顯示，咪達唑侖術前用藥可減少小兒全麻蘇醒期EA的發生率，咪達唑侖在術前口服給藥可抑制七氟烷誘發的癲癇樣腦電活動[4]。優化圍術期麻醉管理通過盡量降低七氟烷吸入濃度，配合術前口服咪達唑侖，以期降低蘇醒期EA發生率。本研究分析優化圍術期麻醉管理聯合咪達唑侖對術前開放通路失敗扁桃體切除術患兒術后躁動的防治效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1～3月保定市兒童醫院擬行扁桃體切除術患兒60例，隨機分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組中，男17例，女13例；年齡3～6歲，平均年齡(4.25±1.06)歲；體重16～22 kg，平均(18.34±2.08)kg。對照組中，男15例，女15例；年齡2.8～5歲，平均年齡(3.54±0.85)歲；體重15～28 kg，平均(14.32±1.42)kg。2組患兒的年齡、性別比、體重等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①均符合FDA扁桃體切除術手術標準；②均需行選擇七氟烷復合全身麻醉；③美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ級。

1.2.2 排除標準：①合并手術禁忌證者，如呼吸、循環、神經系統疾病等全身性疾病；②行為障礙、智力障礙等精神疾病。

1.3 方法 所有患兒均行七氟烷靜吸復合全身麻醉，麻醉誘導使用靜脈注射芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg，戴好喉罩后機械通氣，潮氣量控制在10 ml/kg，氧流量2 L/min，呼吸頻率16～20次/min，吸呼比1∶1.5，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～45 mm Hg；維持麻醉使用七氟烷麻醉濃度8%，丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0～2 μg·kg-1·min-1靜吸復合維持，必要時追加順阿曲庫銨，芬太尼總用量應為0～10 μg/kg；術中連續監測心率、脈搏血氧飽和度、血壓、心電圖、PETCO2、確保血壓及心率的波動不超過基礎值的20%[5]；術畢帶喉罩入麻醉后蘇醒室(PACU)，待患兒恢復自主呼吸，且呼吸頻率≥16次/min，潮氣量≥8 ml/kg，咳嗽反射及吞咽功能正常后，方可拔出喉罩[6]。觀察組采用優化圍術期麻醉管理措施及術前給予咪達唑侖，術后采用鎮痛和安撫預防術后蘇醒期躁動，術前1 d對患兒及家長進行心理指導，術前口服咪達唑侖0.45 mg/kg，麻醉維持使用丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0～2 μg·kg-1·min-1，芬太尼總用量應為0～10 μg/kg，七氟烷濃度控制在3%～4%；術后給予鎮痛和安撫，在PACU內安慰患兒，給予0.25%羅哌卡因局部浸潤傷口，完全清醒后給予少量溫開水[7]。對照組采用術后鎮痛和安撫以預防術后蘇醒期躁動的發生，麻醉維持仍使用8%七氟烷。

1.4 觀察指標 (1)記錄拔管至出PACU的EA情況發生率，包括拔除喉罩后5 min、拔除喉罩后15 min、出PACU前的EA發生率；(2)記錄各項麻醉蘇醒指標，包括術后蘇醒時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間、PACU停留時間、躁動持續時間以及PAED躁動評分，PAED評分≥10分為發生躁動[8]；(3)評估入PACU即刻(T0)、入PACU 15 min(T1)、入PACU 30 min(T2)、入PACU 60 min(T3)的VAS疼痛評分及Ramsay鎮靜評分；(4)出院隨訪1周，使用行為量表(PHBQ)評估患兒行為改善情況，共分為6個方面和27個小項，內容包括一般焦慮、分離焦慮、睡眠焦慮、冷漠退縮、飲食障礙、攻擊性，只要發生1項，即為有行為改變[9]；(5)觀察有無惡心嘔吐、頭暈、頭痛等不良反應發生，評估藥物安全性。

2 結果

2.1 2組患兒拔管至出PACU的EA發生率比較 觀察組拔除喉罩后5 min、拔除喉罩后15 min、出PACU前的EA發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒拔管至出PACU的EA發生率比較 n=30,例(%)

2.2 2組患兒各項蘇醒指標比較 觀察組術后蘇醒時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)；但觀察組PACU停留時間、躁動持續時間明顯短于對照組，PAED躁動評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒各項蘇醒指標比較

2.3 2組患兒術后不同時間點VAS評分及Ramsay評分比較 觀察組T0、T1、T2、T3的VAS評分明顯低于對照組，且Ramsay評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒術后不同時間點VAS評分及Ramsay評分比較 n=30,分,

2.4 2組患兒術后PHBQ評分及行為改變情況比較 觀察組術后1 d、術后1周的PHBQ評分明顯低于對照組，且行為改變情況明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患兒術后PHBQ評分及行為改變情況比較 n=30

2.5 2組患兒拔管后不良反應發生情況比較 2組惡心嘔吐、頭暈、頭痛等不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患兒拔管后不良反應發生情況比較 n=30,例(%)

3 討論

EA是麻醉蘇醒期出現的一種過度興奮現象，是麻醉常見并發癥，具體表現為肢體無意識動作、語無倫次、無理性言語、哭喊、呻吟、妄想思維、躁動及定向障礙等癥狀。小兒與其他年齡段患者相比，蘇醒期EA發生率最高，已經引起臨床的廣泛重視。小兒EA主要表現為無法安慰的哭鬧，定向障礙及嚴重的煩躁不安等[10]。

EA是意識障礙的一種表現形式，病理學機制比較復雜，術前的恐懼、麻醉及手術對機體的創傷、術后的疼痛等均可誘發EA[11]。臨床研究表明，術前焦慮狀態與EA的發生密切相關，但術前焦慮較為普遍，約60%的兒童在術前均有不同程度的緊張、焦慮，直接導致了EA發生率的升高，而EA又與行為改變有所關聯[12]。同時術后患兒清醒后的疼痛刺激，導致患兒恐慌不適，也增加了EA的發生率。雖然EA有一定自限性，且大多持續時間不超過1 h，但仍可影響行為改變的發病，甚至影響預后[13]。因此，針對患兒的圍術期麻醉管理置管重要。

吸入麻醉藥物誘導麻醉是臨床無法開放靜脈通路時的小兒主要麻醉方式，也是不可替代的麻醉誘導方式之一。吸入麻醉最常用的藥物七氟烷，具有誘導快，且平穩，血氣分配系數小，術后蘇醒快等優點[14]。但目前研究證實吸入七氟烷是誘發小兒術后EA的獨立危險因素[13]。因此選擇合適的麻醉藥物和更加合理的麻醉方法對降低蘇醒期EA發生率至關重要。

針對術前患兒明顯的分離焦慮以及術后的疼痛刺激，本研究優化圍術期麻醉管理，術前1 d給予患兒及家長針對性的心理疏導，幫助患兒減輕或克服心理恐懼和焦慮，以較好的心理狀態積極配合醫護人員的工作。針對術后的疼痛，對手術切口用0.25%羅哌卡因局部浸潤麻醉，以減輕疼痛，穩定情緒[15]。針對七氟烷對EA發病的作用，術中麻醉維持將常規的8%七氟烷改為3%～4%七氟烷，減少七氟烷濃度，配合舒芬太尼和丙泊酚進行靜脈復合麻醉，在確保麻醉效果的同時，減少了EA的誘發因素，降低EA發生率[16,17]。術前口服咪達唑侖已被臨床證實能降低麻醉蘇醒期EA的發生率，經口服給藥起效迅速，能誘導患兒迅速進入睡眠狀態，具有良好的鎮靜、抗焦慮效應，并具有順行性遺忘的效果，進而有效降低了患兒在麻醉過程中可能發生的焦慮及恐慌，有助于降低EA發生率[18,19]。此外，咪達唑侖的也有一定鎮痛作用，能夠減少麻醉維持階段七氟烷的用量，達到降低藥物不良反應以及降低七氟烷所致EA發生率的效果[20]。咪達唑侖以劑量依賴性的方式減少抑制呼吸運動，本研究使用0.45 mg/kg的劑量，對呼吸的抑制作用較輕，具有較高安全性[21]。因此，優化圍術期麻醉管理能夠針對EA的誘發因素進行防治，減輕患兒的心理負擔，降低術后疼痛，減少七氟烷用量，預防性使用咪達唑侖，有助于手術的順利進行，降低EA發生率，減少患兒行為改善發生率，達到較好麻醉效果[22]。

本研究結果顯示，觀察組拔除喉罩后5 min、拔除喉罩后15 min、出PACU前的躁動發生率明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組患者的術后蘇醒時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組PACU停留時間、躁動持續時間明顯短于對照組，PAED躁動評分明顯低于對照組(P<0.05)。說明優化圍術期麻醉管理聯合咪達唑侖能夠有效提高開放通路失敗扁桃體切除術的麻醉效果，術后蘇醒期EA發生率低，降低了EA發生嚴重程度和持續時間，且不影響蘇醒時間，有效縮短了PACU的停留時間[23]。觀察組T0、T1、T2、T3的VAS評分明顯低于對照組，且Ramsay評分明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組術后1 d、術后1周的PHBQ評分明顯低于對照組，且行為改變率明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組惡心嘔吐、頭暈、頭痛等不良反應發生率與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。說明優化圍術期麻醉管理聯合咪達唑侖能發揮良好鎮痛及鎮靜效果，有助于降低術后1 d及1周的行為改變率，是安全、有效的[24]。

綜上所述，優化圍術期麻醉管理聯合咪達唑侖對術前開放通路失敗扁桃體切除術患兒術后EA的防治效果比較確切，明顯降低了蘇醒期EA發生率，提高了鎮痛鎮靜效果，降低了行為改變發生率，值得在臨床推廣使用。