早期肺康復在ARDS重癥患者中的應用效果

陶磊 馬紅梅 秦君玫 張慶慶

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)在目前重癥醫學中發病率較高，對患者生命安全的威脅也更為嚴重，隨著患者病情發展，其機械通氣時間也會隨之增加，同時患者死亡可能性也隨之增加[1]。長時間的機械通氣治療，患者氧合指數出現明顯下降，同時造成相關性肺炎、深靜脈血栓等并發癥出現，造成患者康復效果降低。研究指出，在ARDS重癥患者機械通氣治療中，采取適當的干預措施，可以預防并發癥的出現，并縮短患者機械通氣時間，常規基礎干預措施所獲效果甚微，而隨著早期康復理念在臨床的推廣，其所發揮效果越加明顯，早期肺康復技術在ARDS治療中的應用頻率逐漸增加，且效果顯著[2]。本研究對ARDS重癥患者應用早期肺康復技術的臨床效果進行研究，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月至2020年9月接受治療的ARDS重癥患者90例，分組以患者抽簽結果為準，藍簽患者45例接受基礎臨床護理為對照組，紅簽患者45例接受早期肺康復措施干預為研究組。研究組：男22例，女23例；平均年齡(57.62±2.44)歲；平均APACHEⅡ評分(18.57±3.52)分。對照組：男25例，女20例；平均年齡(57.42±2.37)歲；平均APACHEⅡ評分(18.42±3.68)分。2組患者年齡、性別比、APACHEⅡ評分差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①年齡>18歲；②符合臨床急性呼吸窘迫綜合征診斷標準[3]；③均接受機械通氣治療；④不存在顱壓過高或是凝血障礙等情況[4]；⑤可接受胸部理療；⑥不處于妊娠期；⑦自愿參與本研究。

1.2.2 排除標準：①患者存在活動性心肌缺血[5]；②患者基礎疾病嚴重；③患者存在股動脈置管；④患者存在惡性腫瘤；⑤患者存在嚴重凝血功能障礙；⑥患者出現器官衰竭，如腎衰竭；⑦患者無法全程參與本研究。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組：患者接受基礎臨床措施干預：觀測患者各項生命指征的變化，協助患者翻身，排痰，觀察患者呼吸道情況，調整患者體位。

1.3.2 研究組：患者接受早期肺康復技術措施干預：①鎮靜鎮痛干預：臨床基礎鎮靜鎮痛的基礎上，對患者鎮靜鎮痛所需使用藥物劑量進行調整，增加使用右美托咪定、丙泊酚以及瑞芬太尼，確?；颊咛幱跍\鎮靜狀態之中，便于后續早期肺康復活動；②早期活動訓練：患者機械通氣初期進行床上被動活動訓練，由康復師幫助患者進行肢體伸曲活動，隨著患者的病情逐漸恢復，在康復醫師的指導下，自主進行早期肺康復床上活動，包括嘗試坐起、上肢伸展、以及雙足屈曲等，同時引導患者進行體位的調整，由臥位逐漸調整至坐位；患者在床上主動活動，進行床上腳踏車活動，隨著患者的病情、以及肌力變化進行他車轉速調整；同時患者坐在床上可以進行雙手握球，然后上下抬起運動，并嘗試進行雙手抓捏活動等；③胸部理療：首先進行吸氣肌訓練，護士雙手放置在患者的胸廓膈肌位置處，對患者呼吸進行感知，并對患者腹部、胸部位置適當增加壓力，知道患者進行腹式呼吸聯系，每日需要持續10 min左右；對患者呼氣相、吸氣相感知過程中，手需要隨著患者動作逐漸上臺，并在呼氣末患者出現明顯痰鳴音時，借助手腕的力量高頻、且快速的拍打痰鳴音出現的位置；護士手握成空杯狀，對患者胸腔進行拍打，使用的拍打力量不可引起患者生命體征變化；針對管道固定良好、且無生命指征變化，但是存在明顯痰鳴音患者，進行體位調整進行引流干預；④神經肌肉刺激：對患者皮膚、以及使用儀器進行常規消毒和清潔，使用體外膈肌起搏器與患者連接，對患者進行肌肉刺激，刺激頻率需要隨時調整，避免造成患者過度刺激損傷。

1.4 觀察指標 抽取患者清晨靜脈血，并進行離心處理后，使用血氣分析儀，檢測患者干預前、干預后不同時間點的氧合指數[6]；比較2組患者的并發癥發生情況，并觀察患者一般臨床指標，包括患者有創呼吸機使用時間、ICU住院時間、以及氣管插管的持續時間[7]。為確保數據質量，所有檢測均由同一小組進行，同時接受管理組的監督和抽查。

2 結果

2.1 2組患者干預前后氧合指數比較 2組患者干預前、干預后第1天的氧合指數差異無統計學意義(P>0.05)；研究組干預后第3天、第7天及第14天的氧合指數優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者干預前后氧合指數比較

2.2 2組患者呼吸機使用時間、ICU住院時間、帶管時間比較 研究組患者的呼吸機使用時間、ICU住院時間及帶管時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者呼吸機使用時間、ICU住院時間、帶管時間比較

2.3 2組患者療效比較 研究組患者治療總有效率為91.11%明顯高于對照組的73.33%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者療效比較 n=45,例(%)

2.4 2組患者并發癥發生情況比較 研究組患者并發癥發生率為6.67%低于對照組的33.33%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發癥發生情況比較 n=45,例(%)

3 討論

重癥患者的病情較為復雜且治療難度較高，近年ARDS患者的發病趨勢不斷上升，隨著患者病情的加重，需要接受機械通氣治療的時間也會延長，而過長的機械通氣時間會降低患者的抵抗力，增高患者并發癥出現幾率，甚至造成一定的死亡[8]。相關研究指出，早期且有效的治療措施，對于患者康復效果、并發癥預防的效果極為重要，早期康復理念在重癥患者的干預中的應用范圍逐漸增加[9]。

基礎的臨床干預措施，主要是按照醫囑對患者生命指標進行觀測，患者接受機械通氣治療初期也并無明顯干預措施，多數干預措施均是在后期，這就導致其對于患者病情的改善較晚，改善所面對的難度也不斷增加[10]。本研究中，2組患者干預前、干預后第1天的氧合指數對比，不存在明顯差異性(P>0.05)；研究組患者干預后第3天、第7天以及第14天的氧合指數，相較于對照組患者而言明顯較優(P<0.05)；長時間的機械通氣會對患者膈肌萎縮加重，并導致呼吸機依賴的出現，膈肌功能的改善主要取決于患者呼吸功能的恢復情況。本研究中早期引導患者進行呼吸訓練，可以延緩患者膈肌功能的減退，呼吸訓練、以及神經肌肉電刺激有效的對患者的膈肌功能進行刺激，在保證膈肌正常運作的同時，也對患者肺氧合指數進行了有效的提高[11]。研究組患者治療有效率明顯高于對照組(P<0.05)；同時借助呼吸訓練、早期活動以及神經肌肉電刺激的影響，患者的膈肌功能也在逐漸改善，這對于呼吸機的使用時間有明顯縮短效果，研究表明，呼吸機的使用時間，與患者病情存在密切關系，同時也與患者的治療時間相關，因此縮短呼吸機的使用時間，患者住院時間也會隨之縮短[12]。研究組患者的呼吸機使用時間、ICU住院時間、以及帶管時間，相對比于對照組患者要明顯縮短(P<0.05)；相關性肺炎、以及深靜脈血栓等并發癥的出現，主要是由于患者機械通氣治療期間，需要長時間的臥床休息，而這也就導致患者血流缺失，基礎代謝率、以及耗氧量出現降低，雖然可以保存患者能力，但也會對患者的神經、以及肌肉造成影響，這也就導致并發癥的出現[13]。早期肺康復技術主要強調早期引導患者進行活動，包括床上活動、床下活動等，可以對患者骨骼肌理進行增加，在強化骨骼細胞的同時，對心肺功能進行改善[14]；同時進行的呼吸訓練、以及膈肌電刺激，均可以對肺內氣體交換進行增加，并對呼吸進行調節，在一定程度上有效預防并發癥的發生[15]。研究組患者并發癥發生率6.67%，相對比于并發癥發生率為33.33%的對照組患者而言明顯降低(P<0.05)。

綜上所述，ARDS重癥患者治療期間，以早期肺康復技術為干預方案，可有效調整患者氧合指數，促進患者康復速度的同時，減少患者出現并發癥的可能性，具有較高的臨床價值。