兒童甲型流感與其他病原共檢出現狀分析

王亞坤 侯偉 張麗君 田利遠 安會波 馬衛申

流感病毒是急性呼吸道感染的主要病原之一。流感季節性流行造成全球5%～10%人群感染，導致300萬～500萬例患者住院和29萬～65萬例患者死亡[1]。重癥流感患者多數是由甲型流感病毒(influenza A virus,IVA)引起。IVA與其他細菌共感染是造成甲型流感高致病性與高死亡率的主要原因之一，特別是在老年及兒童等易感人群中尤為突出[2,3]。關于IVA與其他病毒共感染的報道較少，此外兒童甲型流感共感染的報道更是少見，而<5歲兒童是重癥及危重癥流感的高危人群[4]。鑒于此，本研究收集收治的甲型流感病例，針對甲型流感與其他病原共檢出情況進行分析，旨在提高臨床兒科醫師對甲型流感的全面認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年10月至2020年3月河北省兒童醫院收治的急性呼吸道感染病例22 938例，其中甲型流感1 125例(4.9%)，男660例，女465例；年齡29 d～14歲。納入標準：臨床和實驗室確診的甲型流感病例[4]。排除標準：(1)未獲得家屬知情同意簽字；(2)臨床資料不全；(3)肝腎心功能不全、重度營養不良及免疫缺陷等疾病者；(4)排除混合真菌、結核、原蟲等其他感染性疾病。本研究經河北省兒童醫院醫學倫理委員會批準(醫研倫審第202115號)。

1.2 診斷依據 根據《流行性感冒診療方案(2018年修訂版)》[4]的規定，有流感臨床表現，具有以下一種或以上病原學檢測結果陽性即可確診為流感:(1)流感病毒核酸檢測陽性；(2)流感病毒分離培養陽性；(3)急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈≥4倍升高。重癥與危重癥:(1)出現以下情況之一者為重癥：①持續高熱 >3 d，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；②呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；③神志改變:反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；④嚴重嘔吐、腹瀉，出現脫水表現；⑤合并肺炎；⑥原有基礎疾病明顯加重。(2)出現以下情況之一者為危重癥：①呼吸衰竭；②急性壞死性腦病；③膿毒性休克；④多臟器功能不全；⑤出現其他需進行監護治療的嚴重臨床情況。按嚴重程度分為普通流感(n=649)和重型流感(n=476)，重型流感又分為重癥組(n=375)和危重癥組(n=101)，其中死亡病例14例。

1.3 病原檢測 采用逆轉錄-聚合酶鏈反應方法(RT-PCR)檢測多重呼吸道病原，共13種，包括甲型流感病毒及其亞型H1N1、H3N2、乙型流感病毒、副流感病毒、腺病毒、博卡病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒、冠狀病毒、肺炎支原體、肺炎(或沙眼)衣原體，腺病毒2型、3型、7型。病例均采集痰液進行上述病原檢測以及細菌培養，根據病情需要采集肺泡灌洗液。

1.4 臨床資料收集 內容包括：一般資料、臨床癥狀及體征、實驗室數據、病原學結果、影像學表現等。

1.5 統計學分析 應用SPSS 25.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 甲型流感與其他病原共檢出情況 1 125例甲型流感中單一IVA檢出率48.5%(546/1 125)，與其他病原共檢出51.5%(579/1 125)。其中，IVA與其他1種病原共檢出67.9%(393/579)，與其他2種病原共檢出24.0%(139/579)，與其他3種及以上病原共檢出8.1%(47/579)。見表1。

表1 甲型流感與其他病原共檢出情況 %(例)

2.2 甲型流感與其他病毒共檢出情況 579例與其他病原共檢出甲型流感中，IVA與其他病毒共檢出53.0%(307/579)(不包括MP或細菌檢出)，其中，與其他1種病毒共檢出243例，與其他2種病毒共檢出64例，與其他3種及以上病毒共檢出時均檢出MP或細菌。其他病毒檢出比例由高到低依次為：呼吸道合胞病毒165例、腺病毒92例、鼻病毒68例、偏肺病毒47例、副流感病毒39例、博卡病毒21例、冠狀病毒10例、乙型流感5例。

2.3 甲型流感與MP共檢出情況 579例與其他病原共檢出甲型流感中，13.6%(79/579)MP檢出陽性，其中46.8%(37/79)僅有IVA與MP檢出，10.1%(8/79)同時檢出1種細菌，17.7%(14/79)同時檢出其他種病毒。甲型流感與其他3種及以上病原共檢出47例中，18例(38.3%)檢出MP。

2.4 甲型流感與細菌共檢出情況 579例與其他病原共檢出甲型流感中，33.4%(194/579)細菌檢出陽性(不包括ADV、MP檢出)，其中，111例(55.2%)檢出1種細菌，9例(4.5%)檢出2種細菌，1例(0.5%)檢出3種細菌；44例(21.9%)檢出1種細菌及其他1種病毒。甲型流感與其他3種及以上病原共檢出47例中，29例(19.4%)檢出2種及以上細菌和其他病毒。細菌檢出比例由高到低依次為：肺炎鏈球菌67例、流感嗜血桿菌57例、卡他莫拉菌22例、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)12例、鮑曼不動桿菌11例、金黃色葡萄球菌7例，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌各5例，大腸埃希氏菌4例，化膿性鏈球菌、溶血性葡萄球菌各3例，屎腸球菌、人葡萄球菌各2例，液化沙雷氏菌、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌各1例。

2.5 甲型流感與其他病原共檢出時病情嚴重程度比較 重型流感組較普通流感組的單一IVA檢出率低，差異有統計學意義(P=0.000)。重型流感組較普通流感組在與其他1種病原共檢出時，ADV、MP、細菌共檢出明顯增多，差異均有統計學意義(P<0.05)；重型流感組較普通流感組在與其他2種及以上病原共檢出時比例顯著增高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 普通流感組和重型流感組病原共檢出情況 例(%)

2.6 重癥組和危重癥組與其他病原共檢出時病情危重度比較 476例重型流感中，352例(73.9%)與其他病原共檢出，細菌共檢出率最高33.1%(158/352)。危重癥組均檢出其他病原，細菌檢出率高達63.4%(64/101)，42.2%為耐藥菌(27/64)，2組比較差異有統計學意義(均P=0.000)。見表3。

表3 重癥組和危重癥組病原共檢出情況 例(%)

3 討論

目前已知的流感病毒有甲、乙、丙、丁四型，引起季節性流行的是甲型流感病毒(H1N1和H3N2亞型)和乙型流感病毒(influenza B virus,IVB)。一項關于流感罹患率的綜述提示所有流感(包括無癥狀感染)在成人中的罹患率為10.7%(95%CI：4.5%～23.2%)，<18歲兒童流感罹患率約為22.5%(95%CI：9.0%～46.0%)[5]。本研究結果顯示本地區2018年度和2019年度兒童甲型流感平均罹患率為4.9%(1 125/22 938)，死亡率為1.2%(14/1 125)。接種流感疫苗是預防流感的最有效手段，且能夠降低流感相關危重癥及死亡率。我國疫苗推薦優先接種人群中包括了≥6個月～5歲兒童[6]。故推薦本地區兒童流感來臨季節積極接種流感疫苗。

本組研究1 125例甲型流感中48.5%IVA單一檢出，普通流感單一檢出率(65.0%)明顯多于重型流感(26.1%)，提示大多數單純流感病毒感染為輕癥，與其他病原共檢出時可能加重流感的病情。1 125例甲型流感中51.5%(579/1 125)檢出其他病原，其中以病毒最多53.0%，其次為細菌33.4%，再次為MP 13.6%。579例檢出其他病原的甲型流感中，與其他一種病原共檢出最多67.9%，與其他2種及以上病原共檢出時發生重型流感比例顯著增高，故在甲型流感檢出其他2種及以上病原時應警惕重型流感。

甲型流感與其他病毒共檢出中(不包括MP或細菌檢出)，最常見的是RSV，其次為ADV；與RSV共檢出時以普通流感為主。腺病毒是兒童急性呼吸道感染的常見病原之一，好發于6個月～5歲小兒[7]。在中國北方ADV感染旺季是冬季和春季，是流感病毒之后引起冬春季兒童重癥肺炎的重要病原。腺病毒感染的嚴重程度與病毒負荷和血清型顯著相關[7]。中國在2009至2015年間被診斷為重癥腺病毒肺炎的兒童中ADV-7感染率(53.9%)顯著高于ADV-3感染率(26.9%)，ADV-7感染易引起更嚴重的腺病毒肺炎、中毒性腦病、呼吸衰竭[8]。本研究中檢出ADV的甲型流感共92例，重型流感占85.9%(79/92)；其中IVA與單一ADV檢出中，重型流感患者多于普通流感，差異有統計學意義(P=0.008)。本研究中ADV檢測了3個亞型2、3、7型，其中3型38例，7型30例，2型6例；14例死亡病例中4例檢出腺病毒，均為3型。與文獻[8]ADV-7感染更易引起重癥病例結果不同，分析與當年腺病毒流行血清型有關；此外，兩種高致病性的病毒共同作用可能加重了疾病的嚴重程度，增加了死亡風險，目前IVA與ADV混合感染的研究機制筆者未見報道。

MP也是兒童社區獲得性肺炎的重要病原之一，全年散發，在我國北方秋冬季為高發季，>5歲兒童多發[9]。在我國北方流感流行季節容易造成MP與IVA共感染或繼發感染。本研究混合其他病原檢出的甲型流感中，與MP共檢出13.6%(79/579)，重型流感(68例)明顯多于普通流感(11例)，2組比較差異有統計學意義(χ2=66.673，P=0.000)，提示甲型流感與MP共檢出時應引起重視。本研究14例死亡病例中有2例檢出MP。MP肺炎的發病機制包括氣道黏膜的直接作用導致氣道上皮細胞損傷、壞死脫落及機體免疫損傷，兩者相互作用導致機體免疫力下降容易混合其他病原感染，而混合感染可能是導致難治性肺炎支原體肺炎的重要原因之一[10]。

流感病毒和細菌的混合或繼發感染是患者病情加重甚至死亡的重要原因。和流感病毒混合感染的細菌主要為肺炎鏈球菌、葡萄球菌、流感嗜血桿菌等[11]。我國對810例流感患兒的多中心研究表明，100例患兒真菌或細菌培養陽性，細菌占88%，以肺炎鏈球菌為主[12]。本研究混合其他病原檢出的甲型流感中細菌檢出陽性33.4%(194/579)，以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌為主，其次為卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌(包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)等，與相關文獻報道結論[11]一致；其中重型流感占81.4%(158/194)，明顯多于普通流感，2組比較有統計學差異(<0.05)。重型流感檢出細菌中，耐藥菌檢出率為29.1%(46/158)，危重癥組(27例)明顯高于重癥組(19例)，2組比較有統計學差異(P=0.000)；14例死亡病例中均檢出細菌，且多數為耐藥菌。提示甲型流感檢出細菌尤其是耐藥菌時應高度警惕危重癥甚至死亡的風險。流感混合細菌感染的發病機制目前尚無明確結論，主要原因可能為以下方面：(1)流感病毒和細菌的協同作用；(2)病毒及細菌對呼吸道的破壞以及機體的免疫或炎性反應；(3)機體本身的易感性。有研究認為流感病毒可以通過以下機制為肺炎鏈球菌感染創造機會：(1)流感病毒通過降低T淋巴細胞產生IFNγ，從而影響肺泡巨噬細胞調理吞噬；(2)流感病毒通過降低IFN-Ⅰ的產生，影響中性粒細胞的聚集；(3)流感病毒感染后，引起血清皮質類固醇水平升高，后者可以抑制機體對抗繼發肺炎鏈球菌感染的炎性反應[12]；同時，高載量的肺炎鏈球菌攜帶也會影響流感患兒的預后[12]。因此兒童接種肺炎球菌疫苗，可以在一定程度上降低重癥流感時繼發細菌感染的可能[13]。認識流感病毒和細菌相互作用機制，將有助于制定預防和治療重癥流感病例的有效措施。

本研究重型流感中，其他病原共檢出率高達73.9%(352/476)，單一IVA檢出率26.1%(124/476)均發生在重癥組，危重癥組101例均檢出其他病原，檢出率最高的細菌63.4%，其次為MP 18.8%、ADV 11.8%，故甲型流感同時檢出ADV、MP、細菌時病情評估應警惕危重癥。

綜上所述，兒童甲型流感與其他病原共檢出率高；與腺病毒、肺炎支原體、細菌共檢出時可能出現重癥病例，尤其是檢出耐藥菌時應警惕危重癥；甲型流感同時檢出其他兩種及以上病原時發生重型流感可能性大；故在流感高發期對于重癥流感應注意混合感染，應根據檢查結果合理應用藥物，提高診治能力。