圍術(shù)期保溫及無線溫度持續(xù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)全麻腹部手術(shù)患者的效果研究

黃偉波 陳志宇 肖祥禮 毛斯坦 趙艷 尹紅娟 張若冰 廖均鳳 吳映影

全身麻醉是實(shí)施腹部手術(shù)最常用的麻醉方法。有研究發(fā)現(xiàn)，全麻藥物可抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使其對(duì)低溫反應(yīng)的閾值降低約2.5℃[1]。腹部手術(shù)由于體表和腹腔暴露、液體沖洗導(dǎo)致熱量喪失，術(shù)中大量輸液輸血及手術(shù)室相對(duì)低溫環(huán)境等多種因素，常導(dǎo)致接受全麻的腹部手術(shù)患者，極易出現(xiàn)圍術(shù)期低體溫，導(dǎo)致患者發(fā)生寒顫、蘇醒延遲、肺部感染等手術(shù)并發(fā)癥[2,3]。如不能及早發(fā)現(xiàn)和采取措施，將會(huì)對(duì)患者手術(shù)的順利開展和術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響[4]。本研究通過比較無線體溫監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)鼓膜溫與有線溫度探頭監(jiān)測(cè)腋溫的靈敏度和準(zhǔn)確性，旨在提高對(duì)患者圍術(shù)期體溫主動(dòng)保護(hù)意識(shí)，為圍術(shù)期預(yù)防低體溫提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1～5月入院的擇期全麻腹部手術(shù)患者81例，性別不限。隨機(jī)分為常規(guī)組40例和保溫組41例。年齡≥18歲，體重≥40 kg，ASAⅠ～Ⅲ。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前體溫異常患者(腋溫≥37.5℃或≤35℃)；(2)近3 d內(nèi)服用過解熱鎮(zhèn)痛藥者；(3)既往心肺功能疾病患者，尤其嚴(yán)重心律失常者；(4)甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退及雷諾氏病患者；(5)各種原因無法進(jìn)行鼓膜溫度或腋窩溫度監(jiān)測(cè)患者。手術(shù)方式包括但不限于胃癌根治術(shù)，結(jié)直腸癌根治手術(shù)，胰腺癌切除手術(shù)，膽管成形及膽-腸吻合術(shù)，肝葉(段)切除術(shù)，子宮肌瘤剔除手術(shù)，子宮切除手術(shù)等。2組患者一般資料具有均衡性。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 患者均行氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖注射液0.04 mg/kg、依托咪酯脂肪乳注射液0.2 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液0.5 μg/kg、羅庫(kù)溴銨注射液0.6～0.8 mg/kg，可視喉鏡下行氣管插管，連接麻醉機(jī)，機(jī)械通氣潮氣量8 ml/kg，吸呼比1∶2，頻率為10～14次/min。術(shù)中的麻醉維持采用靜脈泵注丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液5～10 mg·kg-1·h-1，鹽酸瑞芬太尼注射液0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，右美托咪定注射液0.2～0.7 μg·kg-1·h-1，吸入七氟烷1%～3%，間斷給予順式阿曲庫(kù)銨維持肌松。術(shù)中監(jiān)測(cè)腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)，根據(jù)血壓、心率及BIS及時(shí)調(diào)整麻醉用藥。

1.3 保溫方法 手術(shù)室控制溫度23～25℃，濕度50%。保溫組采用3M充氣式保溫毯，將保溫毯于患者入室前預(yù)先鋪于手術(shù)臺(tái)上，手術(shù)期間設(shè)定溫度在38～40℃。常溫組僅給予常規(guī)護(hù)理，不施加任何干預(yù)措施。

1.4 儀器與設(shè)備 鉑元智能科技(北京)有限公司HPT104型無線溫度持續(xù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(Continuous Monitoring Temperature Sensor HPT104,Harbin platinum cloud medical instrument Co.,Ltd,CN)；腋溫監(jiān)測(cè)探頭；飛利浦MP30多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀；3M充氣式保溫毯(型號(hào)775)。

1.5 監(jiān)測(cè)及記錄參數(shù) 患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、血氧飽和度，BIS，同時(shí)監(jiān)測(cè)鼓膜溫度和腋窩溫度。鼓膜溫監(jiān)測(cè)利用無線溫度持續(xù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的海綿耳塞(耳塞最前方為溫度監(jiān)測(cè)探頭)放入患者耳道，粘貼固定溫度傳感器主機(jī)于患者耳部周圍，無線連接至飛利浦MP30監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)監(jiān)測(cè)鼓膜溫度；腋溫監(jiān)測(cè)利用飛利浦MP30監(jiān)護(hù)儀自帶有線溫度探頭置于患者腋窩并緊閉，連續(xù)監(jiān)測(cè)腋窩溫度。連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄2組患者入室后、麻醉誘導(dǎo)、切皮開始、切皮后，每20分鐘測(cè)量1次溫度情況，轉(zhuǎn)入麻醉復(fù)蘇室(PACU)期間繼續(xù)監(jiān)測(cè)體溫并觀察寒顫發(fā)生情況、蘇醒及拔管時(shí)間。低體溫定義為<36℃。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)期間低體溫發(fā)生率比較

2.1.1 鼓膜處所測(cè)體溫：2組低體溫發(fā)生率在入手術(shù)室和麻醉誘導(dǎo)時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)開始切皮時(shí)至手術(shù)結(jié)束，2組低體溫發(fā)生率逐漸增加，但保溫組低體溫發(fā)生率明顯低于常溫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 鼓膜處低體溫發(fā)生率比較 例(%)

2.1.2 腋下處所測(cè)體溫：變化范圍比鼓膜處小，相對(duì)不敏感，2組低體溫發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 腋下處低體溫發(fā)生率比較 例(%)

2.2 2組患者術(shù)后PACU恢復(fù)情況比較 2組患者在清醒時(shí)間、拔管時(shí)間及寒顫發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 2組患者PACU體溫變化比較 自患者進(jìn)入PACU后，每隔20 min記錄患者體溫，發(fā)現(xiàn)2組患者體溫隨時(shí)間的變化均逐漸恢復(fù)。進(jìn)入PACU時(shí)，保溫組的腋溫和鼓膜溫均高于常溫組對(duì)應(yīng)的腋溫和鼓膜溫，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，20 min 后兩者之間無顯著性差異(P>0.05)，體現(xiàn)保溫措施對(duì)患者術(shù)中體溫的正面影響，患者在PACU恢復(fù)自主產(chǎn)熱機(jī)能后，此種影響可能消失。此種現(xiàn)象，也發(fā)生在了常溫組患者的腋溫和鼓膜溫的比較之間，不過40 min后才沒有顯著性差異。針對(duì)保溫組患者，其鼓膜溫在整個(gè)PACU期間均顯著高于腋溫(P<0.05)。說明保溫及核心體溫監(jiān)測(cè)對(duì)圍術(shù)期體溫管理的重要性，核心體溫才能反映患者圍術(shù)期的真實(shí)體溫情況。見表4，圖1。

表4 2組患者PACU不同時(shí)間的體溫比較

圖1 PACU體溫變化

3 討論

體溫與血壓、呼吸、脈搏、疼痛構(gòu)成了人體五大生命體征。體溫調(diào)節(jié)是機(jī)體針對(duì)外界環(huán)境做出的適應(yīng)性反應(yīng)，維持體溫恒溫是保證機(jī)體新陳代謝和正常生命活動(dòng)的必要條件。核心體溫是指人體內(nèi)部的溫度，術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)應(yīng)首選核心體溫。圍手術(shù)期核心溫度<36℃被稱為圍手術(shù)期低體溫，圍手術(shù)期低體溫發(fā)生率較高，2015年北京地區(qū)為39.9%[5]，2017年全國(guó)部分地區(qū)為44.5%[6]。故圍術(shù)期低體溫發(fā)生率較高，但目前并非常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，有鑒于此，2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)推出了《圍術(shù)期患者低體溫防治專家共識(shí)》[7]，其中認(rèn)為：目前國(guó)內(nèi)在圍術(shù)期的體溫監(jiān)測(cè)開展并非臨床常規(guī)，對(duì)患者體溫保護(hù)多限于被動(dòng)保溫，而主動(dòng)保溫措施尚未普及，故應(yīng)加強(qiáng)體溫的監(jiān)測(cè)與保護(hù)。雖然低體溫在心臟停跳、腦創(chuàng)傷、主動(dòng)脈瘤等治療發(fā)揮重要作用，但圍術(shù)期嚴(yán)重低體溫可引發(fā)一系列不良事件，如患者機(jī)體耗氧量增加，酸中毒，切口感染風(fēng)險(xiǎn)增加、甚至引發(fā)心血管事件[8]，麻醉蘇醒延遲[9]，術(shù)后寒顫不適等，影響患者預(yù)后[10]。本研究顯示保溫組患者和常規(guī)組相比，在清醒時(shí)間、拔管時(shí)間及寒顫發(fā)生率方面有顯著性差異(P<0.05)。因此，全身麻醉腹部手術(shù)患者應(yīng)主動(dòng)實(shí)施圍術(shù)期保溫措施，積極預(yù)防低體溫發(fā)生，減少患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，以期減少術(shù)中和術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

本研究還發(fā)現(xiàn)2組患者的體溫隨時(shí)間的變化能逐漸趨于穩(wěn)定狀態(tài)并恢復(fù)正常。證實(shí)全身麻醉對(duì)機(jī)體體溫調(diào)節(jié)中樞的影響：隨著全身麻醉藥物在PACU逐漸代謝完善，機(jī)體受抑制的下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞逐漸恢復(fù)正常，觸發(fā)體溫調(diào)節(jié)機(jī)制，血管收縮，熱量散失減少，同時(shí)機(jī)體代謝產(chǎn)熱，兩者共同作用，使體溫維持相對(duì)平衡狀態(tài)[11]。

影響人體皮膚溫度的因素較多，包括環(huán)境溫度、患者體質(zhì)、出汗、末梢循環(huán)、代謝狀態(tài)、植物神經(jīng)功能狀態(tài)、血管活性藥物等。因此，圍術(shù)期需要測(cè)量核心溫度才能最大程度避免以上因素干擾，更準(zhǔn)確反映人體正常體溫，其測(cè)量部位主要有肺動(dòng)脈導(dǎo)管、食管遠(yuǎn)端、鼻咽部和用熱敏電阻測(cè)量鼓膜[12]。而且這幾個(gè)核心溫度的測(cè)量點(diǎn)在很大程度上是可以互換的，變化很少超過零點(diǎn)幾攝氏度[13]。其中鼓膜溫度監(jiān)測(cè)因其無創(chuàng)無痛的特點(diǎn)，使用較為廣泛，目前在常規(guī)手術(shù)中的體溫監(jiān)測(cè)，在鼓膜損傷患者中的體溫監(jiān)測(cè)[14]，甚至是在寒冷環(huán)境的傷病員體溫評(píng)估[15]中都具有可靠性。鼓膜溫度能反映血流豐富的腦組織的溫度，監(jiān)測(cè)敏感準(zhǔn)確，可反映中心體溫的快速變化。因此鼓膜溫度是一種安全、準(zhǔn)確、非侵入性的人體核心體溫測(cè)量方法。

隨著技術(shù)的發(fā)展，無線體溫監(jiān)測(cè)產(chǎn)品越來越多。近年來已經(jīng)在醫(yī)學(xué)的一些領(lǐng)域得以應(yīng)用，如在埃博拉留觀中心對(duì)埃博拉感染疑似患者進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)等[13]。而無線鼓膜溫度傳感器的使用也開始見諸報(bào)道。趙艷等[16]在全麻腹部手術(shù)的患者中使用無線溫度持續(xù)監(jiān)測(cè)傳感器監(jiān)測(cè)鼓膜溫，取得了較好的結(jié)果，認(rèn)為可以用于圍術(shù)期的體溫監(jiān)測(cè)。張菊霞等[17]則將無線鼓膜溫度傳感器用于不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的核心體溫監(jiān)測(cè)，同時(shí)與體溫監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)“肺血溫度”進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩種溫度的相關(guān)性及一致性都較好，鼓膜溫度能夠替代肺血溫度的監(jiān)測(cè)。

本研究使用無線溫度持續(xù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行核心體溫-鼓膜溫度監(jiān)測(cè)，表明較體表溫度-腋溫監(jiān)測(cè)能更靈敏地反應(yīng)患者體溫變化趨勢(shì)，及時(shí)獲取體溫變化信息，對(duì)圍術(shù)期不良事件的發(fā)生發(fā)展起到早期預(yù)警及快速判斷病情作用，具有測(cè)量準(zhǔn)確、快速、安全、舒適的優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步推廣。