首次青年缺血性卒中短期預后不良危險因素分析

劉艷芳，賈嬌坤，趙性泉

青年缺血性卒中占所有缺血性卒中的10%～15%，在過去十年，青年卒中發病率逐漸增加，增幅高達50%[1-2]。1項針對全球青年缺血性卒中的meta分析顯示，與其他種族相比，亞洲人群中青年卒中患病率最高，達38.7%[3]。青年卒中患者的預期壽命較長，長期的診療、護理成本不僅增加家庭負擔，也帶來沉重的社會經濟壓力[4]。青年卒中和中老年卒中患者預后不同[2]，病因、危險因素也存在明顯差異[5]，明確青年卒中患者不良預后的相關危險因素、病因分型，可更好地指導臨床診治。本研究通過分析青年缺血性卒中患者短期預后不良的相關危險因素、病因分型，明確青年卒中預后不良高危人群，為臨床診治提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2019年1月-2021年9月首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經病學中心連續收治的青年缺血性卒中患者。納入標準：①年齡18～45歲；②首次缺血性卒中或TIA，診斷依據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]；③發病72 h內；④住院治療且病歷記錄齊全；⑤出院后常規隨訪，有發病90 d隨訪記錄。排除標準：①腦出血、靜脈性腦梗死等；②腦腫瘤、腦外傷史，嚴重心臟、肝臟和腎臟疾病；③其他神經系統病變；④發病前mRS≥2分。1.2 臨床資料收集和分析 根據患者的住院病歷收集人口學信息（年齡、性別），血管危險因素（高血壓、糖尿病、冠心病、心房顫動、吸煙和中重度飲酒史），入院時BMI、NIHSS，入院首次實驗室檢查（空腹血糖、肌酐、腎小球濾過率、TG、TC、HDL-C、LDL-C、hs-CRP、Hcy、紅細胞沉降率、糖化血紅蛋白），TOAST分型和出院時NIHSS。

以出院時mRS和發病90 d隨訪時mRS評估患者的功能預后，mRS≥2分為預后不良。分別對出院時預后良好和預后不良組、90 d預后良好和預后不良組的上述臨床指標進行單因素和多因素分析，調查青年缺血性卒中短期預后的影響因素。

1.3 統計學方法 采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的計量資料用M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，計數資料以例數和率表示，組間比較采用χ2檢驗。以不良預后為因變量，將單因素分析中P<0.1的變量及臨床認為潛在的影響因素作為自變量，采用多因素logistic回歸分別分析出院和90 d不良預后的獨立影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

根據入排標準，最終共納入691例青年缺血性卒中患者，年齡18～45歲，平均年齡36.8±5.9歲，男性581例（84.1%）。根據TOAST分型，大動脈粥樣硬化型314例（45.4%）、心源性栓塞型46例（6.7%）、小動脈閉塞型80例（11.6%）、其他明確病因型150例（21.7%）、不明原因型101例（14.6%）。出院時預后不良234例（33.9%），90 d預后不良154例（22.3%），無死亡病例。

2.1 出院時預后不良危險因素分析 出院預后不良組234例，預后良好組457例。與預后良好組相比，預后不良組年齡、高血壓、吸煙比例較高，實驗室檢查中空腹血糖、LDL-C、hs-CRP、Hcy水平更高，紅細胞沉降率更快，另外，預后不良組的入院和出院NIHSS均高于預后良好組。2組的其他基線指標和TOAST分型差異無統計學意義（表1）。

表1 青年缺血性卒中出院時預后不良危險因素分析

多因素logistic回歸分析表明，出院時預后的獨立危險因素包括入院時高NIHSS（OR2.76，95%CI2.07～3.68，P<0.01），高LDL-C（OR3.10，95%CI1.01～9.51，P=0.04），獨立保護因素為高TC（OR0.37，95%CI0.14～0.96，P=0.04）（表2）。

表2 青年缺血性卒中出院時預后不良危險因素多因素分析

2.2 90d預后不良危險因素分析 90 d預后不良組154例，90 d預后良好組537例。90 d預后不良組較預后良好組年齡、吸煙和心房顫動比例更高，空腹血糖、LDL-C、hs-CRP、Hcy水平較高，入院和出院時NIHSS評分較高。另外，兩組的TOAST分型差異有統計學意義，其中90 d預后不良組的大動脈粥樣硬化型（51.9%vs. 43.6%）和心源性栓塞型（9.1%vs. 6.0%）比例較高，而小動脈閉塞型（9.7%vs. 12.1%）、其他明確病因型（19.5%vs. 22.3%）和不明原因型（9.7%vs. 16.0%）的比例較低（表3）。

表3 青年缺血性卒中發病90d預后不良危險因素分析

多因素logistic回歸分析顯示，90 d預后不良的獨立危險因素包括入院時高NIHSS（OR2.42，95%CI1.79～3.28，P<0.01），高Hcy（OR1.02，95%CI1.01～1.04，P=0.04）（表4）。

表4 青年缺血性卒中90 d預后不良危險因素多因素分析

3 討論

本研究發現：①對于首次發病的青年缺血性卒中患者，出院時預后不良與入院時NIHSS高、LDL-C高及TC低獨立相關，而發病90 d預后不良與入院時NIHSS高和Hcy高獨立相關。②病因分型中，出院時預后不良組中大動脈粥樣硬化、心源性栓塞及小動脈閉塞型缺血性卒中比例較預后良好組稍高，但差異未達到統計學意義。90 d預后不良組中大動脈粥樣硬化、心源性栓塞型比例高于預后良好組，其他3型比例低于預后不良組，差異具有統計學意義。

本研究中入院NIHSS每增高1分，青年缺血性卒中患者出院預后不良風險增加1.76倍，90 d預后不良風險增加1.42倍，這與既往研究結果類似[7]，入院時神經功能缺損程度越重，出院時及90 d功能預后越差。另外，本研究中90 d預后良好率為77.7%（531/691），高于既往研究（55%～68%）[7-8]，可能與本研究中患者入院時NIHSS較低（中位數2分）有關。

目前血脂水平與青年缺血性卒中預后的關系仍存在爭議。一項芬蘭青年卒中研究發現HDL-C與不良結局負相關，而與TG、TC、LDL-C均無相關性[7]。但也有研究顯示，LDL-C作為卒中二級預防的主要靶點，其水平升高與缺血性卒中復發、不良結局獨立相關[9-10]。本研究中多因素分析顯示LDL-C水平升高是青年缺血性卒中患者出院時不良預后的獨立危險因素，但對90 d的功能預后無獨立影響。1項全年齡缺血性卒中隊列研究顯示，TC水平升高與較小的梗死體積、更好的功能結局和更低的死亡率相關，研究者認為TC水平升高者預后良好率更高可能是由于高TC水平與較小的梗死體積相關[11]。本研究結果顯示TC水平升高是青年卒中患者出院預后的保護因素，與上述研究結果相似。

針對青年社區人群的研究發現，Hcy水平升高與缺血性卒中的發生風險相關[12]，而較少有研究探討Hcy水平與青年卒中結局的關系，本研究顯示Hcy水平升高是青年卒中患者90 d預后不良的獨立危險因素，提示對于青年卒中患者，降Hcy治療可能是改善患者短期預后的一個靶點。

青年人群與中老年人群缺血性卒中病因存在明顯差異，因而比較不同結局病因（TOAST分型）分布情況可提高對青年卒中患者的結局預測，有助于篩查高危人群。有meta分析發現青年缺血性卒中死亡患者的病因分型中心源性栓塞、不明原因型更多[3]。本研究中發現90 d預后不良組患者大動脈粥樣硬化型及心源性栓塞型比例高于預后良好組。這可能與大動脈粥樣硬化型和心源性栓塞型患者存在較多基礎疾病或血管危險因素有關。

本研究存在一定局限性。首先，研究納入患者中男性比例偏高（84.1%），這可能與青年女性患者動脈粥樣硬化發病率較低，而免疫相關疾病所致卒中多在免疫風濕科就診有關。其次，本研究為回顧性分析，對危險因素、實驗室檢查、影像學檢查的標準不能統一，因此可能影響對部分指標判斷的準確性。應進一步開展針對青年卒中的多中心、大樣本量的前瞻性研究來避免上述研究缺陷，從而更準確地分析其發病、發展和預后的可能機制和原因。

【點睛】本研究在較大樣本量的青年缺血性卒中人群中進行數據分析，顯示發病時神經功能缺損嚴重程度，LDL-C、TC和Hcy水平對患者短期預后有顯著影響。