下肢深靜脈血栓形成與腦出血患者預后的關系研究

宋新杰，王安心，李子孝，，趙性泉，

腦出血是一類危重的神經系統疾病，具有發病急、進展快、預后差的特點。全球疾病負擔及卒中流行病學調查顯示腦出血死亡率高于腦梗死，且與西方國家相比，中國腦出血的發病率更高[1-2]。下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是腦出血患者常見的并發癥，積極治療及預防DVT可能改善患者的預后[3]。目前臨床相對重視腦出血患者DVT的預防和治療，但DVT對患者短期和長期預后的影響并不明確。本研究擬通過分析急性腦出血患者DVT與其不同時間段預后之間的關系以探討DVT對腦出血診療的重要性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究的數據來源于中國國家卒中登記（China national stroke registry，CNSR）Ⅱ研究。CNSRⅡ是一項全國范圍內的前瞻性、多中心、連續性登記研究，由首都醫科大學附屬北京天壇醫院作為課題承擔單位，于2012年5月-2013年1月，在全國31個省、自治區、直轄市的219家二、三級醫療機構中對急性腦血管事件患者進行聯合登記。

入組標準：①年齡＞18歲；②腦出血符合世界衛生組織原發性腦出血的診斷標準[4]，并經頭顱CT檢查證實；③住院治療；④發病7 d內；⑤患者或法定代表簽署知情同意。

排除標準：①外傷性腦出血；②DVT診療信息缺失；③無隨訪信息；④拒絕參與登記調查。

1.2 基線數據收集 通過CNSRⅡ數據庫收集數據。①人口學信息（年齡、性別、民族、文化程度），行為生活方式（吸煙、酗酒）、既往病史（高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血）及用藥史（抗血小板藥物、抗凝藥物）；②入院后首次實驗室檢查結果，包括TC、TG、HDL-C、LDL-C、空腹血糖、INR、CRP；③入院時收縮壓和舒張壓；④患者住院期間手術情況和總醫療費用，以及出院時NIHSS、mRS。

DVT的診斷依靠住院期間的下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，診斷標準為多普勒超聲提示管腔內血栓形成，或該靜脈加壓后不可壓癟。檢查靜脈包括近端靜脈（股總靜脈、股深靜脈、腘靜脈）和遠端靜脈（脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈、比目魚肌靜脈）[5]。

1.3 隨訪及終點事件 發病3個月、6個月及12個月時分別對患者進行電話或面對面隨訪，記錄患者的mRS評分，以mRS≥3分為預后不良。

1.4 分組和數據分析 根據住院期間是否出現DVT分為DVT組和無DVT組，比較2組基線資料和隨訪時預后不良率的差異。通過多因素分析判斷DVT對患者出院和12個月時功能預后的影響，進一步根據年齡分層，分別在年齡＞60歲和年齡≤60歲亞組中分析DVT對預后的影響。

1.5 統計學方法 所有數據均錄入Oracle數據庫，采用SAS 9.1軟件進行統計分析。連續變量以M（P25～P75）表示，組間采用Kruskal-Wallis檢驗進行比較。分類變量以頻數和率（%）表示，采用χ2檢驗進行比較。使用logistic回歸分析計算DVT對預后的影響。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

CNSRⅡ共納入急性腦出血患者3025例，排除5例DVT結果不詳者，共3020例患者納入本研究的統計分析，其中男性1832例（60.7%），女性1188例（39.3%），在院期間發現DVT者22例（0.7%）。

2.1 單因素分析結果 DVT組患者年齡高于無DVT組，差異有統計學意義，其余基線信息包括人口學信息、行為生活方式、既往病史、用藥史、入院時實驗室檢查和血壓測量結果在2組間的差異均無統計學意義（表1）。住院期間，DVT組有3例（14.3%），無DVT組有189例（6.4%）接受了血腫清除術，差異無統計學意義；DVT組住院醫療費用高于無DVT組，出院時NIHSS和預后不良率高于無DVT組，差異有統計學意義。后續隨訪發現，2組發病3個月、6個月和12個月的不良預后率差異無統計學意義（表2）。

表1 DVT組和無DVT組基線資料比較

表2 DVT組和無DVT組住院及隨訪情況比較

2.2 logistic回歸分析結果 logistic回歸分析顯示DVT是急性腦出血患者出院時和發病12個月時不良預后的獨立危險因素。亞組分析顯示，在年齡＞60歲亞組中，DVT是出院時不良預后的獨立危險因素，但對12個月的預后影響無統計學差異；在年齡≤60歲亞組中，DVT對出院時和12個月的預后影響均無統計學差異（表3）。

表3 DVT對急性腦出血患者預后影響的回歸分析

3 討論

本研究人群來自全國不同省、市和地區不同等級的219家醫院，結果在整個中國地區具有代表性。研究結果發現在急性腦出血患者中，DVT會顯著增加患者出院時及1年不良預后的風險。因此，在急性腦出血患者中，預防和改善DVT對提高患者的神經功能，減輕家庭和社會的經濟負擔有重要意義。

DVT是卒中常見并發癥之一，Zeng等[6]對既往研究的總結發現，亞洲人群中急性腦出血患者合并靜脈血栓栓塞性疾病的發病率要低于非裔美國人，約為8.5%。在本研究中，DVT的發病率僅為0.7%，低于其他報道，分析原因，可能有如下幾方面：首先，本研究僅關注DVT，未納入肺栓塞，而既往研究多是按照靜脈血栓栓塞性疾病整體來進行計算；其次，本研究中排除了非深靜脈血栓如肌間靜脈血栓等情況，與既往部分研究的診斷標準存在差異；再次，本研究中DVT的診斷依靠彩色多普勒超聲確診，超聲醫師的技術水平可能存在個體差異性。

目前針對急性腦出血患者DVT診療及預防的研究較少，Li等[7]的研究發現在急性腦出血患者中，靜脈血栓栓塞性疾病是不良預后的獨立危險因素。一項多中心研究的事后分析同樣發現，靜脈血栓栓塞性疾病是急性腦出血患者出院及3個月后不良預后的獨立危險因素[8]。本研究結果提示DVT與患者出院及1年不良預后相關，特別是在60歲以上的老年人群中，提示需重視這類患者的DVT的預防和早期治療，以改善患者的短期和長期預后。

關于DVT影響腦出血患者預后的機制目前尚無定論，本研究中DVT與無DVT患者的一般臨床特征除年齡外并無統計學差異。根據年齡進行亞組分析后發現，在高齡患者中，DVT與患者出院時病情嚴重程度密切相關。在后續研究中，可以進一步針對DVT的發病機制進行研究。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究的入組患者來自全國不同級別的醫院，雖然各醫院的研究者們經過了統一的培訓，但不同醫院超聲科醫師的水平及超聲檢查設備均存在差異，且在院期間，本研究只收集了一次針對DVT的超聲結果，未要求在出院前進行DVT的動態監測，所以DVT的診出率中可能存在差異。此外，本研究入組患者完善下肢靜脈超聲同時未收集是否給予血栓泵或預防治療DVT的抗凝藥物，也沒有收集D-二聚體水平，統計方面缺乏相關內容的分析。在未來的研究中，擬將D-二聚體動態變化、是否給予血栓泵或抗凝治療納入分析，進一步探索DVT與急性腦出血患者預后之間的關系。

【點睛】通過覆蓋全國31個省、市、自治區的219家二、三級醫院，進行腦出血患者下肢DVT與預后關系的調查，結果顯示，下肢DVT可以增加患者出院和1年的不良預后率，特別是在60歲以上高齡人群中。