以問題為導向聯合循證醫學教學方法在高級卒中中心住院醫師規范化培訓中的應用效果

孟濤，楊柳，張惠玲，王進平，王興，林岢，楊娜，王沛，王謔菲，王曉莉，楊冬美

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是全球成人致殘的主要原因[1]，熟悉和掌握AIS診療方法是神經內科醫師應具備的基本能力。高級卒中中心作為卒中診療的示范單元，提高住院醫師規范化培訓（以下簡稱住院規培）期間的卒中診療技術尤為重要。

授課式教學法（lecture-based learning，LBL）是臨床中最常用的教學方法，但在這種模式下，學生被動地接受理論知識，不利于自主學習和實踐能力的培養。以問題為導向的教學法（problem-based learning，PBL），可提升學生的學習興趣和解決問題的能力[2]。而循證醫學教學法（evidence-based medicine，EBM）強調學生自主查閱文獻指南，有利于學生養成規范的醫療行為[3]。本研究以重慶大學附屬中心醫院腦防委授牌的高級卒中中心為依托，探索PBL聯合EBM教學在住院規培中的教學效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性連續入組2019年7月-2021年8月在重慶大學附屬中心醫院神經內科高級卒中中心進行住院規培的醫師，采用隨機數字表法1∶1分為觀察組和對照組。

1.2 研究方法 帶教老師均具備省級以上住院規培帶教資格，長期從事卒中中心臨床工作，2組在卒中中心的規培時間均為3個月。

教學案例（模擬病人）70歲男性，主訴“右側肢體無力1小時”就診。1 h前無明顯誘因出現右側肢體無力，摔倒，伴言語模糊。既往糖尿病病史5年，長期口服降糖藥物，血糖控制情況不詳。神經系統查體：嗜睡，雙側瞳孔等圓等大，約0.25 cm，對光反射靈敏，部分失語，伸舌偏斜，右側肢體肌力3級，感覺減退，共濟運動欠配合，右下肢病理征（+），頸部無抵抗感。

觀察組予以EMB聯合PBL教學：①提前1周告知規培醫師培訓內容，自行預習相關內容，查閱相關文獻指南（包括近2年該領域新進展）；②采用多媒體方式授課，提前引入教學案例與思考問題，該患者初步診斷和鑒別診斷考慮什么？下一步應完善的檢查有哪些？該患者是否應進行溶栓治療，溶栓的適應證和禁忌證是什么？靜脈溶栓的同時是否應橋接取栓治療，取栓的適應證和禁忌證是什么？③模擬卒中中心綠色通道進行快速問診、查體、評估NIHSS等；④學生進行自主討論，老師負責主持和答疑；⑤課后利用醫學數據庫查閱相關資料，就教學案例提出診療計劃、卒中中心運行流程，標注出查閱的參考文獻，統一上交。

對照組予以LBL教學：采用相同的多媒體方式授課，以教學大綱為主，理論授課后針對模擬病患，全程一邊查體一邊提出問題并解答問題，最后由帶教老師歸納和總結。

1.3 資料收集和考核 兩組規培學員的一般資料采集包括年齡、性別、規培年級、是否考取執業醫師證、規培性質（神經?？啤⑷?、其他）、是否為應屆畢業生。

3個月培訓結束后統一進行理論和實踐操作考核。理論考核為統一命題的考試（卒中診療內容占80%），總分100分。采用迷你臨床演練進行臨床實踐考核，內容包括病史采集、查體、人文關懷/醫德醫風、診治策略、組織效率、溝通技巧、整體能力等7個方面（需體現卒中中心綠色通道觸發和運行流程），分為1～9級，其中1～3級為劣，4～6級為良，7～9級為優，優和良為合格。

考核結束后對2組進行規培滿意度調查并填寫興趣調查問卷評價（無記名填寫）：0級為不滿意/無興趣；1級為一般；2級為基本滿意/基本感興趣；3級為非常滿意/非常感興趣。以2～3級為滿意，計算滿意率。

1.4 統計分析 采用SPSS 20.0軟件包進行統計分析，計量資料符合正態分布，采用表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用Mann-WhitneyU檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 共入組60名規培醫師，觀察組和對照組各30名。2組學員一般資料的比較差異均無統計學意義（表1）。

2.2 教學效果比較 觀察組理論成績高于對照組，臨床實踐成績的合格率高于對照組，差異有統計學意義。觀察組對規培的滿意方面均高于對照組，差異有統計學意義（表1）。

表1 觀察組和對照組基線資料及教學效果比較

3 討論

傳統的LBL教學中，學生只能被動接收書本知識，不能滿足住院規培應達到的自主學習和實踐能力的要求[4]。在臨床工作中，醫師面對的患者具有個體化差異，因此需要探索新的教學方法以提高規培醫師解決實際臨床問題的能力。

PBL教學以學生為中心、以問題為基礎，有利于提升學生主動學習的興趣、提高臨床實踐能力[5]。隨著大數據時代的到來，醫學實踐越來越需要依據循證醫學證據來指導診療。總結大樣本臨床隨機對照試驗后的循證醫學利于精準醫療，改善患者預后，節約醫療費用。EBM教學強調遵循醫學客觀證據，并有助于養成科學嚴謹的臨床思維[6]。

在住院規培中，高級卒中中心是腦血管病教學的理想場所。本研究基于高級卒中中心，對比了LBL與PBL聯合EBM的腦血管病診療教學效果，結果表明，PBL聯合EBM教學可以顯著提高學員的理論成績和實踐考核合格率，還能提高學員對教學的滿意度，從而提升學習興趣。本研究結果提示EBM聯合PBL教學法通過引入問題和查閱循證醫學證據，在理論和實踐上較大課式教學顯著提高了規培學員對卒中診療理論的掌握、實踐操作能力，提升了科學嚴謹的臨床思維能力，進而提高了教學質量。

綜上所述，PBL聯合EBM教學，通過以問題為導向并遵循客觀證據，較LBL教學更有利于培養規培學員的學習興趣，提高教學滿意度。增強獨立分析和解決問題的能力，提升規培醫師在神經科卒中中心的培訓效果，值得推廣。