Q 開關1064nm 激光聯合氨甲環酸射頻導入治療黃褐斑療效觀察

盧秀儀，袁紹萍，溫柳演

（廣州醫科大學附屬第四醫院皮膚科，廣東 廣州，511300）

黃褐斑是一種獲得性色素過度沉著類疾病，多見于女性，且膚色比較深的女性患病概率更大。日曬、遺傳和女性性激素分泌紊亂均會導致該疾病的發生[1]。黃褐斑可依據皮損部位分為下頜型、顴骨型、面中部型；依據色素位置可分為表皮型和混合型，即分別對應（表皮色素增多）、（表皮色素增多真皮淺層嗜黑素細胞）[2]。近年來發生黃褐斑比率在逐年上升，調Q開關1064nm激光低能量、大光斑模式下治療效果明確，但單一治療周期長、次數多，患者依從性低[3‐4]。研究證明氨甲環酸在治療黃褐斑中效果明確，其為止血藥，能抑制細胞因子對黑色素的刺激，競爭性結合絡氨酸酶底物，控制黑色素合成，也可影響絡氨酸酶發揮作用[5]。目前臨床中氨甲環酸多為口服，但部分患者服藥后出現月經異常，腹部不適等，從而不能堅持服用[6]。舒敏專家射頻治療是使用低熱射頻導入藥物，能夠促進皮膚對藥物的經皮吸收，且能幫助藥物有效成分滲透到皮膚更深層[7]，因此本研究中我們嘗試激光聯合射頻導入氨甲環酸交替進行治療黃褐斑患者，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選定2021年1月‐2021年9月在廣州醫科大學附屬第四醫院皮膚科就診的黃褐斑患者64例，將其按照隨機數表法分為對照組和試驗組，各32例。對照組進行Q開關1064nm激光治療，試驗組給予射頻導入氨甲環酸聯合Q開關1064nm激光治療，兩組均治療半年。對照組男9例，女23例；年齡24‐47歲，平均（35.21±2.14）歲；Fitzpatrick光生物學分型：Ⅲ型21例，Ⅳ型11例；皮損分型：面上部型6例，面下部型4例，泛發型4例，蝶形型18例。試驗組男7例，女25例；年齡23‐50歲，平均（36.75±2.65）歲；Fitzpatrick光生物學分型：Ⅲ型23例，Ⅳ型9例；皮損分型：面上部型7例，面下部型4例，泛發型4例，蝶形型18例。兩組患者的一般資料無區別（P＞0.05），研究可行，并經我院醫院倫理委員會審批。

納入標準：①符合黃褐斑的診斷標準[8]，且診治過程由經驗豐富的醫生完成；②實驗前1個月內未接受其他藥物或方法治療；③所有患者及家屬均簽署實驗入組知情同意書。

排除標準：①面部合并感染或皮炎者；②近期曝曬、對本研究所用藥物和激光過敏者；③妊娠、哺乳期女性者及身體依從性極差患者。

1.2 儀器與藥物

激光機：廠家：武漢奇致，調Q開關，波長為1064nm，頻率為10Hz，光斑直徑7/6mm,能量密度為1.5/1.75J/cm2。射頻：廠家：半島醫療，氨甲環酸5ml:0.25g (山西普德藥業有限公司)。

1.3 方法

所有患者治療前均應清潔皮膚，并在治療前對患者臉部情況進行拍照并保存至醫院資料庫中。對照組行調Q開關1064nm激光治療，方法如下：共兩次激光，第一次全面部掃描，將模式調為大光斑低能量，光斑直徑：7mm，能量密度：1.75J／cm2，頻率：10Hz；第二遍掃描局部皮損處，調至光斑直徑：6mm，能量密度：1.5J／cm2，頻率：10Hz，掃描至皮膚發紅停止。1次/月，共治療6個月。試驗組在對照組的基礎上給予氨甲環酸（生產廠家：上海信誼金朱藥業有限公司；國藥準字號：H31021856；藥品規格：5ml：0.25g*5支）射頻導入進行聯合治療：取10g舒緩保濕凝膠與5ml氨甲環酸置于治療盤中攪拌均勻，先清理患者面部，然后在色斑部分涂抹均勻，將射頻探頭輕壓在皮損處慢慢反復摩擦，以令藥物在皮膚深層滲透充分，15min/次，2次/月，共治療6個月。

所有患者治療完成敷貼膠原蛋白敷料20min，后期叮囑患者務必保濕防曬。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效[8]

色斑面積消退≥90%，顏色基本消失，評分下降指數≥0.8為基本治愈。色斑面積消退≥60%，顏色明顯變淡，評分下降指數≥0.5為顯效。色斑面積消退≥30%，顏色變淡，評分下降指數≥0.3為好轉。無效為肉眼視色斑面積消退＜30%，顏色變化不明顯，評分下降指數＜0.3。總有效率為基礎治愈率與好轉率之和。

1.4.2 黃褐斑恢復和消退情況

于治療前后采用黃褐斑平均面積和嚴重程度指數（melasma area and severity index，MASⅠ）評分[9]評估黃褐斑的恢復情況，MASⅠ：顏色深度和均一性均0～4分，面積為0～6分，前額、右顴部、左顴部、頦部評分之和為總分，所得分數與癥狀程度成正比；于治療后3個月和6個月使用整體評價評分（PGA）[9]評價黃褐斑的消退情況。PGA：評分代表患者色素斑塊的面積和顏色變化情況。在同一評定時間內，可評估斑塊的消退情況，滿分為6分，分數越高表明該段時間的治療情況越好。

1.4.3 性激素和血清指標

分別于治療前后采集患者靜脈血5ml，離心，檢測黃體生成激素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、促黑素（MSH）、環氧化酶（COX‐2）水平。

1.4.4 不良反應

記錄兩組患者治療期間的色素加深、皮疹、紅斑及色素脫失等不良反應。

1.5 統計學方法

本研究所收集數據均采用統計學軟件SPSS 25.0分析，對定量資料采用均值±標準差描述，組件行t檢驗。定性資料采用相對數描述，組間行χ2檢驗。組間差異有統計學意義需達到P＜0.05。

2 結果

2.1 臨床療效

治療后，試驗組、對照組總有效率分別為84.38%、62.50%，試驗組更高（P＜0.05），見表1。

表1 臨床療效（n，%）

2.2 MASⅠ評分與PGA 評分

治療前，兩組患者MASⅠ評分對比無差異（P＞0.05）；治療后，兩組患者的MASⅠ評分均下降，且試驗組低于對照組（P＜0.05）。治療后3 個月、6 個月試驗組的P G A 評分均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 黃褐斑改善情況（，分）

表2 黃褐斑改善情況（，分）

注：與治療前相比，#P＜0.05；與同期對照組相比，*P＜0.05。

2.3 不良反應

對比兩組總不良反應發生率，試驗組（12.50%）低于對照組（34.38%）（P＜0.05），見表4。

2.5 典型案例見圖1。

圖1 治療組患者治療前后對比（女性，40 歲）

3 討論

蝴蝶斑、肝斑均為黃褐斑的別稱，常見于皮膚科，為色素過度沉著性疾病，面部是其常見的部位，斑片顏色為褐色，呈對稱分布[10]。性激素對女性黃褐斑的形成具有一定的影響，且隨著對黃褐斑更深一步的研究，表皮、黑素屏障遭受破壞、局部微生態破壞均會造成黑色素代謝紊亂從而產生黃褐斑[11]。同時黃褐斑也會導致患者體內內分泌失調，體內代謝機制出現紊亂，誘導患者出現機體的一系列反應，例如精神萎靡、胃口不佳、面貌焦慮等，若未能及早治療，還會引發各類并發癥[9，12]。目前臨床上治療黃褐斑的方式較多，如氨甲環酸口服，氫醌乳膏外用，光電治療如調Q激光，點陣激光，強脈沖光及皮秒激光等，還有化學剝脫，療效不一，最終的選擇方案需要根患者的實際情況來制定[2]。

有研究表明，黃褐斑患者應用滾針治療中通過擴張局部小血管，加快局部血流，促進組織代謝，調整皮損局部VEGF水平，以達到減少色斑、抗氧化的目的。滾針還可在面部表面創建多個微通道，從而提升皮膚對藥物的透皮吸收率[13‐14]。本研究結果顯示，經過半年的治療，試驗組的治療有效率更高，不良反應發生率更低，MASⅠ評分水平治療后試驗組下降更為顯著，表明試驗組的方法在效果和安全性中均較對照組方法更占優勢。分析原因為Q開關1064nm激光具有選擇性光熱作用，當激光照射黑素顆粒時，由于黑素顆粒吸收能量，會膨脹破裂，繼而被體內的免疫細胞排出體外。同時多次反復治療可盡可能加重避免局部炎癥，進而減少色素沉著及其他相應的不良反應的發生。而上述研究也證實，射頻導入在黃褐斑的應用中可加速表皮細胞的代謝，也可提高氨甲環酸的藥物吸收率，氨甲環酸作為黃褐斑的有效治療藥物，能對黃褐斑皮損內血管生成進行抑制，減少紅斑及血管數量，且氨甲環酸本是競爭性抑制酪氨酸酶，能抑制黑素的生成，射頻導入要比口服氨甲環酸更具優勢。本研究結果顯示，治療后試驗組的性激素、血清指標和PGA評分均優于對照組，究其原因為試驗組使用射頻導入氨甲環酸在促使表皮細胞代謝加快的同時，也促進了氨甲環酸的藥物吸收率，氨甲環酸本身為一種競爭性抑制酪氨酸酶，可抑制黑素的生成，射頻可以加速局部血液的流動，減輕局部的炎癥反應，從而使得試驗組血清指標下降更明顯，且導入氨甲環酸更能提高患者的治療依從率，因為相較于長期口服藥物，患者更易接受射頻導入治療，從而使得患者恢復情況更好，激素水平更穩定。董子瑄等[9]在研究中得出非剝脫性點陣激光聯合氨甲環酸在治療黃褐斑中具有較好的療效，與本研究的結果部分相似。區別于本研究的地方為，激光類型不一樣，且氨甲環酸藥物是口服，而本研究為氨甲環酸射頻導入。但兩者本身的治療思路一致，可為本研究結果提供支撐。

表3 不良反應（n，%）

目前臨床上關于黃褐斑的治療方法不一，尚無標準化治療手段，考慮到單一Q開關1064nm激光治療效果有限，大多數患者對既往氨甲環酸微針導入這種破皮治療方式又有恐懼、排斥心理，而射頻導入能電解面部水分子，促進藥物滲透，因此本科室醫療團隊確定了氨甲環酸射頻導入輔助激光的聯合治療思路。在治療過程中有以下體會：首先，術日前一周與患者聯系，囑咐其在術前一周內保證充足休息和睡眠，清淡飲食，保證良好手術狀態；其次，注意治療個體化，根據患者皮膚狀態微調治療方案，確定最適合的治療時間及間隔時長，避開肌膚敏感期；最后，指導患者正確術后修護，如防曬方法指導，皮膚清潔修護產品的選擇，飲食注意事項等。此外，根據原因對不良反應進行處理，皮疹者，皮膚受刺激引起可待其自行消退，過敏引起給予抗敏軟膏；紅斑者，根據患者個人意愿給予修復軟膏、再次激光或待機體自行新陳代謝；色素脫失或加深者，給予維生素E等修復藥膏涂抹，同時做好防曬工作。

綜上所述，Q開關1064nm激光聯合氨甲環酸導入治療黃褐斑療效良好，在調節血清異常表達的同時，改善了患者體內激素水平，安全性及臨床推廣價值較高。