公立醫(yī)院績(jī)效考核全成本核算體系設(shè)計(jì)

(濰坊市婦幼保健院，山東 濰坊 261011)

為了健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織制定了《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，其中明確指出了要發(fā)揮公立醫(yī)院成本核算在績(jī)效評(píng)價(jià)中的作用。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深化，全成本核算更符合公立醫(yī)院的實(shí)際需求，目前多數(shù)公立醫(yī)院在績(jī)效考核時(shí)開(kāi)始逐步采用全成本核算的方式，期望通過(guò)全成本核算和績(jī)效考核的有機(jī)結(jié)合，來(lái)達(dá)到有效控制醫(yī)院成本支出并實(shí)現(xiàn)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的目標(biāo)。

1 公立醫(yī)院績(jī)效考核中實(shí)行全成本核算的意義

(1)為科室績(jī)效考核提供數(shù)據(jù)支持。公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)很多，如公益性、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等，經(jīng)濟(jì)效益是一個(gè)非常重要的考核指標(biāo)，是關(guān)系到醫(yī)院能否經(jīng)營(yíng)下去的重要指標(biāo)之一。說(shuō)到經(jīng)濟(jì)效益，最重要的就是收支兩條線，全成本核算的數(shù)據(jù)支持增加了科室對(duì)績(jī)效考核結(jié)果的認(rèn)可，明確了績(jī)效改進(jìn)方向。

(2)有利于更好地調(diào)動(dòng)全體工作人員的積極性和主動(dòng)性，提升整體績(jī)效。全成本核算牽扯到醫(yī)院的各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)部門和所有員工，將全成本核算數(shù)據(jù)運(yùn)用到績(jī)效考核中，實(shí)現(xiàn)了績(jī)效考核的全院、全過(guò)程、全員參與，有利于調(diào)動(dòng)全院職工的積極性和創(chuàng)造性，關(guān)注每個(gè)環(huán)節(jié)的成本，滿足不同科室的管理需求，有利于提高醫(yī)院整體效益。

(3)有利于提高醫(yī)院資源配置效率。通過(guò)績(jī)效考核的全成本核算，科室在領(lǐng)用各種材料、人員調(diào)配尤其是大型醫(yī)療設(shè)備引進(jìn)、購(gòu)入的時(shí)候，會(huì)預(yù)估成本所能帶來(lái)的收益，分析成本收益率，合理控制科室的成本支出，從全院來(lái)看，可以理性制定科學(xué)的發(fā)展規(guī)劃，提高資源配置效率。

(4)有利于提高醫(yī)院的管理水平，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力。全成本核算在績(jī)效考核中的合理運(yùn)用，可以使績(jī)效考核的結(jié)果更好地為薪酬分配、人事選拔等提供依據(jù)，不斷提高醫(yī)院的管理水平，在績(jī)效考核中制定全成本相關(guān)指標(biāo)，并獎(jiǎng)罰分明，可以有效降低醫(yī)院成本，增強(qiáng)醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

2 公立醫(yī)院績(jī)效考核中全成本核算現(xiàn)狀

(1)全成本核算意識(shí)不強(qiáng)，從上到下沒(méi)有引起足夠的重視。在開(kāi)展全成本核算時(shí)，缺少相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)，沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)決策和管控全局，也沒(méi)有一個(gè)專門的管理機(jī)構(gòu)，各主要科室負(fù)責(zé)人到所有員工都沒(méi)有足夠的重視。有的管理者認(rèn)為，固定成本壓縮不了，可變成本又與收入有關(guān)，收入高了，成本自然水漲船高，有些大型設(shè)備、房屋等固定資產(chǎn)核算成本，怕打擊個(gè)別科室積極性，人員培訓(xùn)費(fèi)、固定工資等計(jì)入科室成本，怕影響到科室人員長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，影響醫(yī)院人才培養(yǎng)。基于種種考慮，醫(yī)院績(jī)效考核中很多成本核算對(duì)象并沒(méi)有納入核算范圍。

(2)“全過(guò)程”“全要素”成本核算執(zhí)行不到位，增加了績(jī)效考核實(shí)施的難度。行政后勤科室成本、人員經(jīng)費(fèi)中的固定工資、福利支出、固定資產(chǎn)購(gòu)置費(fèi)甚至設(shè)備折舊等，很多公立醫(yī)院在績(jī)效考核時(shí)，這些成本都不予以核算，或者是核算不全面。由于全成本核算執(zhí)行不到位，很多科室看到本科室收支余很可觀，或收支余優(yōu)于目標(biāo)科室，可是績(jī)效卻未達(dá)到預(yù)期，不認(rèn)可績(jī)效考核結(jié)果，增加了科室之間的矛盾，增加了績(jī)效考核實(shí)施難度。

(3)用于支持全成本核算的信息系統(tǒng)不完善。部分公立醫(yī)院的信息化水平比較低，還沒(méi)有使用HRP系統(tǒng)，或者使用了HRP系統(tǒng)，但是全成本核算模塊不完善，更有相當(dāng)一部分醫(yī)院績(jī)效考核中的成本數(shù)據(jù)取自于各個(gè)二級(jí)系統(tǒng)，由不同科室人員報(bào)送給績(jī)效考核部門，然后手工提取，人為因素較多影響了全成本核算數(shù)據(jù)的完整性以及準(zhǔn)確性，給績(jī)效考核工作的全成本核算環(huán)節(jié)增加了工作難度。

(4)缺少健全的全成本核算制度及專業(yè)的人才。部分公立醫(yī)院沒(méi)有健全的全成本核算制度，或者有制度無(wú)落實(shí)。沒(méi)有專職的全成本核算人員，由財(cái)務(wù)人員或者績(jī)效核算人員兼任，或者有專職人員但專業(yè)性不夠，對(duì)全成本核算工作不是很精通，難以制定出跟成本有關(guān)的科學(xué)的績(jī)效考核指標(biāo)和績(jī)效考核方法，從而難以達(dá)到不斷改進(jìn)績(jī)效的預(yù)期考核目標(biāo)。

3 公立醫(yī)院績(jī)效考核全成本核算體系設(shè)計(jì)

3.1 成立全成本核算小組，建立健全相關(guān)規(guī)章制度

組織體系方面：成立全成本核算小組，院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，醫(yī)院總會(huì)計(jì)師為副組長(zhǎng)，設(shè)核算辦公室為日常管理機(jī)構(gòu)，各主要職能科室如財(cái)務(wù)科、人事科、后勤部門、資產(chǎn)管理部門、物資管理部門、設(shè)備科、藥劑科、供應(yīng)室、信息科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等科室負(fù)責(zé)人為主要成員，每個(gè)科室設(shè)一名兼職成本核算員，配合本科室全成本核算過(guò)程的各項(xiàng)工作。加強(qiáng)全成本核算相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，使相關(guān)人員對(duì)全成本核算有一個(gè)較為全面且深入的認(rèn)識(shí)，完善培訓(xùn)機(jī)制，增加相關(guān)人員的全成本核算專業(yè)知識(shí)，提高全成本核算工作能力，組建專業(yè)人員隊(duì)伍。

制度體系方面：健全全成本核算制度，包括全成本核算的目的和作用、全成本核算原則、核算對(duì)象和內(nèi)容、核算方法、分析和考核評(píng)價(jià)等相關(guān)制度，使全成本核算有制可依，加強(qiáng)全員對(duì)全成本核算的重視，明確核算內(nèi)容，了解核算方法、考核制度等，為全成本核算和績(jī)效考核的有效開(kāi)展提供制度保障。

3.2 制定科學(xué)合理的全成本核算績(jī)效考核指標(biāo)

績(jī)效考核中實(shí)行全成本核算的目的，不僅是為了節(jié)約成本，最重要的目的是持續(xù)地改進(jìn)績(jī)效，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。在制定績(jī)效考核指標(biāo)時(shí)，單純地采用成本絕對(duì)指標(biāo)，短期內(nèi)會(huì)降低科室成本，但長(zhǎng)期會(huì)影響到科室的發(fā)展，例如單純的絕對(duì)成本指標(biāo)會(huì)打擊科室開(kāi)展新業(yè)務(wù)的積極性，因?yàn)樾聵I(yè)務(wù)一般伴隨著大型設(shè)備的支出以及科室人員的增加，也就是說(shuō)，伴隨著科室絕對(duì)成本的增加。而一個(gè)科室、一個(gè)醫(yī)院要發(fā)展，在穩(wěn)定原有業(yè)務(wù)范圍的前提下必須不斷開(kāi)展新業(yè)務(wù)，為了鼓勵(lì)科室積極開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目，在制定績(jī)效考核指標(biāo)時(shí)可以考慮采用考核期間內(nèi)科室成本占醫(yī)療收入的比例更為合理，這樣科室在開(kāi)展新項(xiàng)目時(shí)會(huì)考慮投入的設(shè)備等的成本收益率，能夠更加理性地評(píng)估新業(yè)務(wù)的合理性和必要性，更有利于科室的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。科室成本占醫(yī)療收入的比例考核指標(biāo)的采用可以促進(jìn)科室一方面減少成本支出，另一方面通過(guò)提高醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量等方式增加收入，尤其是擴(kuò)展科室業(yè)務(wù)，為科室制定長(zhǎng)遠(yuǎn)業(yè)務(wù)規(guī)劃來(lái)增加科室收入，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

此外，針對(duì)不同的績(jī)效考核主體，比如職能科室、后勤科室等，需要根據(jù)科室的不同特點(diǎn)制定不同的成本核算指標(biāo)，這樣才能實(shí)現(xiàn)全成本核算和績(jī)效考核的有效整合，才能更好地發(fā)揮績(jī)效考核的作用。

3.3 績(jī)效考核全成本核算方法

采取逐級(jí)核算的方法，一般分為三級(jí)，第一級(jí)為院級(jí)成本核算，即醫(yī)院全成本，其核算對(duì)象和內(nèi)容為醫(yī)療全成本及科教項(xiàng)目支出所形成的固定資產(chǎn)折舊和無(wú)形資產(chǎn)攤銷。可以根據(jù)醫(yī)院全成本與醫(yī)院總收入來(lái)確定績(jī)效總額。第二級(jí)為科室級(jí)成本核算，首先確定核算單元，其次將核算單元進(jìn)行分類，一般分為四類，如臨床科室、醫(yī)技科室、醫(yī)療輔助科室、行政后勤科室，這一級(jí)別的全成本核算方法傳統(tǒng)是歸集科室直接成本，將行政后勤科室、醫(yī)療輔助科室、醫(yī)技科室成本按照一定的分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)采取三級(jí)分?jǐn)偟姆椒ǎ蚺R床服務(wù)類科室分?jǐn)偅纬砷T診、住院臨床服務(wù)類科室的成本。應(yīng)用到績(jī)效考核中需要注意的是，對(duì)臨床科室直接成本中的不同性質(zhì)的費(fèi)用，如人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)等，要根據(jù)臨床科室的不同性質(zhì)和特點(diǎn)來(lái)設(shè)置不同的權(quán)重，最終根據(jù)臨床服務(wù)類科室成本、收入、工作量指標(biāo)等來(lái)確定科室績(jī)效額，根據(jù)服務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量等指標(biāo)來(lái)確定醫(yī)技、醫(yī)輔、行政后勤科室的績(jī)效額。第三級(jí)為個(gè)人績(jī)效方面的成本核算。根據(jù)個(gè)人的工作業(yè)績(jī)、成本支出以及所在科室整體績(jī)效水平等來(lái)確定個(gè)人績(jī)效。

績(jī)效考核全成本核算三級(jí)核算方法，第一級(jí)確定績(jī)效總額即蛋糕大小。第二級(jí)是重點(diǎn)也是難點(diǎn)，因?yàn)樗械某杀咀罱K要落實(shí)到科室上，而科室性質(zhì)和特點(diǎn)不同，所以核算方法不能一概而論，需要注意的是要防止科室過(guò)分注重經(jīng)濟(jì)指標(biāo)而忽視社會(huì)效益的行為，社會(huì)責(zé)任始終是公立醫(yī)院的最高目標(biāo)。第三級(jí)個(gè)人業(yè)績(jī)好歸集，個(gè)人成本歸集有一定的難度，實(shí)施過(guò)程中需要注意既要充分調(diào)動(dòng)員工的積極性，又要注意團(tuán)隊(duì)協(xié)作，協(xié)調(diào)好科室醫(yī)護(hù)之間以及不同職稱之間的矛盾。

3.4 績(jī)效考核全成本核算技術(shù)支撐

HRP系統(tǒng)的成本核算經(jīng)濟(jì)管理信息系統(tǒng)功能比較強(qiáng)大，可以根據(jù)醫(yī)院的具體需求來(lái)設(shè)計(jì)系統(tǒng)功能。可以實(shí)現(xiàn)成本核算系統(tǒng)與其他系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換功能；提供成本和內(nèi)部服務(wù)數(shù)據(jù)的維護(hù)和統(tǒng)計(jì)匯總功能；提供成本分?jǐn)偱渲茫▽?duì)人員、面積等參數(shù)的設(shè)定，以及分?jǐn)偡桨浮⒎謹(jǐn)偡椒ǖ脑O(shè)定；提供成本分?jǐn)倷z驗(yàn)、預(yù)結(jié)、分?jǐn)偣δ埽恍纬僧a(chǎn)出結(jié)余類、構(gòu)成類、分類分析類、分?jǐn)倕R總類、績(jī)效排名類、多成本分析類、科室成本報(bào)表等報(bào)表，提供從門診、住院、醫(yī)技三種角度進(jìn)行量本利分析。

HRP系統(tǒng)的成本核算經(jīng)濟(jì)管理信息系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)和預(yù)算管理模塊、人力資源管理模塊、物流管理模塊、固定資產(chǎn)管理模塊以及HIS系統(tǒng)等的數(shù)據(jù)交換，確保了數(shù)據(jù)的一致性、完整性和準(zhǔn)確性，實(shí)現(xiàn)了成本核算的一致性原則和可靠性原則。通過(guò)分?jǐn)偡椒ā⒎桨傅鹊脑O(shè)定，可以對(duì)成本進(jìn)行更精準(zhǔn)、更合理的分配，實(shí)現(xiàn)了成本核算收支配比的原則。HRP系統(tǒng)的成本核算管理信息系統(tǒng)產(chǎn)出的一系列的分析報(bào)表，則實(shí)現(xiàn)了各級(jí)各類科室的全成本核算分析，為績(jī)效考核全成本核算提供了強(qiáng)有力的技術(shù)支撐。

3.5 全成本核算績(jī)效考核結(jié)果應(yīng)用

(1)院級(jí)層面：院領(lǐng)導(dǎo)能夠充分了解醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的全成本及各類成本構(gòu)成情況，通過(guò)成本結(jié)構(gòu)分析，分析醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊、無(wú)形資產(chǎn)攤銷、提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金等成本要素占醫(yī)療成本的比重，各核算單元占醫(yī)院總成本的比重，管理費(fèi)用占總成本的比重等，結(jié)合與同類型相同規(guī)模醫(yī)院的對(duì)比情況，明確醫(yī)院應(yīng)該在哪些方面、哪些環(huán)節(jié)加強(qiáng)對(duì)經(jīng)營(yíng)以及管理中所耗費(fèi)成本的管控，及時(shí)調(diào)整成本管控措施，減少不必要的支出，降低醫(yī)院成本，提高醫(yī)院資源配置效率，提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平。

(2)科室層面：通過(guò)績(jī)效考核中運(yùn)用的科室成本趨勢(shì)分析、結(jié)構(gòu)分析、比較分析等分析數(shù)據(jù)，結(jié)合同類同系列科室績(jī)效考核中全成本核算結(jié)果的對(duì)比，明確科室成本管控方面的優(yōu)缺點(diǎn)。成本占醫(yī)療收入比例這個(gè)績(jī)效考核指標(biāo)的運(yùn)用，促使科室負(fù)責(zé)人加強(qiáng)對(duì)增收節(jié)流的重視，在科室管理中一方面重視人才培養(yǎng)，關(guān)注科室醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，不斷提高患者滿意度，從而不斷提高科室收入；另一方面嚴(yán)格管控科室成本支出，加強(qiáng)對(duì)科室成本各個(gè)環(huán)節(jié)的管控，降低科室運(yùn)行成本。

(3)員工層面：?jiǎn)T工績(jī)效與個(gè)人工作業(yè)績(jī)、工作量以及個(gè)人成本支出等有關(guān)，這就要求員工在注重平時(shí)工作中支出的同時(shí)，要注重不斷提高自己的專業(yè)技術(shù)，提高專業(yè)水平，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度。此外，員工個(gè)人績(jī)效還和科室績(jī)效水平有關(guān)，可以促使員工關(guān)注科室成本支出和科室業(yè)績(jī)等指標(biāo)，注重團(tuán)隊(duì)合作。最終針對(duì)個(gè)人績(jī)效考核中的問(wèn)題，與領(lǐng)導(dǎo)加強(qiáng)溝通反饋，制訂績(jī)效改進(jìn)計(jì)劃并付諸實(shí)施，持續(xù)不斷地改進(jìn)績(jī)效。

績(jī)效考核全成本核算結(jié)果的應(yīng)用，從以上三個(gè)層面都起到了積極的作用，最終可以提高全院成本管控的意識(shí)，減少醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中多余的環(huán)節(jié)、多余的人員，實(shí)現(xiàn)降低成本、提高效率、提高醫(yī)院內(nèi)部管理水平、保障醫(yī)院健康有序運(yùn)行的目標(biāo)。

4 結(jié)論

新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院面臨的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈，迫切需要公立醫(yī)院加強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理，通過(guò)在績(jī)效考核中實(shí)施全成本核算有利于公立醫(yī)院有效減少成本支出，提高資源配置效率，提高內(nèi)部管理水平，提高核心競(jìng)爭(zhēng)力。在全成本核算績(jī)效考核過(guò)程中，首先需要強(qiáng)化全員全成本管理意識(shí)，全成本核算關(guān)系到全院各個(gè)科室所有人員的切身利益，必須統(tǒng)一思想；其次要實(shí)現(xiàn)全過(guò)程、全要素成本核算；再次要不斷完善信息系統(tǒng)，為全成本核算提供技術(shù)支撐；最后設(shè)立并不斷完善績(jī)效考核全成本核算體系。