不同髓內針直徑與髓腔峽部直徑之比的彈性髓內針治療股骨干骨折患兒的臨床效果

方建峰，劉亞，姚峰

蘇州大學附屬兒童醫院骨科 （江蘇 蘇州 215000）

股骨干骨折作為一類發病率較高的骨科疾病，既往臨床多采取手術治療，盡管可取得一定的臨床效果，但容易導致骨折延遲愈合甚至不愈合的發生，可能會影響預后[1]。近年來，隨著骨科微創手術的不斷普及，骨折內固定類型、材料及操作技術不斷完善，使得兒科骨折疾病的治療效果得到了極大程度的提高，不過不同治療方法所產生的臨床效果存在著較大的差異[2]。彈性髓內釘固定作為一種相對更加新型、微創的手術治療方法，通過利用兩枚彈性髓內釘的雙“C”形放置，構建六點固定，由此形成髓內夾板支撐固定的效果，非常適用于絕大多數股骨干骨折患兒。但我們在實際臨床工作中發現，采用彈性髓內針治療時不僅需要掌握其適應證，同時還需要保證其在骨折處達到一定的彎曲度、兩枚彈性髓內針弓形相對以及恰當的髓內針直徑（nail diameter ，ND）與髓腔峽部直徑（medullary canal diameter ，MCD）之比（ND/MCD）[3]。既往臨床研究發現，ND/MCD≤30%時無法有效維持骨折端在抵抗成角及旋轉的相對穩定性[4]。因此，本研究探討30%＜ND/MCD＜40%、ND/MCD≥40%的彈性髓內針治療股骨干骨折患兒的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2018年6月至2021年1月收治的90例股骨干骨折患兒的臨床資料，全部患兒均接受彈性髓內針治療，按照ND/MCD不同分為30%＜ND/MCD＜40%組（48例）與ND/MCD≥40%組（42例）。30%＜ND/MCD＜40%組男 25例，女23例；平均年齡（10.33±2.08）歲；平均體質量指數（19.66±1.02）kg/m2；側別，左側27例，右側21例；股骨干骨折部位， 20例上1/3，19例中1/3，9例下1/3；致傷原因，15例車禍傷，14例高處墜落傷，10例砸傷，9例摔傷。ND/MCD≥40%組男23例，女19例；平均年齡（10.25±2.11）歲；平均體質量指數（19.52±0.98）kg/m2；側別，左側22例，右側20例；股骨干骨折部位， 18例上1/3，15例中1/3， 9例下1/3；致傷原因，12例車禍傷，13例高處墜落傷，10例砸傷，7例摔傷。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患兒及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標準：結合臨床癥狀及體征、影像學檢查后確診為股骨干骨折；年齡＜13 歲；體質量＜45 kg；無其他合并損傷；無其他急慢性疾病。排除標準：開放性骨折、病理性骨折、嚴重不穩定性骨折、進針部位嚴重軟組織損傷；存在彈性髓內針治療禁忌證；合并神經肌肉疾病或者代謝性骨疾病。

1.2 方法

全部患兒均接受彈性髓內針治療：全身麻醉后協助患兒擺放仰臥位，將兩枚彈性髓內釘沿著釘頭的方向給予預彎處理，選擇彈性髓內針(鈦質，美國辛迪斯公司）時 ，計算ND/MCD，30%＜ND/MCD＜40% 組要求單枚彈性髓內針直徑滿足30%＜ND/MCD＜40%，ND/MCD ≥40%組要求單枚彈性髓內針直徑滿足ND/MCD ≥40%；在股骨遠端骺板近端2 cm 處內、外側各做一長約2 cm 的切口，用開口錐在股骨內外側骨骺上方2 cm 對骨髓道做打開處理，之后將兩枚彈性髓內釘各放置在骨折遠端的內外側骨髓腔中，復位骨折后在C 型臂X 線機透視下使內外側釘頭均穿入骨折近端髓腔內達股骨大粗隆水平，判斷無誤后，剪掉過多的尾端，保留1.5 cm 在骨皮質外以便后期手術取出；兩組手術結束之后給予石膏或支具固定，術后兩周內予以定期切口換藥，術后1個月拆除石膏或支具并在醫師的指導下進行循序漸進的康復鍛煉[5]。

1.3 觀察指標

比較兩組圍手術期指標（手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間、取內固定時間）、隨訪指標（Merchant 膝關節評分[5]、隨訪時間、畸形愈合率、骨折不愈合率、感染率、功能受限率）。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

30%＜ND/MCD＜40%組手術時間、住院時間、骨折愈合時間、取內固定時間均短于ND/MCD≥40%組，術中出血量少于ND/MCD≥40%組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

取內固定時間（min）30%＜ND/MCD＜40%組組別 例數 手術時間（min）術中出血量（ml）住院時間（d）骨折愈合時間（周）48 45.52±7.14 24.56±6.15 6.33±1.12 10.05±1.43 23.51±3.85 ND/MCD ≥40%組42 50.25±11.85 30.25±10.23 10.78±0.11 11.58±2.95 30.97±4.22 t 2.254 16.334 25.641 3.061 8.715 P 0.028 0.000 0.000 0.003 0.000

2.2 兩組隨訪指標比較

30%＜ND/MCD＜40%組Merchant膝關節評分高于ND/MCD≥40%組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組隨訪時間、畸形愈合率、骨折不愈合率、感染率、功能受限率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組隨訪指標比較

3 討論

股骨干骨折在小兒創傷骨科中較為常見，對患兒的肢體功能及生命質量造成了較大的影響，在治療該病時需要將保護局部組織、降低運動功能損害、促進患兒骨折康復作為主要原則[6-8]。有研究報道，采取有效的內固定方法治療股骨干骨折患兒，可促進患兒運動功能的恢復，改善患兒的預后[8]。近年來，隨著內固定類型、材料的不斷發展及進步，治療股骨干骨折的手術內固定方法越來越多，如加壓鋼板固定、彈性髓內釘固定、帶鎖髓內釘固定、鎖定加壓鋼板固定等，均可取得一定的治療效果，但以上治療方法在圍手術期指標上的表現有一定差異[9-10]。

隨著現代操作技術的不斷發展，彈性髓內釘操作技術得到了廣泛應用，并獲得了更好的效果。但有研究發現，在使用彈性髓內針治療長骨骨折時，不同ND/MCD的髓內針可獲得不同的效果[11-12]。本研究結果顯示，30%＜ND/MCD＜40%組手術時間、住院時間、骨折愈合時間、取內固定時間均短于ND/MCD≥40%組，術中出血量少于ND/MCD≥40%組，Merchant膝關節評分高于ND/MCD≥40%組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。綜合可見，實施彈性髓內釘治療時，選擇30%＜ND/MCD＜40%的髓內針可獲得更好的效果，也更加適用于股骨干骨折患兒的手術內固定治療。這可能與30%＜ND/MCD＜40%的髓內針在操作時減少了進針難度，增加可軸向壓縮穩定性相關，同時該操作方法也減少了骨折近端骨皮質對髓內釘過度的抵抗作用，有效減少了髓內釘穿入骨折近端髓腔的難度及骨折端的分離[13-14]。需要注意的是，彈性髓內釘操作可能會導致極個別手術時間較長，原因是該操作技術要求較高，一次性成功置入的難度較大，可能需要多次復位、穿釘及透視，但損傷不高，安全性有保障。因此，在實際操作中需要更加精細的操作以獲得更好的預后。

綜上所述，在采用彈性髓內釘治療股骨干骨折患兒時，選擇30%＜ND/MCD＜40%的方案可獲得更好的臨床效果，且操作更加方便。在接下來的研究中，可進一步延長隨訪時間，嚴格規范納入及排除標準，由此更加科學地判斷不同ND/MCD 下彈性髓內釘治療的臨床優勢。