乳磨牙根管治療后應用金屬預成冠修復的臨床療效

曾育璇

福建省泉州市兒童醫院 （福建 泉州 362000）

隨著我國生活水平的提高，乳磨牙發生牙髓炎的概率逐漸升高。乳磨牙牙髓炎若不及時進行治療，病情進一步惡化可能會影響恒牙的萌出，造成恒牙牙冠的損壞，而且乳牙的齲壞會造成乳牙的早失，可能會導致后期整個牙列不整齊、不美觀[1]。根據乳牙牙髓病變情況可采用兩種治療方案：針對可逆性牙髓病變，可選擇直接蓋髓術、活髓切斷術等保留活髓的治療方式；針對不可逆牙髓病變，則選擇去除牙髓、保存患牙的治療方式，而最常用的治療方法是對患牙進行根管治療。根管治療后需要進行冠修復，因為乳磨牙進行根管治療后，一方面形成了一個死髓牙，沒有營養的供應來源，另一方面根管治療時會對乳磨牙牙體造成損傷，如果填充的材料過多，牙體會變薄、容易折裂，此時需要通過冠修復將乳磨牙包起來，形成一個整體來抵抗過大的咬合力量。目前，臨床通常在患兒進行根管治療后利用玻璃離子或者復合光固化樹脂材料對患兒牙齒進行充填治療，但以上方法在治療后難以恢復牙體缺損較大患兒的正常牙關外形，同時治療后咀嚼率較低，且隨著時間的延長，充填物容易脫落，出現繼發性齲齒，嚴重影響后期治療效果。近期最常見最簡便的方法是進行金屬預成冠修復，該治療方法操作簡單，能夠較好恢復患兒牙齒咬合功能，同時對患兒自身牙周組織影響較小，且修復體不易脫落，降低滲漏發生率，避免臨床根管感染，有效提高咀嚼效率，患兒家屬接受度較高，可達到保護乳磨牙的目的[2]。基于此，本研究將金屬預成冠應用于乳磨牙根管治療后的修復中，并通過我院的54例患兒進行比較探究，旨在為乳磨牙根管治療后的修復提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2020年6月于醫院接受乳磨牙根管治療的54例患兒（62顆患牙）的臨床資料，按使用修復材料的不同，分為金屬組（28例患兒，31顆患牙）和樹脂組（26例患兒，31顆患牙）。其中，金屬組男15例，女13例；年齡3～7歲，平均（5.16±1.48）歲；病程1～12個月，（6.81±1.92）個月；第一乳磨牙14顆，第二乳磨牙17顆。樹脂組男14例，女12例；年齡3～6歲，平均（5.17±0.45）歲；病程1～13個月，（6.39±2.12）個月；第一乳磨牙15顆，第二乳磨牙16顆。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患兒家屬均對本研究知情并自愿簽署同意書。

納入標準：符合根管治療條件；年齡3～7歲；患牙牙根完好；X 片檢查患兒病變牙齒部位已出現穿髓或深齲近髓現象，但髓室底部保持完整，根分叉區無病變現象；患兒臨床資料完整，配合度較高；患兒乳磨牙牙冠出現超過3個面齲壞，且根管治療后抗力形或固位形較差；臨床屬于因大面積齲壞所導致的牙髓炎癥狀的乳磨牙現象；患兒牙周組織健康，未出現牙齦萎縮；患牙無松動現象；第一磨牙出現大面積齲損包括伴或不伴相鄰軸壁出現部分缺損現象，缺損區域超過牙齦下2 mm，剩下牙冠軸壁高度不低于5 mm。

排除標準：對本研究使用物品過敏；凝血功能障礙；合并其他口腔疾??；患兒乳磨牙出現輕度缺損癥狀；乳磨牙經過隨機對照實驗后根尖炎癥未得到有效控制；患兒家屬抵觸使用樹脂嵌體或預成冠進行牙齒修復；患牙功能尖側咬合間隙不滿1 cm；患兒尖周區牙齦出現紅腫及充血現象；患兒具有恒牙胚硬骨板缺失癥狀；存在全身系統性疾病；患兒存在口腔黏膜病變癥狀；具有頜面部創傷病史；日常中存在偏側咀嚼或夜磨牙現象；不能全程配合研究。

1.2 方法

所有患兒在進行牙體修復前，均進行根管治療以及牙周潔治；治療后觀察2周，患兒未出現臨床不適或自發性疼痛癥狀及瘺管完全消失，敲擊患牙不會產生疼痛感，針對患兒患牙上方存在牙齦息肉覆蓋現象，先進行息肉切除治療，再進行修復；同時，工作人員在進行修復前做好一切準備工作，并通過與患兒及其家屬交流，了解患兒健康狀況、飲食習慣等，核對需要治療的牙齒位置，記錄牙齒現狀和咬合關系，同時詳細向患兒家屬介紹患牙治療過程及治療目的，提高臨床配合度。

對樹脂組在此基礎上行復合樹脂嵌體修復，具體步驟如下：上障后去腐，使用低速配合手工挖器去凈深髓近髓的腐質后，使用3M Z350XT 復合樹脂回填窩洞；使用DMG 硅橡膠制作蠟型后，以超硬石膏翻制成石膏模型；按照嵌體制備原則，制備好嵌體、拋光、取模；使用松風高溫高壓熱聚合儀固化嵌體與石膏模型后，拋光；試戴后檢查密合度及固位力并調整至合格；使用37%磷酸酸蝕窩洞及嵌體，徹底沖洗后將美塑UD3本質樹脂加熱至55 ℃作為粘結水門汀涂布；嵌體就位后擠壓多余水門汀，邊緣覆蓋阻氧劑，多角度徹底固化水門汀；檢查咬合及密合度情況。

對金屬組行金屬預成冠修復，具體步驟如下：局部麻醉后，使用錐形金剛砂車針對患牙進行咬合面及鄰面預備，使患牙保留原有的生理外形及牙尖斜度，具體做法包括鄰接面準備，使遠近中面相平行或者使患兒牙體呈現輕微的圓錐形狀，若患兒第二乳磨牙為牙列中最后一顆牙齒，則遠中面制備比近中面制備稍深，達到牙齦下位置；根據情況確定是否行頰舌面修整，具體操作為保證患兒頰舌面接近頸部的1/3位置，做到明顯隆起，在此部位進行過多切削，防止倒凹或者預成冠之間空隙過大；修整牙體面線角，使其最大可能處于自然移行狀態，具體做法為頰舌面與相鄰面相交位置做成圓鈍狀進行移形，咬合面制備注意與上下牙齒咬合面的靜態接觸情況，著重切割患兒牙槽嵴，在表面均勻磨平大約1 mm，完成以上步驟后，修整患兒冠外形，保持圓鈍狀，使牙頸部不能形成臺階狀；選擇適宜的金屬預成冠試戴，調整合適位置后，對冠緣行平整和拋光，具體操作為操作人員參照制備牙的牙冠高度及頸緣曲線形態修整成品冠的高度及頸緣，頸緣達到牙齦下大約0.5 mm，形成適合的解剖形態，操作人員利用酒精燈預熱蠟片，完成后給予主治醫師記錄咬合情況，取蠟片上患牙印記，記錄遠、近、中徑距離，完成后進行試戴，在粘固前檢測上下頜牙齒咬合面是否出現過高現象，牙頸部位是否密合，制備牙與相鄰牙齒及牙列關系是否和諧；使用磷酸鋅水門汀粘接后，囑患兒保持正中咬合狀態直至磷酸鋅水門汀硬固，具體做法為確認好預成冠是否試用后，有效清潔及消毒患兒牙面，粘固前醫護人員將成品冠采用濃度為75%的乙醇棉球進行消毒并吹干，同時使用無菌棉球隔離唾液，使成品冠處于干燥狀態，完成后使用磷酸鋅水門汀進行粘接，準備粘固劑時，醫護人員嚴格按照無菌原則進行操作，掌握好相應劑量及粘固劑完成形態，主要以調拌刀粘起能夠形成拉絲狀為主，完成后在冠體組織面處均勻涂抹后迅速遞交給醫師戴入患兒口中；除去多余的粘接材料后，使用牙線對牙間隙進行清潔，具體做法為使用棉卷放置在冠咬合面后對患兒牙齒部位進行加壓，咬住棉卷20 min 左右，使粘接材料粘度達到最大，提高后期治療成功率，需在粘接材料未完全凝固時需去除多余材料，囑患兒注意保持口腔衛生。

1.3 觀察指標

比較治療效果、患牙咬合功能、牙齦指數、咀嚼效率、菌斑指數、繼發齲壞發生情況及牙周組織情況。

治療效果：較好，治療后修復體固位較好，牙體完整，邊緣密合較好，無松動；一般，治療后修復體固位良好，牙體存在一定的缺陷，邊緣密合良好，偶有松動；差，治療后修復體掉落，牙體不完整，邊緣密合較差[3]；修復有效率=（較好患牙數+一般患牙數）/總患牙數。

患牙咬合功能：治療前、治療12個月后，使用咬合力檢測儀對患兒最大咬合面積及最大咬合力進行檢測，測量兩次，取平均值。

牙齦指數、咀嚼效率、菌斑指數：治療12個月后，對患兒牙齦指數、咀嚼效率、菌斑指數進行檢測，其中，牙齦指數，根據牙齦狀況評分，0～4分，分值越小，代表牙齦越健康；咀嚼效率的檢測，所有患兒清水漱口后，將體積為2.0 cm3的特制食物放入口中咀嚼30 s，咀嚼后將食物全部吐入量杯中，并漱口多次，每次的漱口水一并吐入量杯，直至口腔內無食物殘留，用濾紙將咀嚼食物過濾、烘干后，使用檢驗篩篩動15 min，測量食物顆粒重量，并算出d50（50%重量的濾過物通過的檢驗篩孔徑）[4]，數值越大，代表咀嚼效率越低；菌斑指數，根據菌斑覆蓋面積計分，0～3分，分值越小，口腔衛生狀況越好。

繼發齲壞：治療12個月后，觀察兩組繼發齲壞發生情況。

牙周組織情況：治療前、治療12個月后，采用酶聯免疫吸附法檢測患兒局部齦溝液及堿性磷酸酶水平。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 治療效果

金屬組修復有效率高于樹脂組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 患牙咬合功能

治療前，兩組患牙最大咬合面積及最大咬合力比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療12個月后，金屬組患牙最大咬合面積及最大咬合力均高于樹脂組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患牙咬合功能比較（±s）

表2 兩組患牙咬合功能比較（±s）

組別 例數最大咬合面積（mm2） 最大咬合力（kg）治療前 治療12 個月后 治療前 治療12 個月后金屬組 28 58.12±13.49 89.91±21.12 0.91±0.12 3.94±1.22樹脂組 26 58.45±18.16 74.12±12.01 0.90±0.41 2.47±1.01 t 0.064 3.250 0.117 4.641 P 0.461 0.007 0.211 0.005

2.3 牙齦指數、咀嚼效率及菌斑指數

治療12個月后，金屬組牙齦指數、d50、菌斑指數均低于樹脂組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組牙齦指數、咀嚼效率及菌斑指數比較（±s）

表3 兩組牙齦指數、咀嚼效率及菌斑指數比較（±s）

注：d50 為50%重量的濾過物通過的檢驗篩孔徑

組別 例數 牙齦指數 d50 菌斑指數金屬組 28 0.43±0.19 2.56±0.64 0.26±0.13樹脂組 26 0.67±0.26 5.01±2.42 0.59±0.29 t 3.726 4.890 5.192 P 0.013 0.011 0.009

2.4 繼發齲壞發生情況

治療12個月后，金屬組繼發齲壞發生率為3.57%（1/28），樹脂組繼發齲壞發生率為15.38%（4/26）。兩組比較，差異無統計學意義（χ2=2.239，P=0.135）。

2.5 牙周組織情況

治療前，兩組局部齦溝液及堿性磷酸酶水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療12個月后，兩組局部齦溝液及堿性磷酸酶水平均高于治療前，但金屬組低于樹脂組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組牙周組織情況比較（±s）

表4 兩組牙周組織情況比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數 局部齦溝液（mg） 堿性磷酸酶（μIU）治療前 治療12 個月后 治療前 治療12 個月后金屬組 28 3.25±0.12 3.39±0.51a 412.32±12.05 425.12±10.61a樹脂組 26 3.28±0.16 3.98±0.54a 413.51±11.62 532.61±23.54a t 0.261 6.214 0.351 7.512 P 0.201 0.007 0.195 0.005

3 討論

乳磨牙牙髓炎是一種常見的兒童口腔疾病。有流行病學調查顯示，學齡前期兒童乳磨牙牙髓炎發病率達60%以上，造成這一現象的主要原因包括兒童乳磨牙解剖及組織結構特殊、喜食甜食及口腔衛生意識差[5]。如不及時治療，患兒除忍受牙疼外，還會影響其咀嚼功能及進食，導致患兒營養不良，嚴重時會影響新恒牙的萌出與排列，進而影響患兒的身心發育。目前，乳磨牙患齲率不斷升高，同時由于患兒存在抵觸心理和家長重視程度較低，導致齲齒發展迅速，促使后期乳磨牙呈現大面積齲壞現象，嚴重時還會波及牙髓，降低患兒咀嚼功能，不利于牙齒生長發育。臨床對于乳牙齲齒的治療原則主要是為終止齲蝕的生成，有效保護牙髓正常活力，避免因齲齒而引發的并發現象，有效恢復牙齒外形及本身咀嚼功能，使乳牙正常替換，利于患兒頜骨生長發育。

根管治療是目前治療乳磨牙牙髓炎的常用手段，根管治療后對患牙進行修復能最大限度保存患牙，而且有利于恒牙的萌出與排列。醫學上最早使用銀汞合金材料對患兒患牙部位進行填充，主要考慮該類材料自身硬度較高，抗壓能力較強，同時治療費用較低，但近年來該類填充方法由于美觀程度較差，汞污染嚴重，后期粘性較差，不利于長時間佩戴，因此不斷受到患兒家屬抵觸。目前，臨床主要采用樹脂進行修復填充，但該類方法在使用過程中仍存在價格較高、聚合中易形成較大的滲漏等缺點，不利于患兒大面積牙齒缺損的修補。復合樹脂嵌體是傳統樹脂直接修復的改良升級版，對恢復牙體的解剖形態和鄰接關系有一定的積極作用。但有文獻報道，復合樹脂嵌體修復存在修復體易脫落，而且樹脂使用時間久會出現老化，從而影響咬合功能等問題[6]。金屬預成冠的修復體不易脫落，且修復的牙齒有正常形態的牙尖和牙窩，能很好地恢復咬合關系，提高咀嚼效率及修復體的邊緣密封性，減少微滲漏，并且其抗彎強度及抗折裂強度增強，耐磨性和表面硬度增加。

本研究結果顯示，金屬組修復有效率高于樹脂組，差異有統計學意義（P＜0.05）；這主要是因為乳磨牙根管治療后，使用金屬預成冠修復可有效恢復牙齒的外形，并可全方位保護牙齒，使患牙不受口腔環境影響。與此同時，本研究結果顯示，治療12個月后，金屬組患牙最大咬合面積及最大咬合力均高于樹脂組，差異有統計學意義（P＜0.05）；這主要得益于金屬預成冠在修復時對患牙進行了咬合面及鄰面預備，使患牙保留原有的生理外形及牙尖斜度，使咬合力均勻分布，同時在一定程度上重建了咬合面與鄰面的配合及協調功能[7]。除此以外，本研究結果顯示，治療12個月后，金屬組牙齦指數、咀嚼效率、菌斑指數均低于樹脂組，差異有統計學意義（P＜0.05）；這一結果提示，金屬預成冠應用于乳磨牙根管治療后修復中，可有效改善患兒的牙齦指數及菌斑指數，提高患兒的咀嚼效率；可能是因為金屬預成冠使根管治療后的患牙處于一個良好的封閉狀態，且金屬預成冠在形態及咬合接觸面積上始終保持穩定的狀態，起到很好的保護患牙的作用。本研究結果還顯示，治療12個月后，兩組繼發齲壞發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；表明金屬預成冠修復和復合樹脂嵌體修復對乳磨牙根管治療后的繼發齲壞發生率影響無顯著差異，也可能是由于本研究樣本量小，結果存在一定的偏差，后期仍需加大樣本量進一步證實。本研究結果顯示，治療12個月后，金屬組局部齦溝液及堿性磷酸酶水平均低于樹脂組，差異有統計學意義（P＜0.05）；表明乳磨牙根管治療后應用金屬預成冠修復對牙周組織影響較?。辉蛟谟谑褂媒饘兕A成冠進行治療的抗力原理及固位與日常普通全冠相類似，治療過程中邊緣較窄，導致卡抱力較緊，使牙周組織之間連接關系更為緊密，與牙體邊緣無縫隙，且與樹脂填充修復方法不同，金屬預成冠修復對患兒自身咬合準確性要求較低，在治療過程中無需調合，有利于減輕對患兒牙周組織的損傷，可在一定程度上提高患兒依從性，同時在替牙列階段，患兒顳頜關節處在生長發育期，對咬合高度的改變存在較強適應力，兩周內可緩解咬合高度帶來的臨床不適感，因此可以減輕牙周組織損傷。綜上所述，乳磨牙根管治療后應用金屬預成冠修復的臨床效果較理想，可有效改善患牙咬合功能，促進咀嚼功能恢復，改善牙周組織情況。