鎖骨下靜脈穿刺置管患者行超聲定位引導術的臨床效果

吳春生

天津醫科大學第二醫院尿石癥治療中心 （天津 300211）

靜脈穿刺置管是適用于失血性休克、急性腎衰竭及血管纖細、硬化、塌陷等不易穿刺患者的輸液手段[1]。其中，鎖骨下靜脈穿刺置管是靜脈穿刺置管的首選途徑，具有不易塌陷、感染率低、術后舒適度高等優點，但對于惡性腫瘤終末期惡病質、腎病性水腫、穿刺點周圍局部瘢痕等特殊體質患者，因解剖結構發生改變，導致穿刺失敗率增加，易出現反復穿刺的情況，從而增加患者的負擔，延誤患者治療。因此，需探尋合適的穿刺技術提高鎖骨下靜脈穿刺置管成功率。解剖標志點盲探穿刺置管術是傳統靜脈穿刺置管方法，對操作者的經驗有較高要求。超聲定位引導術能清晰顯示血管及周圍組織情況，具有較高的可操作性，但對導管留置時間的影響仍需進一步分析[2]?；诖?，本研究選取2018年10月至2021年10月天津醫科大學第二醫院收治的94例鎖骨下靜脈穿刺置管患者為研究對象，分析鎖骨下靜脈穿刺置管患者行超聲定位引導術的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2021年10月天津醫科大學第二醫院收治的94例鎖骨下靜脈穿刺置管患者為研究對象，通過隨機數字表法分為試驗組（47例）、對照組（47例）。試驗組男24例，女23例；年齡20～74歲，平均（51.47±4.60）歲；臨床癥狀，肥胖12例，惡病質9例，局部瘢痕5例，胸廓畸形10例，水腫11例。對照組男26例，女21例；年齡22～71歲，平均（51.62±4.76）歲；臨床癥狀，肥胖11例，惡病質10例，局部瘢痕6例，胸廓畸形8例，水腫12例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究試驗設計已獲得天津醫科大學第二醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：年齡20～80歲；外周穿刺困難或對外周穿刺存在禁忌，但需要長期輸液治療；病情不穩定，隨時需進行快速且大量輸血、補液；急性循環衰竭、嚴重創傷、休克等危重疾?。粚Ρ狙芯恐橥獾?。排除標準：血小板水平過低，有凝血功能障礙；對局部麻醉藥物存在禁忌；穿刺部位皮膚嚴重缺損；暈針，無法進行穿刺等。

1.2 方法

試驗組行超聲定位引導術進行鎖骨下靜脈穿刺置管：患者平臥，將穿刺側上肢伸直并略微外展，用超聲診斷儀觀察鎖骨下靜脈情況，并據此選擇穿刺點，對穿刺點做好標記，并對穿刺點位中心進行消毒，局部麻醉；對B 超探頭進行消毒，并將探頭置于穿刺點上，使鎖骨下靜脈顯像清晰，在超聲實時引導下將穿刺針從探頭側緣刺入鎖骨下靜脈，當超聲圖像顯示穿刺針有回血時，讓患者頭部后仰，調整好針頭后保持不動，向鎖骨下靜脈置入導絲，退出穿刺針，置入中心靜脈導管；回抽注射器見靜脈血后，注入鹽水肝素鈉3 ml，用探頭檢查置入導管情況，確定無誤后，在距穿刺點1.0 cm 處將導管縫合在皮膚上，并用透明貼覆蓋固定。

對照組行解剖標志點盲探穿刺置管術進行鎖骨下靜脈穿刺置管：以患者左或右鎖骨中點下緣1 cm 處為穿刺點，對穿刺點進行消毒，局部麻醉；根據臨床經驗行盲穿法，從穿刺點進針，回血時置入導絲，退出穿刺針，置入中心靜脈導管；回抽注射器見靜脈血后，注入鹽水肝素鈉3 ml，拍X 線胸片檢查置入導管情況，確定無誤后，在距穿刺點1.0 cm 處將導管縫合在皮膚上，并用透明貼覆蓋固定。

兩組鎖骨下靜脈置管后均觀察2周。

1.3 觀察指標

比較兩組穿刺成功率、穿刺所需時間、導管留置時間、并發癥發生情況。（1）穿刺成功率：統計兩組1次穿刺成功率、2次穿刺成功率、3次穿刺成功率及穿刺失敗率，并計算穿刺總成功率，穿刺總成功率=1次穿刺成功率+2次穿刺成功率+3次穿刺成功率。（2）穿刺所需時間：記錄并比較兩組穿刺所需時間0～5 min、＞5～10 min、＞10～15 min、＞15 min 的占比及穿刺平均時間。（3）導管留置時間：記錄并比較兩組導管留置時間0～30 d、＞30～60 d、＞60～90 d、＞90 d的占比及導管留置平均時間。（4）并發癥發生情況：記錄兩組鎖骨下靜脈置管2周內局部感染、局部血腫、臂叢神經異感、靜脈血栓及血氣胸的發生率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 穿刺成功率

試驗組穿刺總成功率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組穿刺成功率比較[例（%）]

2.2 穿刺所需時間

試驗組穿刺所需時間0～5 min 的占比高于對照組，穿刺所需時間＞15 min 的占比低于對照組，穿刺平均時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組穿刺所需時間比較

2.3 導管留置時間

試驗組導管留置時間0～30 d 的占比低于對照組，導管留置時間＞30～60 d、＞60～90 d、＞90 d 的占比均高于對照組，導管留置平均時間長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組導管留置時間比較

2.4 并發癥發生情況

試驗組鎖骨下靜脈置管2周內局部感染、局部血腫、臂叢神經異感、靜脈血栓及血氣胸發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

鎖骨下靜脈穿刺置管具有易于固定、不易堵塞、留管時間長等特點，是臨床對長期輸液但血管脆弱患者采用的常用手段[3]。但部分患者因體質特殊，易出現穿刺失敗，增加痛苦，影響情緒，因此，臨床需采取合適的穿刺方法，提高穿刺成功率。

解剖標志點盲探穿刺置管術由醫師或護士依據經驗找尋穿刺點行穿刺，對設備要求較低，但通過找尋鎖骨下靜脈行穿刺置管的時間較長，且因患者個體差異，易出現穿刺失敗[4]。超聲定位引導術在超聲圖像引導下行穿刺，能直觀地觀察血管情況，故能縮短鎖骨下靜脈穿刺置管時間，且不易出現穿刺失誤，穿刺成功率更高[5-6]。本研究結果顯示，試驗組穿刺總成功率、穿刺所需時間0～5 min 的占比均高于對照組，穿刺所需時間＞15 min 的占比低于對照組，穿刺平均時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；說明鎖骨下靜脈穿刺置管患者行超聲定位引導術可提高穿刺成功率，縮短穿刺所需時間。同時，本研究結果還顯示，試驗組導管留置時間0～30 d 的占比低于對照組，導管留置時間＞30～60 d、＞60～90 d、＞90 d 的占比均高于對照組，導管留置平均時間長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；說明鎖骨下靜脈穿刺置管患者行超聲定位引導術可延長導管留置時間。分析原因可能為，超聲定位引導術可用探頭檢查置入導管情況，減輕對周圍組織的損傷，從而延長導管留置時間[7]。本研究結果還顯示，試驗組鎖骨下靜脈置管2周內局部感染、局部血腫、臂叢神經異感、靜脈血栓及血氣胸發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；表明鎖骨下靜脈穿刺置管患者行超聲定位引導術可降低并發癥發生率。分析原因可能為，超聲定位引導術穿刺失敗率較低，且穿刺時可避開靜脈瓣，避免刺破靜脈壁，故出現局部血腫、靜脈血栓等并發癥的風險更低[8]。

綜上所述，鎖骨下靜脈穿刺置管患者行超聲定位引導術可提高穿刺成功率，縮短穿刺所需時間，延長導管留置時間，且穿刺后并發癥發生率較低，具有較好的臨床效果。