基于經皮腎鏡鈥激光碎石取石圍術期護理安全的護理敏感指標體系的構建

朱相琴

經皮腎鏡鈥激光碎石取石術是在氣管插管全身麻醉或者硬膜外麻醉之后，于X光或者超聲定位下從病人腰部至腎部建立手術通道，然后將內鏡置入腎盞、腎盂以及輸尿管，明確病情后借助激光擊碎結石并取出的手術方式[1-2]。相較于傳統開放取石手術，經皮腎鏡鈥激光碎石取石術不僅結石清除效果滿意，且具有術中出血少、手術用時短、對腎臟損傷輕、術后并發癥少以及術后恢復快等優勢，目前已經成為治療腎結石的一線手術方案[3-4]。雖然經皮腎鏡鈥激光碎石取石術屬于微創術式，但是病人術后依然會出現術后感染等多種并發癥，影響病人術后康復[5]。

臨床上順利完成手術并確保手術病人安全是護理管理的重要工作。圍術期包括術前、術中以及術后3個階段，在圍術期中存在隱患以及風險，當中任何一個環節出現問題，可能會對手術成功率以及手術效果造成影響，甚至危及病人生命安全[6]。護理質量敏感指標不僅是護理質量數據化管理重要基礎，也是評價護理活動效果以及護理干預質量的重要工具[7]。美國護士協會于1994年提出護理敏感指標對護理服務質量進行客觀評價，且頒布了實施指南[8]。雖然我國關于護理敏感指標的研究較晚，但是經過不斷發展已經在血液透析室、新生兒科、精神科以及重癥監護室等部分科室建立了專科指標[9-11]。近年來，腎結石發病率逐年升高，行經皮腎鏡鈥激光碎石取石術人群逐漸增多，因而完善圍術期護理安全管理具有重要意義。本研究旨在構建基于經皮腎鏡鈥激光碎石取石術圍術期護理安全的護理敏感指標體系，為圍術期護理質量評價提供參考。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 成立護理安全管理小組 成立護理安全管理小組，共由9名成員組成，其中6名工作10年以上的手術室主管護師，2名副主任護師，1名主任護師；中級職稱6人，高級職稱3人。護理安全管理小組主要任務為：①檢索相關數據庫，并對臨床醫護人員進行調查，制定初步構建經皮腎鏡鈥激光碎石取石術圍術期護理指標體系框架；②明確函詢專家，并制訂咨詢問卷；③發放并回收兩輪專家咨詢問卷，同時做好與專家意見溝通工作；④對專家咨詢結構進行整理分析。

1.2 方法

1.2.1 文獻分析 2021年4月—2021年6月護理安全管理小組檢索PubMed、維普、Medline、萬方、Web of Science以及知網等中英文數據庫，不限制文獻的年限，以“經皮腎鏡鈥激光碎石取石術”“敏感指標”“質量評價”“護理質量”“圍術期”等為關鍵詞，剔除數據統計存在問題、研究設計存在缺陷、數據不完整、通知、信函、會議摘要、無全文、重復研究等文獻。從上述文獻中對經皮腎鏡鈥激光碎石取石術圍術期護理安全的護理敏感指標進行篩選，然后將相關指標納入評價對象，并作為編寫專家咨詢問卷參考。

1.2.2 臨床調研 2021年4月—2021年6月通過便利抽樣法，選取本院手術室護理人員、護士長以及護理部主任共10名作為訪談人員，在告知訪談目的后對其進行訪談；問題1：請您談談對“經皮腎鏡鈥激光碎石取石術圍術期護理安全的理解”；問題2：以手術宣教、術前訪視、術前準備、手術交接、術中護理、術后物品清點、術后轉移、術后回訪、整體質量評價的圍術期作為主線，對圍術期進行管理時，您認為應該加強管理的工作有哪些？問題3：您認為需要設立的圍術期護理質量指標有哪些？

1.2.3 擬制專家咨詢問卷 2021年4月—2021年6月，護理安全管理小組根據訪談結果，并結合文獻檢索結果，由護理安全管理小組進行整理分析及討論，初步構建經皮腎鏡鈥激光碎石取石術圍術期護理安全護理敏感指標體系，共包括3個1級指標、7個2級指標、28個3級指標，其中每個3級指標都討論了構建依據、計算方法、指標名稱以及資料收集方法等。在初擬經皮腎鏡鈥激光碎石取石術圍術期護理安全護理敏感指標體系基礎上，護理安全管理小組擬制專家咨詢問卷。專家咨詢問卷共由4部分內容組成：①專家知情同意書；②專家一般資料收集表；③專家咨詢表格，采取5級(1～5分)評分法對指標重要程度進行評價，非常不重要計為1分，不太重要計為2分，一般重要計為3分，重要計為4分，非常重要計為5分；④專家修改建議以及意見收集表。

1.2.4 專家選擇 入選標準：①專家所在醫院等級為三級甲等綜合性醫院；②中級及以上職稱；③具備10年及以上手術室護理工作經驗；④具備5年及以上手術室護理管理經驗；⑤均對本次研究知情同意，且簽署知情同意書。2021年4月—2021年12月，便利抽樣法選擇20名專家進行咨詢，分別來自上海、南京、無錫等11所醫院，均為手術室護士長，均為女性，年齡35～54(42.89±5.16)歲；從事手術室護理工作12～37(21.96±3.29)年。

1.2.5 專家咨詢 專家咨詢共分為兩輪，通過電子郵件形式發放咨詢問卷，進行第1輪專家咨詢，在發放問卷前，通過電話告知專家本次咨詢目的及意義，并告知專家在2周內完成填寫，且在收回問卷前2 d通過電話予以提醒；在收回專家咨詢問卷之后，由護理安全管理小組進行整理，并在查閱文獻基礎上開展討論分析，形成新的專家咨詢問卷，進行第2輪專家咨詢。本次研究在經過兩輪專家咨詢之后出現良好集中趨勢，故停止專家咨詢。

2 結果

2.1 專家積極程度 經過2輪專家咨詢，第1輪專家咨詢發放20份，收回20份，收回率及有效率均為100.00%；第2輪專家咨詢發放20份，收回20份，收回率及有效率均為100.00%；其中第1輪有6名專家提出建議及修改意見。

2.2 專家權威系數 經過兩輪專家咨詢，第1輪、第2輪專家咨詢權威系數分別為0.840和0.868，見表1。

表1 專家權威系數

2.3 專家協調程度 經過兩輪專家咨詢，所咨詢專家對經皮腎鏡鈥激光碎石取石術圍術期護理安全護理敏感指標具有較好協調性(P<0.05)，見表2。

表2 專家協調程度

2.4 經皮腎鏡鈥激光碎石取石術圍術期護理安全護理敏感指標變異系數及賦值 經過兩輪專家咨詢，最終確定 經皮腎鏡鈥激光碎石取石術圍術期護理安全護理敏感指標，其中1級指標3個、2級指標7個和3級指標30個，增加3級指標“不良事件”“灌注泵護理”和“手術室護理知識考核合格率”；將3級指標“手術步驟規范培訓率”調整為“專病護理規范培訓率”，將3級指標“自我監測尿液性質”“鼓勵病人及家屬主動參與護理”合并為“自護能力評估”；將2級指標“人力資源配置”調整為“人力資源管理”。經皮腎鏡鈥激光碎石取石術圍術期護理安全護理敏感指標變異系數及賦值見表3、表4。

表3 經皮腎鏡鈥激光碎石取石術圍術期護理安全護理敏感1級和2級指標

表4 經皮腎鏡鈥激光碎石取石術圍術期護理安全護理敏感3級指標

3 討論

本研究主要通過德爾菲專家咨詢法開展研究，所邀請的20名專家均為手術室護士長，從事手術室護理工作(21.96±3.29)年，熟知經皮腎鏡鈥激光碎石取石術圍術期的護理關鍵環節以及護理質量評價要點，具有較好的理論基礎以及臨床實踐能力。本次研究中，2輪專家咨詢問卷回收率均為100.00%(20/20)，說明專家積極程度較高；專家權威系數分別為0.840和0.868，不僅說明專家在該領域權威程度較高，而且本研究結果具有較高可靠性；肯德爾協調系數分別為0.212和0.131(P<0.05)，說明專家評價意見具有較高協調性，進一步說明專家在該領域專業性極高，能夠保證研究結果的可靠性、客觀性以及準確性。

本研究中以“結構-過程-結果”質量理論模型為作為研究依據。結構指標指的是醫院層面的組織結構，包括組織溝通以及資源配備等[12]，由于本研究所構建的為單種手術方式的護理敏感指標體系，故本研究結構指標主要從護理資源方面進行重點考慮，以人力資源管理、護理人員培訓與教育為主。過程指標則反映了護理工作動態實施過程[13]，本研究根據經皮腎鏡鈥激光碎石取石術圍術期護理過程設計了3個2級指標，分別為專科護理技術、健康教育以及護理管理。結果指標則是最終的護理結局[14]，本研究結果指標不僅包括滿意度，還包含了整體質量評價指標，充分體現以病人為中心的價值及結局。本研究所構建的30個3級指標中，重要程度得分在4分以上的指標占93.33%(28/30)，且所有指標的變異系數均在0.20以下，說明所咨詢專家認同此結構，且指標適用及有效。

本研究中通過德爾菲專家咨詢法對20名專家對進行兩輪咨詢，最終構建了包含3個1級指標、7個2級指標和30個3級指標的經皮腎鏡鈥激光碎石取石術圍術期護理安全護理敏感指標體系。在咨詢過程中，專家認為規范有效的培訓，護理人員自我學習以及不斷總結，是提高護理質量及確保護理安全的基礎[15]。因此，第1輪專家咨詢后，護理安全管理小組成員經過討論分析，結合專家意見將“手術步驟規范培訓率”調整為“專病護理規范培訓率”，并增加了“手術室護理知識考核合格率”指標。在經皮腎鏡鈥激光碎石取石術中，需要維持灌注泵壓力和吸附壓力之間的平衡性，如果沖洗量高于排出量，會造成腎盂壓力升高以及腎實質反流等現象，進而引起水中毒，這是導致術后感染的重要因素；同時，灌注液壓力較小則對術野清晰度造成一定影響，不利于順利完成手術[16-17]。因此，第1輪專家咨詢之后增加了“灌注泵護理”指標。研究指出，自我護理不僅能夠提高疾病控制效果，而且可以改善身心狀況，有利于促進疾病轉歸及術后康復等[18]。本研究中專家提議將“自我監測尿液性質”“鼓勵病人及家屬主動參與護理”合并為“自護能力評估”，經過護理安全管理小組討論，接受專家修改意見。臨床上手術室護理不良事件包括物品遺留、器械故障以及器械準備不充分等，是影響手術室護理質量及病人滿意度的主要影響因素[19]。本研究中有專家認為，除了術中并發癥以及術后切口感染外，手術室護理不良事件對整體質量評價同樣有重要影響。因此，經護理安全管理小組討論之后，決定接受專家建議，增加“手術室護理不良事件”指標。

綜上所述，參與本次研究的專家具有較高積極性、權威性以及意見評價協調性；本研究所構建的經皮腎鏡鈥激光碎石取石術圍術期護理安全護理敏感指標體系內容客觀，具有一定實用性以及權威性，可以作為經皮腎鏡鈥激光碎石取石術圍術期護理安全的參考標準。不過本研究也存在局限之處，盡管本研究中所邀請專家具有較高積極性及權威程度，但是評價結果依然受到主觀因素影響，后期需要開展大樣本調查，并進行信效度檢驗，從而充分驗證，以減少偏倚；同時，護理安全護理敏感指標體系在實施過程當中，也會受到利益、情緒、心理以及意愿等多方面影響，這也需要引起高度重視。