全程質(zhì)量控制在冠狀動(dòng)脈64排CT血管造影檢查中應(yīng)用研究*

方 鋒，呂黃斂，凌雅韻，袁 剛，朱 琪，萬(wàn)平華

(重慶市沙坪壩區(qū)陳家橋醫(yī)院/重慶市醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院放射科，重慶 401331)

冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CTA)是排查和診斷冠心病的重要方法[1-3]，高檢查成功率可以減少患者的重復(fù)檢查、輻射劑量，節(jié)約醫(yī)療資源。高質(zhì)量圖像則是準(zhǔn)確診斷的基礎(chǔ)，能給予臨床更大的支持。影響檢查成功率及圖像質(zhì)量的因素很多，比如檢查設(shè)備、患者呼吸心率控制、情緒緊張等[3-6]。64排CT在冠狀動(dòng)脈CTA檢查中相對(duì)于更高級(jí)設(shè)備如256排、雙源CT容錯(cuò)性小，需要更嚴(yán)格和全面的質(zhì)量控制。目前，64排CT仍廣泛應(yīng)用于縣級(jí)及部分市級(jí)醫(yī)院，基于此，本文擬設(shè)計(jì)針對(duì)冠狀動(dòng)脈64排CTA檢查的全程質(zhì)量控制，并應(yīng)用到臨床實(shí)踐，以期提高檢查成功率及圖像質(zhì)量，建立有效的全程質(zhì)控模式。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年11月至2020年3月在本科行冠狀動(dòng)脈CTA檢查已實(shí)施全程質(zhì)量控制的184例患者為研究組，其中男101例，女83例；年齡38～82歲，平均(63.6±17.4)歲。選取同期行冠狀動(dòng)脈CTA檢查尚未實(shí)施全程質(zhì)量控制的171例患者為對(duì)照組，其中男97例，女74例；年齡36～81歲，平均(61.1±20.8)歲。兩組性別、平均年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.121,P=0.728;t=0.659，P=0.510)。

1.2方法

1.2.1設(shè)備 采用美國(guó)GE Optima CT670 64排128層螺旋CT機(jī)，德國(guó)拜耳Stellant雙筒高壓注射泵注射對(duì)比劑，造影劑選用碘普羅胺370 mg/mL。

1.2.2對(duì)照組 將檢查全程分為5個(gè)大步驟，制定全程記錄表，各環(huán)節(jié)操作如實(shí)記錄。

1.2.2.1護(hù)士臺(tái)檢查前準(zhǔn)備 (1)詢問(wèn)病史(尤其是冠狀動(dòng)脈CTA檢查禁忌證)及過(guò)敏史；(2)控制心率小于90次/分；(3)護(hù)士綜合患者各方面情況，做出能否進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CTA檢查的判斷；(4)采集患者基本信息；(5)簽訂知情同意書；(6)講解檢查流程、相關(guān)注意事項(xiàng)、回答疑問(wèn)；(7)建立并留置靜脈通道，通常使用18 G留置針，耐受4～6 mL/s速率，可根據(jù)實(shí)際情況選擇更大號(hào)留置針[7]；(8)在正式檢查前要注意監(jiān)測(cè)患者，各項(xiàng)溝通準(zhǔn)備是否能保障完成高質(zhì)量冠狀動(dòng)脈CTA檢查。

1.2.2.2掃描 (1)體位設(shè)計(jì)：患者平躺，雙臂上舉，盡量采用右肘靜脈注射對(duì)比劑，特殊情況行左肘靜脈注射，足先進(jìn)行掃描。(2)心電監(jiān)護(hù)儀電極的放置：檢查導(dǎo)電膠是否失效，放置電極處的皮膚應(yīng)干燥、清潔。(3)呼吸控制：常規(guī)吸氣后屏氣，未作屏氣訓(xùn)練。(4)掃描設(shè)置，須根據(jù)患者情況適當(dāng)調(diào)節(jié)，進(jìn)行個(gè)性化設(shè)置：通常對(duì)比劑量為1.5 mL/kg，注射速度4～5 mL/s；管電壓120 kV、管電流60 mA；掃描類型，cardiac helical；掃描范圍從心底至心尖步。(5)選擇心率在90次/分以下的時(shí)間窗進(jìn)行掃描。(6)增強(qiáng)方法采用小劑量團(tuán)注閾值觸發(fā)法，CT值監(jiān)測(cè)區(qū)設(shè)在左冠狀動(dòng)脈竇區(qū)。

1.2.2.3掃描后觀察 患者檢查后在護(hù)士視野范圍內(nèi)觀察30 min才能離開。如檢查或觀察過(guò)程中藥物過(guò)敏，則按科室《碘過(guò)敏處理流程》進(jìn)行處理。

1.2.3研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)之上增加如下步驟。(1)環(huán)境及對(duì)比劑準(zhǔn)備：檢查室的溫度對(duì)檢查設(shè)備、患者有一定影響，檢查前應(yīng)將室溫調(diào)至25 ℃。將生理鹽水及對(duì)比劑放置于恒溫箱內(nèi)，37 ℃保存[8]，減少對(duì)比劑及生理鹽水對(duì)患者的刺激。(2)心率控制：檢查前準(zhǔn)備時(shí)將患者心率控制在50～70次/分。(3)呼吸訓(xùn)練：平靜吸氣后屏氣，時(shí)間約10 s，每次呼吸幅度盡量保持一致。(4)心理安撫：告訴患者檢查過(guò)程中發(fā)熱是正常反應(yīng)，給予患者積極心理引導(dǎo)，使之配合良好。(5)掃描技術(shù)：在心律穩(wěn)定，心率波動(dòng)小于2次/分時(shí)，首選前瞻性門控，心率小于70次/分選擇舒張期(75%左右)，在心率介于70～80次/分時(shí)，要通過(guò)觀察鈣化積分掃描圖像后決定采集時(shí)相，或者放棄前瞻性門控掃描，改用回顧性門控掃描技術(shù)。(6)心電編輯：對(duì)于期前收縮、心律不齊時(shí)，采用心電編輯[9]，包括從一個(gè)或多個(gè)心動(dòng)周期中刪除異常的觸發(fā)點(diǎn)或重建時(shí)段、插入一個(gè)或多個(gè)觸發(fā)點(diǎn)或采集相位、移動(dòng)或調(diào)整一個(gè)或多個(gè)心動(dòng)周期的重建相位。

1.2.4圖像后處理 選擇冠狀動(dòng)脈顯示最佳時(shí)相進(jìn)行圖像后處理；重建方式：表面成像(VR)、最大密度投影重建(MIP)、血管樹、曲面重建(CPR)、多平面重建(MPR)，標(biāo)準(zhǔn)的后重建流程加病變差異化的圖像選取相結(jié)合。

1.2.5質(zhì)量控制與評(píng)價(jià) 由2名中級(jí)以上醫(yī)生獨(dú)立評(píng)價(jià)，參考美國(guó)心臟協(xié)會(huì)冠狀動(dòng)脈分段法，將冠狀動(dòng)脈各主要分支分為：左主干，左前降支近、中、遠(yuǎn)段，左回旋支近、中遠(yuǎn)段，右冠近、中、遠(yuǎn)段共9段進(jìn)行觀察。圖像質(zhì)量分為：優(yōu)、良、一般、差。(1)優(yōu)：血管顯示清晰、充盈良好、光滑連續(xù)、無(wú)偽影；(2)良：圖像質(zhì)量滿意，有1段血管邊緣稍模糊，無(wú)錯(cuò)層、偽影；(3)一般：基本滿足診斷，有2段血管邊緣稍模糊，無(wú)錯(cuò)層、偽影；(4)圖像質(zhì)量差，3段以上血管壁模糊，部分出現(xiàn)錯(cuò)層及偽影，不能診斷。(1)～(3)為檢查成功，(4)為檢查失敗。成功率=[(1)+(2)+(3)病例之和]/組內(nèi)總病例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組檢查成功率及圖像質(zhì)量比較 研究組冠狀動(dòng)脈CTA檢查成功率為92.4%，高于對(duì)照組的78.9%，提升了13.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組圖像優(yōu)121例，良35例，均高于對(duì)照組(優(yōu)90例，良22例)，研究組圖像質(zhì)量明顯提高，兩組圖像質(zhì)量?jī)?yōu)、差占比比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組檢查成功率及圖像質(zhì)量比較[n(%)]

2.2兩組檢查失敗原因比較 對(duì)兩組冠狀動(dòng)脈CTA檢查失敗原因進(jìn)行比較，研究組心率不佳、呼吸運(yùn)動(dòng)、緊張焦慮、對(duì)比劑量不足、對(duì)比劑外滲均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。質(zhì)量控制前后，主要的檢查失敗原因均為心率及呼吸控制不佳，心率及呼吸控制是冠狀動(dòng)脈64排CT檢查的核心。全程質(zhì)量控制能有效減少心率、呼吸運(yùn)動(dòng)及緊張焦慮情緒造成的負(fù)面影響。

表2 兩組檢查失敗原因比較[n(%)]

3 討 論

冠狀動(dòng)脈CTA檢查已成為診斷冠心病的首選影像檢查方法，能判斷鈣化、非鈣化斑塊[10]、心肌橋形成[11]，評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后是否再次狹窄，臨床應(yīng)用頻率高[12]。全程質(zhì)量控制是通過(guò)對(duì)檢查全過(guò)程進(jìn)行梳理，分析影響檢查成功率和圖像質(zhì)量的各個(gè)要素，進(jìn)行質(zhì)量控制，建立質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，從而構(gòu)建全檢查過(guò)程的質(zhì)量控制體系，其中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的因素包括心率控制、呼吸運(yùn)動(dòng)、情緒。

3.1心率波動(dòng) 心率波動(dòng)是失敗的最大原因，當(dāng)掃描過(guò)程中心率為50～70次/分。同時(shí)波動(dòng)超過(guò)5次/分，會(huì)出現(xiàn)明顯偽影，心率超過(guò)80次/分或波動(dòng)超過(guò)10次/分則為全部失敗。對(duì)此,作者采取的應(yīng)對(duì)措施包括：(1)檢查前患者含服美托洛爾；(2)護(hù)士測(cè)量3次心率并向臨床醫(yī)生確認(rèn)患者近期心率是否平穩(wěn)；(3)患者休息10～30 min；(4)醫(yī)生在注射對(duì)比劑后，發(fā)射X射線之前，通過(guò)心電監(jiān)控細(xì)致觀察患者心率，心率超過(guò)80次/分或波動(dòng)大于10次分/分持續(xù)3 min，終止檢查；心率70～80次/分或心率波動(dòng)6～10次/分持續(xù)3 min，與臨床醫(yī)生及患者溝通，謹(jǐn)慎檢查。

當(dāng)患者心率50～70次/分且波動(dòng)小于5次/分，屏氣時(shí)間小于10 s會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影。檢查前呼吸訓(xùn)練，深吸氣后患者身體緊繃，而平靜吸氣后屏氣時(shí)間長(zhǎng)于前者，更有利于檢查。對(duì)不熟悉普通話的老年患者，采取方言代替設(shè)備語(yǔ)音進(jìn)行檢查前訓(xùn)練及檢查中指令下達(dá)。

3.2不良情緒 緊張、焦慮情緒會(huì)影響心率及呼吸，間接造成檢查失敗及圖像質(zhì)量下降，須給予患者適當(dāng)?shù)男睦戆矒帷；颊叩木o張焦慮情緒多數(shù)來(lái)源于對(duì)冠狀動(dòng)脈CTA檢查的不了解和恐懼，因此，采用患者能理解的語(yǔ)言講解檢查利弊，形成有效溝通，消除疑慮是心理安撫的重點(diǎn)。幽閉恐懼癥患者不適宜做此項(xiàng)檢查。

3.3對(duì)比劑劑量不足 對(duì)比劑劑量不足會(huì)導(dǎo)致血管邊緣出現(xiàn)顆粒感、假性狹窄，影響診斷，采用1.5 mL/kg方案時(shí)圖像質(zhì)量良好。患者因某些原因血管纖細(xì)、檢查過(guò)程中不自主曲肘會(huì)導(dǎo)致對(duì)比劑外滲致皮下，醫(yī)生、護(hù)士須按要求處置，做好溝通。

3.4梳理冠狀動(dòng)脈CTA檢查全流程

3.4.1檢查前準(zhǔn)備是全流程的基礎(chǔ) 護(hù)士需準(zhǔn)確掌握冠狀動(dòng)脈CTA檢查的適應(yīng)證、禁忌證、64排CT較窄的心率適用范圍；給患者講解檢查過(guò)程、注意事項(xiàng)、回答疑問(wèn)、給予心理安撫能緩解患者緊張情緒，有助于穩(wěn)定心率；留置針型號(hào)及注射部位的選擇關(guān)系到掃描過(guò)程中的流速選擇；對(duì)比劑保存于37 ℃恒溫箱有利于減小其進(jìn)入人體時(shí)產(chǎn)生的刺激，室溫設(shè)置25 ℃會(huì)使患者處于一個(gè)舒適環(huán)境，便于檢查。

3.4.2掃描過(guò)程是全流程的關(guān)鍵 醫(yī)生根據(jù)患者體重設(shè)定適宜的管電壓及管電流值，選擇合適對(duì)比劑劑量和流速，才能保證圖像對(duì)比度；進(jìn)行細(xì)致呼吸訓(xùn)練，讓患者保持約10 s的屏氣時(shí)間，會(huì)明顯減少甚至消除呼吸偽影；部分患者應(yīng)采用人工指令，使患者理解指令內(nèi)容，恰當(dāng)配合；準(zhǔn)確粘貼心電監(jiān)護(hù)儀電極，獲取真實(shí)心率監(jiān)控，才能把握掃描時(shí)間窗，及時(shí)掃描。

3.4.3掃描完成后 患者必須在護(hù)士視野范圍內(nèi)留觀30 min，如遇遲發(fā)碘過(guò)敏反應(yīng)，及時(shí)根據(jù)科室《碘過(guò)敏標(biāo)準(zhǔn)處理流程》進(jìn)行處理，保證患者安全。檢查技師須熟練掌握心電編輯，對(duì)于部分突發(fā)期前收縮、心律不齊患者，采用心電編輯可獲取適宜重建的圖像序列。圖像后重建是圖像的最終形成，VR、MIP、MPR、CPR等多種后重建方式，標(biāo)準(zhǔn)的后重建流程加病變差異化的圖像選取，可以給臨床提供高質(zhì)量的圖像、更豐富的診斷信息。

總之，對(duì)冠狀動(dòng)脈64排CTA全流程進(jìn)行質(zhì)量控制，可以有效提高檢查成功率和圖像質(zhì)量，給予臨床更大支持，同時(shí)減少患者重復(fù)檢查次數(shù)及輻射量，提升就醫(yī)體驗(yàn)。