內鏡下黏膜下剝離術后確診直腸血管瘤1例

郭延塔，黃思付，房太勇

(福建醫科大學附屬第二醫院消化內科，福建 泉州 362000)

結直腸血管瘤是一種較為罕見的良性血管腫瘤，主要好發于直腸及乙狀結腸，以男性患者居多。隨著電子結腸鏡的普及，結直腸血管瘤發現時大部分沒有癥狀，小部分患者有腹痛、便血等癥狀，臨床醫生應當提高對該病的認知，根據患者的電子腸鏡、超聲內鏡及其他影像學檢查、癥狀體征綜合判斷。結直腸血管瘤的傳統治療方法主要是外科手術切除或腹腔鏡下手術切除，隨著醫療技術的發展，此類病變可以在內鏡下完整切除。本院2020年5月收治1例直腸血管瘤患者，并行內鏡下直腸黏膜下剝離術(ESD)將其完整切除，現報道如下。

1 臨床資料

患者男，43歲，因體檢發現直腸黏膜下腫物1月余，于2020年5月6日入院。查體:神志清楚，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹平軟，腹部無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，肝、腎區無叩痛，腸鳴音4次/分，肛門指診：所觸及直腸黏膜光滑，未觸及明顯腫物，余體檢結果均為陰性。患者入院前電子腸鏡示：末端回腸呈絨毛狀，回盲瓣呈唇狀，闌尾開口半月形，盲腸、各段結腸黏膜光滑，血管網清晰，未見潰瘍及新生物。直腸下段距肛緣約5 cm處見一丘狀黏膜隆起，表面光滑，稍充血，活檢鉗觸軟。鏡下診斷：直腸黏膜隆起，黏膜下病變待排(圖1)；盆腔磁共振平掃+增強示：盆腔掃描未見明顯異常，建議結合其他檢查。患者入院后完善超聲腸鏡提示：直腸下段距肛緣約5 cm處見一丘狀隆起，表面尚光滑，充分注氣后呈梭形外觀，小探頭超聲內鏡檢查(EUS)示：病變處增厚呈偏低回聲，回聲欠均勻，層次不清，邊界欠清，測得截面大小11.1 mm×4.4 mm，壁外可見多發管狀及小圓形無回聲區，部分與病變關系密切，鏡下診斷為：直腸黏膜下病變性質待定(圖2)。胸部+上腹部+下腹部平掃示：(1)雙肺微小結節灶，請結合臨床確定或隨訪；(2)肝、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎平掃未見明顯異常；(3)左側腎上腺內側肢增粗，密度均勻，增生可能。常規心電圖提示正常心電圖，其余術前輔助檢查如血常規、常規生化全套、凝血篩查、傳染病四項無明顯異常，患者于2020年5月8日于本院消化內鏡中心行ESD，手術過程如下：直腸下段距肛緣約5 cm處見一丘狀隆起，表面尚光滑，充分注氣后呈梭形外觀，EUS示：病變處增厚呈偏低回聲，回聲欠均勻，層次不清，邊界欠清，測得截面大小11.1 mm×4.4 mm，多普勒超聲掃查未見明顯血流信號影。予Dual-knife在病變周邊基底行環周密集電凝標記，再予甘油果糖-亞甲藍混合液于其基底部行黏膜下注射，抬舉征陽性，隆起滿意后，予Dual-knife沿標記點外側先行切開黏膜層，暴露黏膜下層，再用Dual-knife及It-nano沿黏膜下層剝離病灶，剝離過程中反復行黏膜下注射，以維持病灶充分抬舉，并予置入2枚金屬夾行線圈牽引以輔助暴露視野，術中及時電凝處理顯露血管及出血點，將病變完整切除后取出固定送病理檢查，創面佳，繼而預熱活檢鉗電凝處理創面及切緣顯露血管，并予置入尼龍繩及10余枚金屬夾，行荷包縫合，封閉創面。術程順利。ESD術后給予患者暫禁食、止血、補液營養支持治療。術后恢復良好，逐步開放飲食，無排血便，無腹痛、腹脹，無發熱、畏冷等不適，于2020年5月13日順利出院。術后標本見圖3。術后病理示：(直腸腫物)黏膜下血管增生擴張、充血，個別血管明顯擴張伴血栓形成，考慮血管瘤樣增生，請結合臨床(圖4)。

鏡下白光表現。

圖2 超聲腸鏡下表現

圖3 ESD術后標本

圖4 ESD術后病理(HE染色，100×)

2 討 論

結直腸血管瘤是一種較為罕見的血管瘤，是一種良性血管病變，起源于黏膜下血管，好發于年輕人，男性發病率高于女性，主要發生于乙狀結腸及直腸，占60%～70%[1]。結直腸血管瘤形成的原因目前尚不完全明確，多數學者認為遺傳是其主要發病因素，是人類先天性發育異常所致。一般認為結直腸血管瘤是一種錯構瘤，主要來源于中胚層的殘余胚胎，血管的內皮細胞增生或增大導致微小靜脈、毛細血管和微小動脈之間產生交通支或血管擴張，這可能與靜脈擴張、慢性毛細血管炎性阻塞或者毛細血管括約肌功能喪失相關[2]。目前，臨床上常見的血管瘤主要發生在黏膜層和皮膚，發生于結直腸中的血管瘤較為罕見。血管瘤在病理分類上分為三型：毛細血管瘤、海綿狀血管瘤和混合型，其中以海綿狀血管瘤最為常見[3]。

結直腸血管瘤的主要臨床癥狀是便血，很少會發生腹痛、腹瀉，多數患者因便血去醫院就診而得到明確診斷，長期反復便血者容易導致慢性貧血，易被誤診為痔瘡和慢性結腸炎[4-5]。電子結腸鏡檢查是診斷結直腸血管瘤的“金標準”。大部分血管瘤內鏡表現為藍紫色或暗色結節樣隆起，蚯蚓狀迂曲，內鏡下診斷相對比較容易，切記內鏡下禁忌活檢，以免造成大出血的發生[6]。另外有些病例表現為黏膜下腫物樣改變，其顏色與周邊正常黏膜一致，容易被漏診或誤診為間質瘤、脂肪瘤，需要影像學檢查及超聲內鏡的協助診斷[7]。本病例類似于該表現，普通腸鏡下表現為黏膜下隆起，病變與周邊黏膜顏色一致，超聲內鏡無法完全明確其性質，盆腔磁共振平掃+增強未見明顯異常，術后病理提示血管瘤。

由于結直腸血管瘤的主要臨床癥狀是便血，而且是一種良性腫瘤，基本不會惡變，因此結直腸血管瘤的治療目的主要是控制出血，預防再次出血，其治療方案主要包括外科手術及內鏡治療。外科手術一般適用于出血量大、反復便血及血管瘤彌漫分布者[8]。對于一些小的海綿狀血管瘤可以采用硬化劑療法[9]。如果患者一般情況良好，血管瘤較小，普通內鏡及超聲內鏡無法明確其性質的直腸黏膜下腫物，尤其位于低位直腸者，ESD是將黏膜層和黏膜下層組織完善切除，其主要手術操作關鍵點如下：(1)予Dual刀于病灶外3～5 mm電凝，電凝點間隔約5 mm；(2)在病灶周邊標記點黏膜下注射甘油果糖-亞甲藍混合液；(3)沿標記點外約2 mm處環周切開黏膜層；(4)予Dual刀沿黏膜下剝離病灶，剝離過程中反復行黏膜下注射，以維持病灶充分抬舉；(5)剝離過程中如果出現視野暴露困難，可考慮使用牙線和諧夾進行適當牽引，和諧夾頭端固定牙線并夾在已經剝離的黏膜上，體外利用牙線施加適當的力量牽引以達到暴露視野的效果，術中及時電凝處理顯露血管及出血點。ESD是可以獲得完整的病理標本，對于處于黏膜下及黏膜肌層的腫瘤具有更高的整體切除率及更準確的病理評估，因此ESD無疑是一種優良的治療手段[10]。其既可以保證病灶的完整切除，又可以降低并發癥的發生率，明顯提高患者術后的生活質量，而如果選擇外科手術，尤其是低位直腸病變，無疑對患者術后的生活質量造成嚴重影響[11]。因此，對于結直腸血管瘤患者，應根據患者的癥狀、普通腸鏡、超聲腸鏡及CT、磁共振等表現綜合判斷，選擇相關合適的治療方案。