基于流程再造理論的急救護理模式對急診多發傷患者的影響

李美玲，張偉思，江琴葉，陶斯斌

(浙江省榮軍醫院 浙江嘉興 314000)

多發傷是指患者受到同一因素打擊，引起身上多于一處部位或器官的損傷，可危及生命[1]。多發傷患者常見于交通事故、高空墜落、打架斗毆等，創傷部位或器官種類多，常伴有創傷性休克或多器官功能障礙綜合征[2-3]。對多發傷患者治療需采取緊急救護原則，治療時間越早，患者獲益越大，包括先治療后檢測或邊治療邊檢測，先處理可致死情況嚴重者，因此，急救護理對多發傷患者而言至關重要[4-5]。基于流程再造理論的急救護理模式是對急救流程進行反復思考與設計，達到高質量、快速的急救效果，實現急救流程的系統化、標準化，其次構建急救護理小組，配合醫生達到高質量、模范化護理標準，爭取到寶貴的搶救時間[6]。2020年10月1日～2021年7月1日，我們對收治的61例急診多發傷患者實施基于流程再造理論急救護理模式，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～2021年7月1日收治的120例急診多發傷患者作為研究對象。納入標準：①確診為急診多發傷者；②創傷部位或器官>1處者；③所有患者均受同一因素打擊。排除標準：①創傷原因不明者；②嚴重心、肺、腎、肝功能不足者；③精神、意識障礙者。將2020年1月1日～9月30日收治的59例急診多發傷患者作為對照組，男34例、女25例，年齡25～73(43.61±12.26)歲；創傷原因：交通傷25例，高墜傷22例，斗毆傷12例；創傷部位：顱腦合并胸腹傷14例，腹部合并四肢傷23例，四肢傷合并顱腦傷22例；受教育程度：小學12例，中專或高中28例，大專及以上19例。將2020年10月1日～2021年7月1日收治的61例急診多發傷患者作為觀察組，男32例、女29例，年齡27～74(44.15±11.82)歲；創傷原因：交通傷23例，高墜傷19例，斗毆傷19例；創傷部位：顱腦合并胸腹傷17例，腹部合并四肢傷21例，四肢傷合并顱腦傷23例；受教育程度：小學9例，中專或高中29例，大專及以上23例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 常規急救護理模式，具體內容如下。①建立急救中心：建立急救中心與綠色生命通道，確保急救醫護人員隨時做好準備，明確醫護人員工作內容，強調醫護人員規章制度，護士長需要組織、指導所有護士做好術前準備工作，監護護士隨時密切關注患者心電圖、血氧飽和度及生命體征，指導患者進行相關檢查。②快速準確判斷病情：醫護人員需快速、準確地判斷患者病情，入院時醫護人員檢查病情后，詢問患者或家屬創傷部位、原因，進行全面了解后在監護護士配合下監測呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、體溫等。③確保呼吸道通暢：在確定病情后，醫護人員應清除患者呼吸道阻塞物(內瘀血或分泌物)確保呼吸道通暢，對呼吸困難患者進行氣管插管后給予呼吸機輔助呼吸。④控制活動性出血：大多數多發傷患者屬于創傷性傷口，發生出血性癥狀或活動性出血，實時關注出血情況，在出血后及時止血，避免發生缺血性休克。若患者存在出血癥狀，醫護人員需立即開通靜脈通路，必須確保器官供血。⑤預防其他并發癥發生：醫護人員應實時關注患者生命體征，保持沉著、冷靜的態度，若有異常監護護士第一時間告知醫生進行救治，針對不同患者可能出現的癥狀，制訂嚴謹、有效的護理手段。

1.2.2 觀察組 實施基于流程再造理論急救護理模式，具體內容如下。①建立流程再造理論小組：結合科室實際，聯合心內科、急診科、胸痛中心、護理等部門專家共同組建流程再造小組，所有成員進行專業培訓，成績不合格者離開小組，各科室互相指導、監督。②查找現存問題：我院存在以下2個方面問題，一是急救流程繁瑣，存在浪費時間環節，二是小組人員分布于各部門，團隊合作能力有待提高。③指定流程再造方向：流程再造理論急救模式旨在縮短急救時間，提高急救效率，另外需要注意之處是改善查找現存的問題，要提高小組整體協作能力。④流程再造理論急救護理模式具體路徑實施圖，通過案例學習、發現問題、解決問題、實踐驗證，如此反復，具體流程見圖1。所有患者按照基于流程再造理論急救護理模式流程實施急救：a.成立急救護理小組，包括急外科、腦外科、胸外科、骨科等各科室醫生與護士，對所有成員進行培訓，學習護理相關知識與技能，成績合格者方可加入，所有成員各司其職，分工具有明確性。b.接診患者：接診患者分為兩部分，一是自行來院患者，通過分診護士預檢患者屬于多發傷，則啟動多發傷流程，開通綠色通道，評估多發傷相關情況(持續時間、伴隨癥狀等)，詢問基本信息(姓名、年齡)；二是“120”電話來訪患者，在患者入院后詢問多發傷相關情況，包括持續時間、創傷部位、伴隨癥狀、姓名、年齡等，啟動多發傷流程，開通綠色通道。c.分流治療：在患者入院前進行初步診斷，對中、低危患者按照創傷部位送至相應急診科室(急外科、腦外科、胸外科、骨科等)進行優先就診；對高危患者提前通知急診醫生，入院時立即送至相應搶救室。d.會診流程：在高危患者入住醫院后，分診護士立刻進行心電圖檢查，在臨床醫生進行診斷下醫囑后，通知內科醫生進行會診；由臨床護士甲進行抽血，為患者建立靜脈通路，同時進行血常規檢查；臨床護士乙對患者進行全方面監護，包括呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、體溫等，其中接診和分流治療需在患者入急診室2 min內完成。e.醫生確診：由專業醫生對多發傷患者創傷部位、程度進行確診，臨床護士甲執行醫囑，配合醫生進行搶救，同時全程評估病情，完成護理記錄，進行轉運交接工作；臨床護士乙更換手術衣，準備呼吸球囊、氧氣瓶、除顫儀、轉運箱等，此過程需在患者入急診室20 min內完成。

圖1 基于流程再造理論急救護理模式具體路徑

1.3 評價指標 ①搶救成功率：記錄兩組搶救成功例數，其中搶救成功率(%)=搶救成功例數/總例數×100%。②急救用時指標：記錄兩組急診科停留時間、影像學檢查時間、急診科運送手術室時間、入院至手術時間。③血管通暢程度：采用波特五力模型(Porter)[7]評估兩組護理前后血管暢通程度，其中包括腘靜脈、遠端股淺靜脈、近端股淺靜脈、股總靜脈、髂外靜脈，每項分值0～2分，0分表示完全暢通，2分表示完全堵塞。④護理滿意度：對患者進行滿意度問卷調查，分為滿意、基本滿意、不滿意，滿意度(%)=(滿意例數+基本滿意例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組搶救成功率比較 見表1。

表1 兩組搶救成功率比較

2.2 兩組急救用時指標比較 見表2。

表2 兩組急救用時指標比較

2.3 兩組護理前后Porter評分比較 見表3。

表3 兩組護理前后Porter評分比較(分，

2.4 兩組護理滿意度比較 見表4。

表4 兩組護理滿意度比較

3 討論

多發傷是指在同一打擊因素下導致多個部位受到嚴重創傷，因發病迅速、情況緊急，救治稍有延誤可能導致患者死亡，因此，實施高質量、有效的急救護理模式至關重要[8]。基于流程再造理論的急救護理模式是在急救護理模式的基礎上，通過護理學習、實踐驗證、對急救護理流程再三考慮設計，以低成本、高質量、優服務、快速度的績效標準，持續改進急救護理方案，用于多發傷患者急救護理中[9]。此護理模式是在查閱相關文獻、了解研究最近進展的基礎上，分析多發傷患者病歷資料，查找急救時間延誤原因，建立流程再造模型，根據經驗、小組成員進行分析修改模型，持續進行臨床實踐，進一步修改稿件，通過咨詢專家對稿件最后進行修改形成終稿，完成急救護理流程構建[10]。加強醫護人員急救意識，提高各科室合作協調能力，快速判斷患者病情，確保患者呼吸道通暢，控制活動性出血，避免出現休克現象，對有意識患者進行心理護理[11]。護理模式對醫院醫生、護士、設備、環境要求相當高，醫院需建立急救中心與綠色生命通道，保證綠色生命通道暢通，這是急診多發傷患者的前提，在綠色道路暢通的前提下確保醫護人員隨時待命，基于流程再造理論急救護理模式明確急救流程，確保患者快速、平穩地到達醫院[12]。對醫護人員進行培訓，提高急救意識，獲取更多的急救技能、加強醫護人員配合[13]。監護護士隨時關注患者生命特征，如有異常立即告知相關醫生；確保多發傷患者呼吸道通暢，若患者發生舌后墜，則應立即將頭偏于一側將舌拉出[14]。大多數多發傷患者為創傷性傷口，血管、神經功能會出現紊亂，若出現以上情況應立即止血，防止出現休克、大出血，使用無菌棉墊包扎或止血帶固定，注意及時松帶，避免肢體壞死[15]。當多發傷患者病情更加嚴重時易出現并發癥，此時，醫護人員因加強警惕，若有異常應立即告知醫生[16]。

自實施基于流程再造理論急救護理模式以來，多發傷患者急救模式有條不紊，各科醫護人員配合默契，急救體系完善。本研究結果發現，觀察組搶救成功率高于對照組(P<0.05)，說明基于流程再造理論急救護理模式有利于搶救多發傷患者，降低病死率。我們通過分析可知，觀察組急診科停留時間、影像學檢查時間、急診科運送手術室時間、入院至手術時間短于對照組(P<0.01)，說明基于流程再造理論急救護理模式縮短術前空隙時間，為后期治療手術爭取寶貴時間，有效提高生存率，與傅一牧等[17]研究報道一致。基于流程再造理論急救護理模式有效縮短急診科停留時間、影像學檢查時間、入院至手術時間，所有醫護人員提前就位，護士、醫生各司其職，術前工作準備提前準備完畢，所以相關用時較少，為多發傷患者爭取寶貴時間。本研究結果發現，護理后，兩組Porter評分低于護理前(P<0.01)，且觀察組低于對照組(P<0.01)，說明通過基于流程再造理論急救護理模式可以緩解多發傷患者病情，改善血管通暢程度。分析原因：因為多發傷患者會出現呼吸障礙，基于流程再造理論急救護理模式在確定患者病情后，護理小組人員立即清理患者呼吸道堵塞物(包括內瘀血、嘔吐物、泥土、分泌物等)，并將患者頭側于一方將舌拉出，以此緩解窒息。本研究結果發現，觀察組護理滿意度高于對照組(P<0.01)，說明患者或家屬更加喜歡基于流程再造理論急救護理模式，這是因為之前運用常規護理模式，病死率高達13.56%，實施基于流程再造理論急救護理模式后，病死率降低1.64%，在護理過程中注重患者心理變化，護理人員積極、主動、親切、耐心、嫻熟技術、嚴謹急救態度增強患者及家屬安全感，不僅使患者及家屬感到滿意，且對患者病情治療有所幫助。