以預警理念為基礎的質量控制對行連續性腎臟替代治療重癥患者的影響

莫 敏，何 娟，虞 敏，羅玉蘭，馮美芳，文 儀

(廣西壯族自治區桂東人民醫院 廣西梧州543000)

連續性腎臟替代治療(CRRT)是一種緩慢、連續、等滲將血液中的溶質和水分清除的體外循環技術，是血液凈化技術的重要組成部分[1]。CRRT不局限于腎臟支持治療，近年來已經應用到急危重癥患者的救治中，如中毒、肝衰竭、胰腺炎等[2]。CRRT雖然是一種非常重要的支持治療措施，但其操作復雜、治療時間長，還是一項侵入性操作，治療過程中數據參數非常多且需要進行動態調整。行CRRT的患者一般病情比較危重，增加了護理難度，在患者行CRRT治療過程中保持連續性才能發揮最大的療效，在CRRT中諸多因素都會影響治療過程并導致治療終止，在眾多因素中發生概率最高的就是體外循環凝血，這種情況不但會造成患者血液的浪費，還提升治療成本[3]。相關研究結果顯示，有43.3%～74.6%的患者在進行腎臟體外替代治療過程中會發生凝血[4]。基于此，亟需在治療過程及時采取有效的干預措施降低發生體外循環凝血的風險，提高重癥患者CRRT的效果。早期正確識別導致非計劃下機的影響因素，有利于多維度、多角度提前干預。而預警理念是一種事前預防的理念，是對干預過程中失誤情況實施早期識別，并制訂針對性干預措施，保證治療效果[5]。本研究旨在通過觀察對ICU行CRRT的重癥患者采用以預警理念為基礎的質量控制取得的效果，以期為提高CRRT治療患者護理質量提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021年1月1日～12月31日我院ICU收治的100例接受CRRT的重癥患者作為研究對象。納入標準:①年齡≥18歲者；②均采用CRRT治療且使用體外循環管路肝素抗凝方式者；③患者及家屬均知情并表示同意簽署知情同意書。排除標準:①患者或家屬拒絕此項研究者；②存在彌散性血管內凝血及上機前導管功能不良(評估用20 ml注射器抽出20 ml血液時間>6 s)者；③放棄治療出院或中途退出此項研究者。采用隨機數字表法將患者分為對照組和研究組各50例。對照組男31例、女19例，年齡(64.74±13.11)歲；疾病類型：呼吸衰竭23例，急性腎衰竭15例，膿毒血癥10例，重癥肺炎2例；活化部分凝血活酶時間(APTT)(44.48±9.65)s。研究組男27例、女23例，年齡(60.16±12.07)歲；疾病類型：膿毒血癥12例，呼吸衰竭8例，感染性休克3例，腎功能不全20例，心力衰竭7例；APTT(40.74±9.98)s。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法 兩組性CRRT時統一使用金寶PrismaFlex機型及該機型配套(PrismaFlexM150)體外循環管路及濾器，CRRT模式為CVVHDF，血流量180～200 ml/h;置換液采用血液濾過置換基礎液；血泵前泵為B液(碳酸氫鈉注射液)，速度為190～280 ml/h,同時根據患者血氣分析結果隨時調整速度；CVVHDF模式時透析液和后置換液均為A液；患者脫水量50～300 ml/h,根據患者病情進行調整速度。在上機前常規檢查導管內有無血栓并評估導管的功能，采用20 ml注射器抽出20 ml血液的時候時間≥6 s，當CRRT治療過程中發現體外循環濾器凝血達到Ⅱ級或以上者或各種報警無法排除導致被迫下機者，均為非計劃下機。

1.2.1 對照組 采用常規護理,包括患者體位、體外循環管路的管理、病情觀察、安全護理、預防感染、儀器運轉情況、心理護理等，在CRRT治療過程發現并及時處理各種異常情況。

1.2.2 研究組 患者在進行CRRT治療過程中實施基于預警理念的質量控制的干預，具體措施如下。①科室成立CRRT預警質控小組：小組成員包括科室護士長、CRRT組長及CRRT專科小組成員，所有成員進行統一規范化培訓，分工合理、職責明確。小組成員通過回顧性查閱及分析以往實施CRRT治療過程中出現報警、體外循環凝血、非計劃下機的相關因素，經過所有成員討論分析相關因素，并制作魚骨圖，逐一排查，找出包括患者自身的因素、體外循環管路及靜脈置管因素、體外循環管路中靜脈壺液面因素、護理操作人員的個人因素，體外循環管路濾器凝血程度因素、各壓力監測因素等，上述原因均為造成影響的根本原因，采用頭腦風暴的方式找出各項預警項目，根據預警項目制訂了CRRT過程中的巡視查檢指引表，見表1。②實施以預警理念為基礎的質量控制方案：由護士長及CRRT組長對所有護理人員進行培訓，培訓內容包括《床旁血液濾過治療標準操作流程》《標準操作流程質量檢查表》及《CRRT報警及處理方法》，所有人員培訓合格后實施干預。根據CRRT巡視查檢指引表實施三級質控檢查，具體實施如下。a.一級質控：責任護士根據CRRT過程中的巡視查檢指引表中的相關項目進行逐一巡查，1次/h，出現預警項目時及時處理，并記錄。b.二級質控：由CRRT組員負責檢查責任護士在CRRT治療過程中出現預警項目時能否及時根據處理指引給予相應的干預措施，根據護士的掌握情況進行針對性培訓。c.三級質控：CRRT組長或護士長需要進行巡查，并將完成效果及實際完成情況記錄在案，巡查間隔為2 h，檢查完成后需要將實際發生的狀況現場處理解決，并對結果進行指導和監督，護士長在早上交接班的過程中及下午下班前對CRRT過程中的干預措施落實情況進行統一檢查，發現問題及時指導、解決，并在專用的CRRT質控記錄本記錄。利用網絡快捷傳遞信息，建立CRRT專科小組微信群，及時解決CRRT過程中出現的難題，也保證了相關信息的收集及反饋，以確保干預措施持續有效落實。預警質控護士長及組長需要組織科室人員每個月進行1次質控討論，在討論過程中需要分析CRRT治療護理過程中實際存在的問題，總結相關經驗教訓找出問題的原因，提升整體工作質量。

表1 CRRT巡視查檢指引表

1.3 觀察指標 ①比較兩組CRRT時間，治療時間是從患者開始CRRT直至下機結束時間。②比較患者CRRT過程中報警頻次。③比較兩組CRRT<8 h、8～24 h、>24 h的Ⅱ級或以上濾器凝血發生率。④比較兩組CRRT治療過程中正常下機和非計劃下機例數。⑤比較兩組對護理工作的滿意程度，自制調查問卷，患者通過問卷方式對護理滿意程度進行評價，問卷分為3個等級，分別是不滿意、一般、滿意。

2 結果

2.1 兩組CRRT時間和報警頻次比較 見表2。

表2 兩組CRRT時間和報警頻次比較

2.2 兩組不同CRRT時間體外循環濾器凝血發生情況比較 見表3。

表3 兩組不同CRRT時間體外循環濾器凝血發生情況比較[例(%)]

2.3 兩組非計劃下機情況比較 見表4。

表4 兩組非計劃下機情況比較[例(%)]

2.4 兩組護理滿意度比較 見表5。

表5 兩組護理滿意度比較[例(%)]

3 討論

CRRT在ICU急危重癥患者救治中的應用越來越廣泛，是ICU三大支持治療技術之一。而危重患者CRRT期間保持連續性才能保證治療的有效，相關研究顯示,在ICU進行CRRT的危重癥患者中有將近10%～20%出現非計劃性下機而導致治療的中斷[6]。一方面由于患者本身疾病原因需要長期臥床及凝血功能等問題，導致患者發生血栓性疾病風險較高，因此，在患者行CRRT治療的過程中體外循環管路發生凝血的風險相對增高[7]。另一方面是責任護士對CRRT操作規程的熟練度欠缺，缺乏預警理念，未關注機器出現報警前的各種異常情況，不能在機器出現報警前采取干預措施，當出現報警后處理不合理亦會增加體外循環凝血風險[8]，如血泵運轉期間因報警未及時處理導致停轉，血泵停轉的時間與發生體外循環凝血的概率成正比，如果血泵停轉的時間持續5 min或更久會導致患者體外循環管路中的血液呈現血細胞分層和血漿分層的現象，導致不可逆凝集[9]。所以在行CRRT的過程中需要盡最大可能減少發生停泵的次數，這對預防體外循環管路凝血及非計劃下機、提升整體治療效果有非常重要的意義[10]。

本研究結果顯示，研究組CRRT時間長于對照組(P<0.01)，報警頻率少于對照組(P<0.01)，與王彩玲等[11]研究結果相符。在治療過程中增加質量控制環節，并以預警概念為基礎，降低報警發生次數，保證CRRT的連續性。原因為CRRT過程中采用CRRT巡視查檢指引表，使責任護士經制訂的預警項目對患者定時、有目的巡視，在報警未發生前排查原因并及時處理，進行預見性干預，從而有效降低CRRT報警發生頻率，減少血泵停轉的次數；即使CRRT出現報警，責任護士也能按照指引表步驟針對出現的報警項目從容地進行處理，避免了因處理不當導致血泵停轉時間過長出現的濾器凝血[12]。李建云等[13]也表明，應用指引式的方式對重點工作環節質量控制取得較好的效果，研究組CRRT<8 h、8～24 h、>24 h的濾器凝血發生率低于對照組(P<0.05，P<0.01)，非計劃下機發生率低于對照組(P<0.05)，在使用CRRT巡視查檢指引表的過程中，關注體外循環各壓力監測是重點巡查之一，保證壓力監測的過程是連續性的。因為在實際操作過程中，單個壓力變化數值的意義要遠低于掌握整個體外循環壓力變化的趨勢和未來發展走向，一旦發生預警情況，需要準確判定參數數據，按照相應的巡查指引表采用正確的操作方式將報警誘因去除，易慧琳等[14]研究也說明，以預警理念為基礎的質量控制能減少血液凈化的患者不良事件發生率，改善患者預后，與本研究結果一致。本研究結果顯示，研究組護理滿意度高于對照組(P<0.05)。原因是由護士長、CRRT成員、責任護士組成三級質量控制的追蹤評價循環反饋系統，及時進行質量控制，為行CRRT的重癥患者治療與護理安全層層把關，確保患者安全，保證順利完成CRRT治療，較好地提升治療效果和護理質量，進而提升患者對護理滿意度[15]。

綜上所述，通過對ICU行CRRT重癥患者采用以預警理念為基礎的質量控制，能有效控制報警頻次，在一定程度上延長CRRT時間，降低非計劃下機發生率，同時能有效提高護理質量及護理滿意度。由于本研究是單中心研究，存在一定的局限性，未能將人力資源、抗凝方案及濾器壽命等更細化的CRRT過程質量控制納入研究，將來還有待擴大樣本量進行更加深入的研究。