以循證為基礎的預見性護理聯合壓力梯度治療在神經重癥患者DVT預防中的應用

曹晶晶，徐月紅，仲晨馨，王 清

(南京中醫藥大學附屬南京市中西醫結合醫院 江蘇南京210014)

下肢深靜脈血栓形成(DVT)與血液高凝狀態、血液流速緩慢及靜脈壁損傷的因素密切相關，大部分DVT患者處于長期制動狀態(骨科大手術后或重癥患者)[1-2]。有研究顯示，神經重癥患者DVT發病率為20%～25%，約5%出現DVT的患者可進一步發展為肺栓塞，病死率為普通患者的1.5倍[3]。神經重癥患者存在昏迷、臥床時間長等問題，不但缺乏正常的肢體運動，甚至因某些治療需求導致體位變化頻率較低，加之長期接受靜脈置管、創傷后血液輸出量較低，導致深靜脈血流流速緩滯，使此類患者成為下肢DVT高發群體。相關研究指出，預見性護理可有效預防DVT高危群體的相關不良事件發生，改善凝血功能，但仍存在部分患者干預效果不佳[4]。近年來，隨著臨床循證醫學理念在臨床護理工作中的推廣應用，逐漸實施以循證為基礎的預見性護理模式，在危險因素預防中進一步加入循證依據，目前在部分癌癥患者并發癥預防中有所應用，但在神經重癥患者中較少應用[5-6]。本研究將以循證為基礎的預見性護理聯合壓力梯度治療應用于神經重癥患者下肢DVT預防中，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月1日～2020年6月30日收治的148例神經重癥患者為研究對象。納入標準：①存在神經重癥疾病者；②年齡18～65歲者；③家屬對本研究知情同意。排除標準：①合并下肢骨折或嚴重下肢肌肉、皮膚創傷者；②存在全身嚴重感染狀態者；③體質極度虛弱，無法接受下肢相關康復鍛煉措施者。本研究經醫院倫理委員會審批通過。按照隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各74例。觀察組男59例、女15例，年齡32～72(49.15±11.36)歲；病變類型：硬膜外血腫31例，腦挫裂傷并硬膜外血腫16例，高血壓腦出血16例，腦挫裂傷并腦內出血7例，腦血管畸形出血2例，重型顱腦損傷2例；受教育程度：大專及以上12例，高中、中專42例，初中及以下20例。對照組男57例、女17例，年齡30～74(48.95±12.14)歲；病變類型：硬膜外血腫29例，腦挫裂傷并硬膜外血腫16例，高血壓腦出血17例，腦挫裂傷并腦內出血9例，腦血管畸形出血2例，重型顱腦損傷1例；受教育程度：大專及以上10例，高中、中專46例，初中及以下18例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組實施常規護理。包括病室管理、常規健康教育、飲食指導、藥物指導。觀察組在對照組基礎上實施以循證為基礎的預見性護理聯合壓力梯度治療，具體步驟如下。①危險因素評估：由護理人員查閱神經重癥患者DVT風險因素相關文獻，整理相關因素列表，了解患者病史、具體病情進展情況、治療方式、體格檢查情況等相關信息，以Wells評分法評估其DVT發生風險。②循證健康教育：由護理人員對患者、家屬發放DVT預防健康手冊，由護理人員進行講解，引導患者、家屬了解DVT的發病病因、臨床表現及預防方式，重點說明臥床、久坐、長時間制動等原因；向患者說明部分生活習慣與DVT發生的關系，如患者、家屬可通過戒煙降低其對周圍血管的影響(規避血管痙攣)，鼓勵患者大量飲茶或果汁(降低血液黏稠度)，多食富含纖維素的果蔬(改善腸蠕動)，預防便秘，冬季注重下肢保溫(有利于血液循環)。③高危患者重點監測：觀察患者肢體膚色、溫度，評估其下肢淺靜脈充盈、肢體腫脹程度及掌握該部位靜脈回流情況，記錄患者每日小腿最粗周徑、凝血功能指標，若出現異常及時聯系責任醫生進行處理。④活動鍛煉指導：給予部分手術治療麻醉效果未消失、存在意識障礙的患者下肢被動活動，抬高下肢，隨后按摩其腓腸肌、比目魚肌等，減少血液回流不暢，同時需保證患者膝下未墊置軟枕，保證其下肢回流不受影響，定時給予翻身、體位改變；囑意識狀態恢復較好的患者符合病情恢復需求的前提下，早下床活動。⑤壓力梯度干預：給予患者大腿、腓腸肌間隙性氣囊充氣加壓，加速下肢靜脈血流速度，促進淤血靜脈排空，由于周期性的加壓、減壓的機械作用，產生搏動性的血流通過，遠端肢體的深靜脈系統促進下肢血液循環，預防凝血因子的聚集及對血管內膜的黏附，防止血栓形成，再結合功能鍛煉方法、聯合使用肝素藥物，減少并發癥的發生，梯度壓力治療時2次/d，每次30 min，梯度壓力60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。⑥循證藥物預防：術后6 h后應用抗凝藥物，監測患者出凝血時間、血常規、便常規及相關凝血指標，密切觀察皮膚黏膜出血、咯血、針孔滲血等肉眼可見現象，出現異常情況后及時聯系醫生進行處理。

1.3 評價指標 ①比較兩組干預后6周下肢DVT、脹痛發生情況及腿圍增長度。②采用Fugl-Meyer評定量表(FMA)、Berg平衡量表(BBS)評價兩組干預前、干預6周后的下肢運動功能，FMA共17個條目[7]，每項評分0～2分，總分0～34分，得分越高表示患者下肢功能越佳；BBS共14個條目[8]，每項0～4分，總分0～56分，得分越高表示患者平衡功能越好。③采用應對方式評定量表(CSQ)評價兩組干預前、干預6周后的應對方式，包括消極應對、積極應兩個方向[9]，其中消極應對8個條目，積極應對12個條目，每項0～3分，相應領域得分越高表示應對方式更趨于對應方向。④采用生活質量綜合評定問卷(GQOLI-74)評價兩組干預前、干預6周后的生活質量，包括軀體功能、物質生活、心理功能、社會功能等領域[10]，共74個條目，每項1～5分，總分為74～370分，得分越高表示生活質量越高。

2 結果

2.1 兩組下肢DVT、下肢脹痛發生情況及腿圍增長度比較 見表1。

表1 兩組下肢DVT、下肢脹痛發生情況及腿圍增長度比較

2.2 兩組干預前后FMA、BBS評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后FMA、BBS評分比較(分，

2.3 兩組干預前后CSQ評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后CSQ評分比較(分，

2.4 兩組干預前后GQOLI-74評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后GQOLI-74評分比較(分，

3 討論

神經重癥患者病情較重，除存在意識障礙、長時間臥床制動外，需接受靜脈置管、脫水藥物應用及鎮靜措施，其血液存在高凝狀態，發生下肢DVT的風險較高。而DVT的發生可引發一系列血栓形成后遺癥，影響其生存質量、后續康復效果，故實施合理有效的預防性護理措施十分必要[11]。

大部分DVT患者早期無明顯癥狀，因靜脈系統存在數量較大的側支循環，早期血栓形成無法阻礙靜脈血回流，而血栓持續蔓延至一定程度，側支循環發生堵塞后方可出現下肢腫脹等臨床表現。靜脈血栓一旦形成，其可在數小時內發生機化，溶栓治療無法發揮作用，甚至增加出血風險，而手術取栓因血栓與靜脈壁發生粘連而難以實施，故目前尚無治愈下肢DVT的手段，只能以預防干預、緩解血栓后遺癥為主要應對措施。以循證為基礎的預見性護理作為以臨床經驗為循證處理前提的風險預防干預方法，其側重于對特定疾病風險因素的分析預防、對現有預防體系的強化，目前已被應用于各類手術麻醉并發癥、術后并發癥的預防中，并取得一定成效[12]。本研究結果顯示，干預6周后，觀察組下肢DVT、下肢脹痛發生率低于對照組(P<0.05)，腿圍增長度短于對照組(P<0.05)，提示以循證為基礎的預見性護理聯合壓力梯度治療可有效預防神經重癥患者下肢DVT發生。分析其原因：該干預方法下護理人員首先篩查評估患者DVT的風險因素，然后以循證健康教育針對患者及家屬在日常活動、飲食方面的習慣與下肢DVT的關系，使患者、家屬預先建立起DVT預防的心理認知，隨后以活動鍛煉、壓力梯度干預、藥物預防為手段，外部調節下肢靜脈回流，重點監測DVT高危患者，及時對應處理皮膚表現異常的患者，使神經重癥患者病情未完全緩解的狀態下有效預防DVT，其中壓力梯度治療可通過下肢氣囊加壓提高靜脈血液流速，以周期性的加減壓力措施改善下肢血液循環，預防血栓形成。

有研究顯示，神經重癥患者因病情危重、意識狀態不佳，患者術后面臨長期臥床、行動不便、下肢功能減退等問題，其主觀應對方式呈現消極改變，加之患者疾病認知不足，在早期主動活動鍛煉中表現出主動性差、依從性不佳等問題，不利于下肢血液循環狀態調節，DVT發生風險較高，不利于疾病康復，影響其生活質量[13]。本研究結果顯示，干預后6周，觀察組FMA、BBS、CSQ中積極應對、GQOLI-74評分均高于對照組(P<0.05)，CSQ消極應對評分低于對照組(P<0.05)，提示以循證為基礎的預見性護理聯合壓力梯度治療可有效改善神經重癥患者下肢功能狀態、應對方式及生活質量。分析其原因：首先，該干預方式下護理人員重點針對DVT形成風險因素及患者自身病情狀態對患者及家屬展開循證健康教育，重點告知DVT危害、日常照護中的預防方法，充分引起患者、家屬的重視；其次，壓力梯度治療通過間隙性氣囊加壓效果加速患者下肢靜脈淤血排空，并產生周期性搏動效果，改善下肢血流狀態，減輕患者主動活動鍛煉的壓力，同時搭配合理運動量的下床活動鍛煉，改善下肢功能狀態，從而在日常活動中表現出良好的狀態，提高生活質量。

綜上所述，對神經重癥患者采用以循證為基礎的預見性護理聯合壓力梯度治療，可預防下肢DVT，改善其下肢功能、應對方式及生活質量，臨床應用價值較高。本研究為確保樣本量充足，并未對神經重癥患者疾病種類進行詳細限制，故存在不同疾病對患者下肢功能狀態評估的一定程度干擾，提示相關研究可進一步限制納入患者發病種類，并細化、增加下肢功能鍛煉方面的干預措施。