工廠安全生產險兆事件上報管理及實踐

翟曉雁

（北京市應急管理科學技術研究院，北京 100000）

1 險兆事件的定義

一般定義為：An unplanned event that did not result in injury，illness or damage-but had the potential to do so（未造成傷害、疾病和損失的意外事件——但是有可能造成傷害、疾病和損失）。英國健康安全局（HSE）的定義為：Near Miss-an event that，while not causing harm，has the potential to cause injury or ill health。Near Miss 是沒有造成人員傷害的意外事件，但是很有可能造成傷害、危害健康。在ISO 45001 標準中，對險兆事件定義為：未發生但有可能造成傷害和健康損害的事件。

2 險兆事件管理的意義

從能量的角度來講，險兆事件發生時，由于作用在人體的能量未直接作用個體或未超過個體的承受范圍故而未發生傷害事故。按照事故致因理論，險兆事件和事故具有相同的機制和誘因。當你看到事故的冰山一角的時候，水面下隱藏著的部分才是更危險的。根據海因里希法則，事故、未遂及隱患的數量是呈現金字塔結構幾何級遞增的。而在應對這些問題時，我們花費的精力則相應地為倒金字塔形狀。風險和危害是不相同的，而資源是有限的。我們必須把有限的資源分配到那些高風險和高危害的事物上，為每一項活動都調配合適的資源，從而有效地提高安全績效，而不是眉毛胡子一把抓，過程安全管理的績效才能更好地體現出來。

通過跟蹤歷史上嚴重的工藝安全事故，調查人員經常發現在事故發生之前已經出現了報警和未遂事故。如果這些情況得到報告、調查并采取行動，那么這些重大事故也許可以避免。我們寧愿從未遂事故中受到警醒，而非從嚴重的事故中去汲取教訓。因為未遂事故中沒有人身傷害，損失有限。及時報告有效處理的未遂事故成本非常低，而它的效果則是立竿見影的。從另外的一個角度來講，一旦組織調查一起事故，發布事故報告，無論是企業內部還是政府監管層面，都是一個不斷博弈的過程。因為事故會涉及考核，涉及批評。與相關人員的個人利益相掛鉤，不管是物質的還是精神層面的。所以往往有些事故某些方面不容易深究。而未遂事故和事故的原因是類似的，調查險兆事件則比調查事故容易得多，遇到的阻力更小，調查也更容易深入。

險兆事件的管理能夠更好地實現人和物的本質安全，具有先決性和引導性。發現險兆事件、分析共享未遂，最終的目標是控制險兆事件發生，終止人的不安全行為、物的不安全狀態以及環境的不安全因素，從而實現整體的本質性、恒久性安全目標。

3 險兆事件上報管理流程及存在問題

3.1 原有險兆事件上報管理流程

險兆事件上報項目實施前，工廠內部已經有一套險兆事件上報流程，即以班組為單位，在發現事件后員工及時向班長或主管領導匯報，對于各崗位員工上報的險兆事件，由車間進行處理并協調，并將險兆事件前后情況說明，可能造成的損失及后果、原因分析，隱患整改情況、防范措施等情況上報安全管理部門。安全管理部門對安全隱患及險兆事件組織調查分析，并進行整改，每月將各崗位的典型險兆事件進行共享通報，分享學習典型案例，用于提高員工安全意識和識別安全隱患的能力。

3.2 險兆事件上報管理過程中存在的問題

在工廠內部，已經有“全體員工對于所有發生的事故以及險兆事件必須上報”的要求，但是，通過統計分析看出，目前在險兆事件管理上，同一問題重復出現、同類事故事件重復發生的現象時有發生。究其原因，主要有以下幾方面。

3.2.1 險兆事件上報數據不完整

造成險兆事件上報數據不完整的原因有三個方面。一是員工對于險兆事件的識別能力不強，對于已經識別過的、類似事件的發現能力較強，但是對于不熟悉的環境、場景、行為的險兆事件無法識別。二是員工險兆事件管理意識不強，事件發生后并未造成嚴重后果，員工認為只是虛驚一場，是個意外，事件之后依舊我行我素，沒有對險兆事件采取防范措施，不能從險兆事件中吸取教訓。三是對于險兆事件上報的積極性不強。對于人的不安全行為及管理中存在的隱患（例如現場作業著裝不符合要求、高處作業未系安全帶等），出于自我保護，怕受到指責，出現隱報瞞報現象。

3.2.2 險兆事件調查整改及數據分析不完善

未遂事故上報之后如石沉大海，險兆事件上報未形成閉環管理，且對于險兆事件只是進行簡單的上報、整改，并沒有一套完整的評估、整改的機制進行追蹤，導致險兆事件時有發生。

3.3 問題改進措施

在險兆事件管理過程中，出現一些矛盾和問題是不可避免的，工廠在執行險兆事件管理方案時，應從以下幾方面著手，促進險兆事件管理制度的落實。

一是充分培訓。通過制作簡單、易懂的培訓教材，為全體員工開展險兆事件上報培訓，使員工具有識別、上報險兆事件的能力。同時，在承包商入場安全培訓時增加險兆事件上報的內容。

二是建立獎勵制度。對于積極上報險兆事件的員工進行獎勵，充分調動員工發現、處理險兆事件的積極性。

三是及時宣傳。通過月度會議、共享文件，及時通報、分享險兆事件，并將調查整改結果在工廠內部分享，充分發揮險兆事件的教育、警示和借鑒作用。加大宣傳力度，實現全員參與險兆事件管理，立足崗位，研究險兆事件管理的特點和方法，有針對性地做好未遂管理，使險兆事件上報管理不淪為一句空話。

四是數據統計及分析。由專業人員對上報的險兆事件進行評估、分類，并對無效的險兆事件進行剔除。對重復上報、風險評級較高的事件進行根源性分析。

五是形成閉環。一個完整的險兆事件上報體系，需要對全體員工開展培訓，要營造鼓勵上報的氛圍，要建立積極主動上報的體制，從而形成從險兆事件的識別、報告、分類、原因分析及建議措施、共享及交流、整改確認到總結回顧的全閉環管理。

4 險兆事件上報項目在企業中的運用

4.1 制訂項目執行方案

險兆事件上報的過程，是一個員工的安全意識、對隱患的識別認知不斷提升的過程。人對物體的認識，分為四個階梯：第一階梯：由感覺到表象；第二階梯：由感性認識上升到理性認識；第三階梯：由認識到實踐；第四階梯：從實踐再到認識。根據認識階梯理論，結合工廠原有險兆事件上報過程中出現的問題，將項目執行分為四個階段。第一階段：參與階段即基本意識與知識階段。第二階段：快速鞏固階段即加深理解階段。第三階段：分析階段即數據分析整理階段。第四階段：強化階段即不斷分析進步階段。對每個階段的指標進行細化，分別設置了四項任務（見表1）。

表1 險兆事件上報項目的四個階段

續表1

4.2 項目執行及效果評估

4.2.1 險兆事件上報及整改完成情況

險兆事件上報項目執行后，全年上報險兆事件共725 件，整改完成率達93.7%。每月上報及整改完成情況見圖1。

圖1 險兆事件上報及整改完成情況

4.2.2 上報險兆事件風險評估——風險矩陣分析法

對險兆事件的風險分級評估可以為下一步調查、整改提供參考。風險分級評估采用的方法為風險矩陣分析法，即作業風險分析方法，由英國石油化工行業最先采用，就是識別出每個作業活動可能存在的危害，并判定這種危害可能產生的后果及產生這種后果的可能性，二者相乘，得出確定的危害風險，然后進行風險分級（見表2）。

表2 風險評估矩陣

根據風險評分的大小，將險兆事件分為3 類：一是低風險類，為評估結果≤8 的事件；二是中風險類，評估結果為10、12 的險兆事件；三是高風險類，評估結果≥16 的事件，此類事件需要按照事故分析理論，做根源性分析，避免再次發生。

通過對725 件上報險兆事件進行風險評估，可以發現上報的險兆事件中，低風險事件所占比例較高，為75%，中風險事件所占比例為18%。對于占比7%的高風險事件，工廠進行了專門的根源性分析及整改，避免該風險發生，從而消除事故發生隱患。

4.2.3 險兆事件上報項目執行效果評價

為了用量化的方式評估險兆事件項目實施效果，對每項任務，設定0～4 分為該工作完成情況進行打分，將得分與總分的比值定義為項目執行的成熟程度，并作為項目執行效果評價的標準，百分比越高，項目完成程度越好。經過險兆事件上報項目的執行，項目完成程度由32.8%提升至79.7%（見表3）。

表3 險兆事件上報項目實施前后項目成熟程度對比情況

5 結論

從事故致因理論的視角來看，重視險兆事件的管理與控制，有助于提升員工識別安全隱患的能力，提升員工安全意識，從而全面提升安全事故管控水平。險兆事件的上報與及時整改，是消除事故發生隱患的有效手段。鑒于險兆事件上報的過程，是員工對于險兆事件的認識不斷提升的過程，通過運用認識階梯理論，結合工廠實際，制訂了險兆事件上報項目實施方案。通過開展險兆事件上報項目，對險兆事件進行有針對性的管理，可以大大提升險兆事件項目執行的成熟程度、提升員工安全意識、提高工廠對于險兆事件的管理水平。