血管內栓塞治療兒童顱內動脈瘤效果分析

吳宣萱， 袁永杰， 李攀星， 郭新賓， 管 生

顱內動脈瘤常見于成年人， 兒童顱內動脈瘤（pediatric intracranial aneurysms，PIA）占0.5%～4.6%［1］。隨著血管影像技術普及和提高，PIA 檢出較前增多［2］。PIA 與成人顱內動脈瘤相比，不僅發生率不同，臨床表現也有不同特點［3］，加上兒童有更長生存周期，治療更應慎重。 目前顱內動脈瘤治療方法有血管內治療和開顱夾閉或縫合，PIA 更多應用血管內治療［4］。本研究通過分析PIA 臨床特點，探討DSA 導引下血管內治療PIA 的效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2012 年1 月至2019 年12 月鄭州大學第一附屬醫院采用血管內栓塞治療的10 例PIA 患兒臨床資料。 納入標準：①年齡≤14 歲；②臨床和隨訪資料齊全；③符合顱內動脈瘤影像學診斷標準；④無肝、腎、心功能異常，無對比劑過敏史。 排除標準：①顱內動靜脈畸形團內伴有動脈瘤；②要求手術開顱治療；③對比劑過敏。 入組患兒家屬術前均簽署血管內栓塞治療知情同意書。

1.2 血管內治療方法

所有患兒術前接受全腦血管DSA 造影和患側三維旋轉重建，精確測量動脈瘤大小、瘤頸寬度、載瘤動脈遠近段血管直徑，射線照射時間盡可能控制在30 min 內。 患兒取仰臥位，經口氣管插管全身麻醉，常規雙側腹股溝區消毒鋪巾；采用Seldinger 技術穿刺股動脈，置入5～6 F 動脈導管鞘，穿刺成功后經靜脈推注肝素（2/3 mg/kg）使全身肝素化，1 h 后再次給予初始劑量半量，2 h 后給予初始1/4 量；5 F多功能導管配合0.035 英寸泥鰍導絲置于患側頸內動脈或椎動脈起始直段，根據精確測量的動脈瘤大小、瘤頸寬度、載瘤動脈遠近段血管直徑，采用3 種不同的治療方法。 ①瘤頸窄：栓塞導管易到達目標位置， 路圖下將頭端塑形的微導管送入瘤腔內，透視下依次植入彈簧圈， 彈簧圈穩定后予以解脫，填塞完畢經導引導管造影證實載瘤動脈通暢、動脈瘤不顯影；②位于椎動脈及大腦動脈分支末端的較大動脈瘤：路圖下將頭端塑形的微導管送入載瘤動脈遠端，透視下依次植入彈簧圈，彈簧圈穩定后予以解脫， 閉塞完畢經導引導管造影證實動脈瘤不顯影；③動脈瘤位于小分支遠端：漂浮微導管盡可能送達動脈瘤，推注Glubran 膠，觀察彌散情況，滿意后撤出微導管。 栓塞完畢后常規DSA 造影，了解栓塞情況，同時完善術中CT，評估有無顱內出血。

1.3 圍手術期管理

術前常規對癥降顱壓、抗血管痙攣等處理。 術中需要常規肝素化血液。 對于單純栓塞或Glubran膠填塞患兒，不需要抗血小板治療。 對于動脈瘤占位效應明顯患兒，術后給予甘露醇或激素治療。

1.4 療效評估及隨訪

術后即刻行DSA 檢查， 根據Raymond 分級評價動脈瘤即刻栓塞效果（Ⅰ級：致密栓塞；Ⅱ級：大部分栓塞，瘤頸殘余；Ⅲ級：部分栓塞）。 術前、術后3 d、術后3～6 個月，根據改良Rankin 量表（mRS）評分評價療效。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22 軟件進行統計學分析。 數據比較用Wilcoxon 符號秩檢驗，mRS 評分以均數±標準差表示，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

10 例PIA 患兒臨床資料見表1。 患兒年齡4 個月至14 歲，平均（7.7±4.8）歲；0～4 歲3 例，5～9 歲3 例，10～14 歲4 例；男7 例，女3 例。以頭 痛癥 狀就診7 例，抽搐1 例，左肢活動不利1 例，顱腦手術后1 例；瘤體破裂5 例，未破裂5 例。術前mRS 評分0 分1 例、1 分8 例、2 分1 例，平均（0.90±0.54）分。單純彈簧圈填塞4 例、 彈簧圈閉塞載瘤動脈瘤4 例、Glubran 膠栓塞2 例， 術中未出現動脈瘤破裂出血、彈簧圈逃逸等并發癥。 術后即刻DSA 檢查顯示，Raymond 分級Ⅰ級8 例、 Ⅱ級2 例。 術后3 d mRS 評分0 分3 例、1 分6 例、2 分1 例，平均（0.80±0.60）分；術后3～6 個月mRS 評分0 分8 例、1 分1 例、2 分1 例，平均（0.30±0.70）分。 術前mRS 評分與術后3 d 相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d mRS 評分與術后3～6 個月相比， 差異有統計學意義（P＜0.05）；術前mRS 評分與術后3～6 個月相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 10 例PIA 患者臨床診治和隨訪資料

Raymond 分級Ⅱ級患兒中1 例術后5 個月隨訪時復發，予以外科開顱動脈瘤夾閉術，術后復查瘤頸殘留，隨訪2 年動脈瘤未破裂；另1 例術后1 年復發，再次行雙微導管致密栓塞，隨訪4 年5 個月無復發。 患兒5 治療和隨訪影像見圖1。

圖1 患兒5 治療和隨訪影像

3 討論

Nam 等［4］回顧性研究23 例≤20 歲顱內動脈瘤患者臨床資料， 其中0～4 歲2 例，5～9 歲4 例，10～14 歲6 例，發病患兒隨著年齡增加而增多。 本組患兒中0～4 歲3 例，5～9 歲3 例，10～14 歲4 例，基本與之相符。 成人顱內動脈瘤發病存在性別差異，女性多于男性。 Kim 等［5］報道中男女比為1∶1.56。本組患兒中男女比為1∶0.43， 不同于成人顱內動脈瘤患者性別比，與Saraf 等［6］研究一致。

PIA 病因尚不清楚， 根據其特征大致可分為先天性、假性、夾層及感染性。 先天性PIA 通常因患兒血管發育不成熟，動脈血管壁薄弱處受血流沖擊而容易發生；假性PIA 患兒往往有顱腦外傷或顱腦手術史，使血管壁破裂形成血腫，并經血流持續沖擊而形成； 夾層PIA 是各種病理因素將動脈內膜、中膜撕開，經血流沖擊所形成；感染性PIA 是由其他部位感染的細菌栓子脫落進入顱內血管并遭破壞所導致。本組PIA 患兒以先天性為主。Nam 等［4］報道少數PIA 患兒伴有川崎病、 腦顏面血管瘤綜合征等。 Slator 等［7］報道PIA 患兒中22%伴有其他疾病。本組患兒未伴有類似疾病，可能與樣本量小有關。

PIA 患兒臨床表現大多（61%～75%）以頭痛為主［8］，其中49%會出現意識散失，35%表現為抽搐，18%表現為肢體活動障礙［9］；55%～87%以瘤體破裂致蛛網膜下腔出血就診，26%甚至出現二次破裂出血［10］。 本組患兒臨床表現與既往文獻報道相吻合，以頭痛癥狀就診7 例，抽搐1 例，左肢活動不利1 例，顱腦手術后1 例；瘤體破裂5 例，未破裂5 例。 本組瘤體破裂比率較成人患者稍低，這可能與樣本量較小有關。 本組患兒瘤體破裂就診3 例，均為小、中型先天性囊性PIA，據此推測小、中型先天性囊性PIA更容易破裂。

顱內動脈瘤90%以上分布在腦底動脈環附近，其中大多位于頸內動脈系統。 本組患兒中4 例PIA位于椎-基底動脈系統， 其中3 例位于椎動脈V4段，這不同于成人動脈瘤分布。 據此推測PIA 多好發于椎-基底動脈系統。 Saraf 等［6］研究認為PIA 位于后循環動脈系統比率高于成人顱內動脈瘤，且多數是大型動脈瘤。 本組研究與之略有不符，2/4 例椎-基底動脈PIA 為大型、巨大型。

目前顱內動脈瘤治療更傾向于血管內治療，主要包括單純彈簧圈填塞、 彈簧圈閉塞載瘤動脈、栓塞劑栓塞、球囊輔助下彈簧圈填塞、支架輔助下彈簧圈填塞及密網支架植入。 單純彈簧圈填塞技術適用瘤頸窄、載瘤動脈易到達的動脈瘤，優點是不需要抗血小板治療，但也存在著彈簧圈逃逸、栓塞不致密、易復發等風險。 本組患兒中4 例接受單純彈簧圈填塞，其中2 例瘤頸部殘余，分別于術后5 個月、1 年復發，再次行手術治療，整個治療過程中未再出血。 單純彈簧圈填塞技術還可應用于載瘤動脈閉塞，通過填塞彈簧圈犧牲載瘤動脈，但術前需要行球囊閉塞實驗。 該技術尤其適用于椎-基底動脈系統動脈瘤，因其僅累及一側椎動脈，且側支循環代償良好，不累及小腦后下動脈分支。 破裂椎動脈夾層動脈瘤中30%～70%會再出血，建議早期治療［11］；未破裂椎動脈夾層動脈瘤往往是巨大動脈瘤，占位效應擠壓腦干可引起相應癥狀，也應及時治療。 本研究中對3 例椎動脈未破裂夾層動脈瘤患兒應用彈簧圈閉塞椎動脈，均達到Ⅰ級栓塞，隨訪期有1 例有頭暈癥狀，可能與一側椎動脈閉塞腦缺血有關，但隨后生長發育過程中對側椎動脈可能會代償性增粗，頭暈癥狀會改善，將予以遠期隨訪。 朱辰路等［12］研究報道椎-基底動脈出血病死率、致殘率較高，認為對于夾層動脈瘤，預防瘤體出血比保護血管更重要。這也是對本研究應用閉塞椎動脈接受治療夾層動脈瘤的支持。 本組1 例大腦前動脈A3 段假性動脈瘤患兒經閉塞載瘤動脈技術治療后出現腦積水，考慮為前期出血所致。許紅淼等［13］采用雙支架技術治療未破裂椎動脈夾層動脈瘤，復發率較高。 本研究中應用彈簧圈閉塞載瘤動脈患兒在隨訪期無復發。

液體栓塞劑治療顱內動脈瘤的特點是栓塞劑可順應動脈瘤固定形態而固化， 以減少殘留死腔，達到完全閉塞的效果，但也存在栓塞劑向遠端飄逸的風險。 該方法適用于載瘤動脈較小的遠端動脈瘤。 本組有2 例小型假性PIA 分別位于脈絡膜前動脈和豆紋動脈， 予以Glubran 膠栓塞后均達到Ⅰ級栓塞，隨訪時mRS 評分均為0 分。 Crevecoeur 等［14］也證實液體栓塞劑治療感染性PIA 的效果良好。

PIA 血管內治療還包括球囊輔助下動脈瘤栓塞、支架輔助下動脈瘤栓塞及密網支架植入術，這3 種治療方法均需要口服抗血小板聚集藥。 鑒于兒童有更長的生存周期，血管直徑會隨年齡增長而增粗，密網支架植入治療PIA 應慎重，且支架植入后需要長期抗血小板聚集治療，存在口腔黏膜、消化道、皮膚等出血風險。 Ares 等［15］報道采用密網支架治療1 例2 歲PIA 患兒，但隨訪時間短，遠期臨床療效未確定。 Garrido 等［16］報道對15 例PIA 患兒行血管內治療和開顱手術治療，1 年隨訪時14 例療效良好，1 例死亡。 本組10 例患兒中4 例單純彈簧圈填塞、4 例彈簧圈閉塞載瘤動脈瘤、2 例Glubran 膠栓塞，8 例達到Ⅰ級栓塞， 術后mRS 評分與術前相比有改善，差異均有統計學意義，因此血管內栓塞術是治療PIA 的有效方法。

本研究的局限性為回顧性分析、病例數較少，病例選擇存在一定主觀性， 無法排除選擇性偏倚；僅涉及術前與術后相關指標對比，缺乏血管內治療與開顱手術治療對比分析。 本研究遠期隨訪結果有待于進一步驗證。