經皮微波消融治療甲狀腺良性結節吸收率影響因素分析

劉莉紅， 楊蓓蓓， 劉 影， 王金玲， 王丹丹， 王淑榮

甲狀腺結節是成年人常見疾病，對于無癥狀的甲狀腺良性結節，可以定期隨訪。 當結節增多，影響外觀，可能存在局部壓迫或惡性轉化時，需進行干預。 微創治療甲狀腺良性結節已經越來越多地替代外科手術，并且已經被一些指南認可［1-5］。 微波消融（MWA）是一種用于組織熱消融的微創技術，該方法可有效減少甲狀腺良性結節的體積和癥狀［6-9］。

對于良性結節的治療，結節體積縮小率是評價治療成功的重要標準。 本研究探討MWA 治療甲狀腺良性結節的長期有效性， 評估MWA 治療甲狀腺良性結節體積縮小的影響因素。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2016 年1 月至2018 年1 月，我院連續218 例甲狀腺良性結節患者行超聲引導下MWA 治療。納入標準：①有美容問題或主觀癥狀（頸部不適、壓迫癥狀）；擔心結節變性；不適合手術或拒絕手術； ②細針穿刺細胞學檢查確認為良性（BethesdaⅡ類）［1，10］；③血清甲狀腺激素和促甲狀腺激素水平正常。 排除標準：①病理結果不明確或為惡性；②術前超聲數據不完整；③在隨訪過程中失訪。

最終納入173 例患者，男45 例，女128 例，中位年齡54 歲（45～63 歲）。多發結節患者中，觀察的是最大和/或癥狀最嚴重的結節。 154 例以實性結節為主，19 例以囊性為主。 另外，11 個結節為橋本氏甲狀腺炎的背景。 本研究經醫院倫理委員會批準，術前均獲得每例患者的書面知情同意。

1.2 術前評估

消融前均行二維超聲檢查、彩色多普勒超聲檢查、超聲造影、實驗室檢查、細針穿刺細胞學檢查及臨床檢查。 MWA 前測量了腫瘤的三個正交直徑（最大上下直徑最大左右直徑和最大前后直徑）。 計算腫瘤體積：V=πabc/6 （V：體積，a：最大上、下直徑，b、c：另外兩個垂直直徑）。 實驗室檢查包括甲狀腺功能（游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素、促甲狀腺激素和抗甲狀腺球蛋白抗體、促甲狀腺激素受體抗體、全血計數和凝血試驗（凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間）。 接受抗血小板或抗凝治療的患者分別在MWA 手術前72 和48 h 退出治療。

由經驗豐富的醫師（結節成分評估者）進行美容評分，評分范圍為1～4［1，11］：①未發現明顯腫塊；②可觸及腫塊，但無美容問題；③僅吞咽方面的美容問題或由經驗豐富的醫生發現的問題；④很容易發現的外表問題。

1.3 手術過程

術前評估和術中持續監測患者生命體征。 復查超聲圖像，確定入針路徑，打開靜脈通道進行增強超聲造影（enhanced contrast ultrasound， CEUS）。 消融過程中，患者取仰臥位，頸部完全暴露。 術者準備好手術區域， 定位最佳穿刺點，1%利多卡因10 mL皮膚穿刺點及穿刺路徑軟組織局部麻醉。 如果結節鄰近重要組織， 將0.9%NaCl 溶液或利多卡因稀釋液（2%利多卡因2 mL 和0.9%NaCl 溶液18 mL 混合液）注入甲狀腺包膜及重要組織結構之間，為消融能量提供安全的熱屏障，避免損傷。 當甲狀腺結節血供豐富時，采用熱阻斷血流法減少消融過程中的出血［12］。 一般采用峽部入路，避免對入路神經血管的損傷。 在超聲引導橫切面采用移動消融技術。所有切面掃查后，回聲增強區覆蓋整個結節，停止治療。 消融后立即對患者進行CEUS 檢查消融部位的邊界，從而評估治療是否完全。 所有患者均接受組織活檢評估治療效果。 對于囊性結節，經針吸出液體后，對剩余的實性部分進行消融。 消融后，觀察至少30 min， 并在頸部前用小冰袋覆蓋2～4 h，以減少熱消融后的炎性滲出、出血及疼痛。

1.4 術后隨訪

消融后第2 天進行超聲檢查、臨床癥狀評估和實驗室檢查。甲狀腺超聲檢查分別于消融后1、6、12和24 個月進行1 次。根據常規超聲的體積測量，采用如下公式計算體積縮小率（volume reduction radio，VRR）：VRR =（初始體積-最終體積）×100%/初始體積。 吸收率：完全吸收率=100%VRR。

1.5 評估結節吸收可能的相關因素

在最初的消融前評估結節的超聲表現，包括結節的大小、組成、邊緣、鈣化和血管分布。 結節成分主要為實性（實性部分≥50%）或囊性（實性部分＜50%）。 并將部分邊界不清的腫瘤定義為不能與正常實質區分界。血管分布采用四分制分級（0 級，無血管分布；1 級， 血管分布＜25%；2 級， 結內血管分布25%-50%；3 級，結內血管分布＞50%）［13］。隨訪6 個月時VRR 大于50%被認為是治療成功。

此外還評估了治療相關的結果，包括結節單位體積消融能量，是否阻塞結節周邊血流，治療的結節數量，以及與手術相關的并發癥。

1.6 統計分析

采用SPSS 20.0 軟件進行數據分析。 連續變量采用中位數（四分位數間距）進行統計描述。 連續變量配對樣本的統計差異通過Wilcoxon 符號秩檢驗評估。 分類變量以絕對數字形式表示。 采用單因素和多因素logistic 回歸分析影響VRR 的相關因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

隨訪期間無嚴重并發癥發生。 5 例患者（2.9%）術中或術后出現頸部疼痛或放射至周圍區域，降低消融裝置的輸出功率或術中停止消融可減輕疼痛。 2 例（1.2%）出現聲音沙啞，在接受1～3 個月的神經營養藥物治療后恢復， 沒有出現永久性的聲音沙啞。 消融時間和總能量沉積時間分別為3.35（1.88～7.98）min 和6 405（3 600～14 700）J。

173 例接受治療的患者中，169 例（97.7%）接受1 次MWA 治療， 4 例（2.3%）需要2 次MWA 治療。在涉及兩個療程的病例中，第二次療程是在初始療程后12 個月進行的（圖1，圖2）。 沒有復發或結節再生長的病例。173 例患者中，73 例在MWA 后24 個月達到完全吸收。最終檢查時中位結節體積從4.23 mL下降到0.08 mL（P＜0.01）。隨訪1、6、12 和24 個月時，結節的中位VRR 分別為18.0%、78.7%、89.0%、94.5%。美容評分在最后一次隨訪時明顯低于首次評估（1.00比2.00，P＜0.01），見表1。

圖2 43 歲女性，甲狀腺囊性為主結節第2 次消融前后增強及彩色多普勒超聲圖像

表1 MWA 前及每次隨訪時結節體積的變化

圖1 43 歲女性，甲狀腺囊性為主結節第1 次消融前后二維、彩色多普勒超聲圖像

單因素分析結節體積縮小的影響因素見表2。多因素分析結果顯示，結節體積、結節邊緣。

表2 單因素分析結節體積縮小的影響因素

每單位結節體積能量、 阻斷外周血流是結節體積縮小的影響因素，見表3。

表3 多因素分析結節體積縮小的影響因素

3 討論

對于良性癥狀性甲狀腺結節的治療，患者可考慮采用局部消融熱療替代手術或放射碘治療［14-17］。與RFA、LA 相比，MWA 更適合治療甲狀腺大結節，具有加熱快、凝血能力強等優點。在長達12 個月的隨訪研究中，體積縮小率從75%到90%不等。

消融治療是通過熱消融技術使病灶壞死，再通過自身免疫系統清除壞死組織［17］，這一過程中存在著明顯的個體差異。 早期關于良性甲狀腺結節微波消融的研究表明，初始結節體積、隨訪時間等變量與消融術后結節體積的減小有關［18］。

對于與結節體積縮小的影響因素, 本研究提示可能與結節體積和邊緣有關。 既往研究也顯示小結節的VRR 大于大結節， 提示初始體積是治療應答的一個較強的預測因子［9］。在隨訪中，發現不完全吸收組的平均體積明顯大于完全吸收組。 如果甲狀腺結節較大，可能是變性壞死組織越多，體積減少的過程越長［17］。 為了減少邊緣復發，采用移動消融技術來提高甲狀腺消融的療效［19］。 但對于甲狀腺低位結節，結節邊界顯示不清楚，結節未完全消融。 燒蝕部分吸收后，未燒蝕部分上移，頸部清晰顯示未燒灼部分。 173 例患者中，4 例接受2 次治療，均在首次手術后12 個月進行。 因此，邊界不明確的結節在消融后收縮速度較慢。 本研究中，MWA 后24 個月未完全吸收與完全吸收的結節成分無顯著性差異，未發現結節鈣化與結節體積減小相關。且MWA 后，即使結節完全消失，鈣化也不能被吸收。

本研究顯示每單位體積的能量傳遞與結節體積減少之間存在關聯。 不完全吸收結節的能量遠遠大于完全吸收結節。 其機制可能是， 在MWA 過程中，如果單位體積能量過多，組織的中心溫度就會過高，往往超過150℃［20］，會使燒蝕后的組織炭化，這種碳化很難被機體吸收。 對于結節內血管豐富的部分， 采用固定電極技術或高輸出功率阻斷血流。本研究中不完全吸收組阻斷周邊血流占比完全吸收組多，而在當前的研究中結節血管分布在完全吸收組和不完全吸收組之間無顯著差異，推測阻斷結節周邊血流是影響結節吸收的因素。 消融后，消融區進入損傷修復期，消融區壞死組織不斷被巨噬細胞等炎癥細胞吞噬和清除，消融結節周邊血流可能打破壞死組織吸收平衡。

本研究有一定的局限性： 由于是回顧性分析，結果應該是提示性的，而不是結論性的；約有20.6%的患者由于數據不完整或失訪被排除。 但排除數據不完整的患者，嚴格選擇評估樣本，可以增加結果的可靠性。 本研究的另一個特點是，能夠識別結節的一些超聲特征和治療相關發現，從而預測最終的結果。

總之，MWA 治療甲狀腺良性結節是有效的，能顯著減少結節體積且沒有嚴重的并發癥。 結節內部因素， 結節大小和結節邊界有助于預測結節的吸收。 消融過程中結節單位體積能量不宜過高，保留結節周邊血流是促進病灶吸收的一個方法。