醫護患共享決策聯合思維導圖模式在老年慢性阻塞性肺疾病護理中的應用研究

鄭寶聰 楊秋玲 莊端端 吳 清 魯秋香*

（聯勤保障部隊第910醫院呼吸內科，福建 泉州 362000）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）好發于老年患者，康復護理對于疾病的康復具有重要的臨床意義。目前的臨床決策模式主要采取家長式決策和知情決策，而共享決策模式在臨床較少應用[1]。隨著“以患者為中心的護理”理念逐漸取代“以醫療為中心的護理”理念，以及患者權益意識的增強，以患者價值觀和個人偏好為關注點的共享決策模式逐漸得到了患者及醫護人員認可[2]。共享決策模式是指在無明確最佳方案可選的情況下，由醫、護、患三者討論醫療和護理相關問題并達成共識，以確定最終的醫療和護理決策。共享決策在我國尚處于起步階段，在COPD的應用研究鮮有報道，開展共享決策的臨床實踐及護理研究將有助于進一步提升以患者為中心的護理理念。思維導圖是一種運用圖文并重的圖形思維工具進行發散性分析，已被廣泛應用于臨床護理、健康教育和護理管理等多個領域，具有確切效果[3]。本研究旨在探討醫護患共享決策聯合思維導圖模式在老年COPD中的護理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2020年1月至2021年6月收治的172例老年COPD患者按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組86例。對照組中男63例、女23例；年齡60～80歲，平均年齡（74.66±7.50）歲；病程1～11年，平均病程（6.35±4.13）年；病情嚴重程度：輕度46例、中度40例；吸煙51例。觀察組中男65例、女21例；年齡60～80歲，平均年齡（75.04±7.62）歲；病程1～11年，平均病程（6.42±4.20）年；病情嚴重程度：輕度45例、中度41例；吸煙50例。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者臨床資料完整，且在知情同意書上簽字，所有患者臨床資料均遞交倫理委員會審核并獲得批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合COPD的診斷標準[4]，因病情加重入院。②年齡＞60歲。③能夠配合隨訪者。④患者知情同意。排除標準：①溝通障礙及認知障礙者。②合并肺部其他疾病。③合并癌癥。④無法配合治療及隨訪者。

1.3 方法

對照組給予常規護理干預，觀察組給予醫護患共享決策式護理聯合思維導圖護理干預。具體措施如下：a.成立共享決策小組，由1名護士長、2名主治醫師、3名護師、1名藥師、1名康復師組成共享決策小組，分配各自職責，護士長統籌安排，全面管理方案實施，主治醫師負責診療方案把控，護師負責護理措施實施及隨訪，藥師負責藥學服務，康復師負責肺康復管理。b.團隊成員培訓：全體團隊成員進行共享決策理念（內涵、意義、實施步驟、影響因素）、思維導圖（概念、繪制、應用領域、優勢）及溝通技巧培訓，總共培訓3次，每次60 min；c.與患者及家屬溝通：護師采用面對面溝通方式與患者、家屬進行決策性談話，闡明共享決策理念，征得患者及家屬同意，建立相互協作基礎，告知患者及家屬參與的步驟，積極反饋自身觀點及需求，共同商量護理方案并達成最終決策；d.護理方案制訂與實施：由共享決策小組查閱相關文獻，并與患者及家屬進行溝通，繪制護理思維導圖，確定健康教育、心理護理、用藥指導、飲食指導、康復訓練、預防措施等方面內容，闡述每項護理措施的優勢和風險，鼓勵患者及家屬表達自己觀點，結合患者自身價值觀、愛好、實際需求對護理方案進行排序和選擇，確定最終的護理方案，包括：①健康教育：普及疾病知識，盡量使用通俗易懂的語言，并向患者及家屬分發健康教育解說視頻，強調遵醫囑治療的重要性，提高其治療配合度。②心理護理：由護師采用一對一方式與患者、家屬進行溝通，了解患者需求及問題，逐一給予回復，提高患者治療信心。③用藥指導：根據患者的治療方案，介紹應用藥物的相關知識，包括抗生素、祛痰藥及氣管舒張藥，回復患者相關疑問，提高患者用藥準確性及依從性。④呼吸與康復鍛煉：指導患者每日進行呼吸訓練，包括縮唇呼吸、腹式呼吸及呼吸操訓練，建議患者進行有氧運動，包括慢跑、打太極拳和快走等鍛煉，運動量及運動形式根據患者體力及心肺功能進行篩選。⑤飲食指導：指導如何科學飲食，少量多餐，餐前避免過量飲水，食物以清淡為主，多吃高蛋白、高熱量、高纖維食物，少吃或禁食生冷、辛辣、油膩及豆制食品，餐后避免立即臥床。⑥預防：規避危險因素，保證每日充足休息，戒煙戒酒，避免去空氣污染的地區，避免接觸粉塵及刺激性氣體。兩組患者均干預8周。

1.4 觀察指標 ①干預前、干預8周時采用肺功能儀檢測肺功能指標用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼吸量（FEV1）和（FEV1/FVC）。②干預前、干預8周時采用我院自制問卷調查進行疾病認知水平調研，主要包括疾病知識、藥物治療、情緒管理、呼吸功能鍛煉、健康生活方式認知等，分數越高表示認知水平越高。③干預前、干預8周時參照文獻標準評價患者自我護理能力，包括自我護理維持、監測、管理3個維度，分別有14、6、9個條目，每個條目0～4分，得分越高表示自我護理能力越好。④干預前、干預8周時參考文獻標準評價患者治療依從性，包括是否按時按量服藥、停藥或濫用藥物、氧療、戒煙戒酒、穩定情緒、合理飲食和規律休息，完成5～6項視為依從性好，否則視為依從性差。⑤干預前、干預8周時采用圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評價患者生活質量，包括疾病影響、呼吸癥狀及活動受限3個維度，總分為300分，分數越低表示生活質量越高。⑥干預結束后隨訪3個月，統計再入院率情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計分析軟件，計數資料以率表示，組間比較采用χ2分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后肺功能指標對比 觀察組治療8周時FVC、FEV1、FEV1/FVC明顯高于治療前及對照組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組患者干預前后肺功能指標對比（±s）

表1 兩組患者干預前后肺功能指標對比（±s）

組別 n FVC(L) FEV1(L) FEV1/FVC(%)對照組 86治療前 1.76±0.35 0.82±0.22 51.36±1.70治療后 2.09±0.28 1.32±0.25 69.95±4.15組內t值 5.275 4.694 6.312組內P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05觀察組 86治療前 1.72±0.33 0.83±0.24 51.26±2.13治療后 2.68±0.20 1.94±0.23 78.14±4.35組內t值 12.051 10.446 11.572組內P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05治療前組間t值 0.408 0.324 0.311治療前組間P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05治療后組間t值 8.392 5.897 4.463治療后組間P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者干預前后疾病認知水平對比 觀察組治療8周時疾病知識、藥物治療、情緒管理、呼吸功能鍛煉、健康生活方式認知評分明顯高于治療前及對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組患者干預前后疾病認知水平對比（分，±s）

表2 兩組患者干預前后疾病認知水平對比（分，±s）

健康生活方式對照組 86治療前 1.63±0.30 1.14±0.34 1.78±0.40 1.12±0.38 2.10±0.44治療后 2.42±0.44 2.24±0.43 2.16±0.44 2.25±0.72 2.55±0.22組內t值 3.155 4.021 3.307 3.491 3.441組內P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05觀察組 86治療前 1.68±0.34 1.16±0.36 1.76±0.38 1.10±0.43 2.08±0.40治療后 3.05±0.42 3.25±0.50 2.70±0.39 3.18±0.80 2.86±0.13組內t值 8.125 7.622 8.005 7.921 8.032組內P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05治療前組間t值 0.254 0.312 0.281 0.331 0.317治療前組間P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05治療后組間t值 4.216 4.405 4.221 3.542 4.236治療后組間P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 n 疾病知識 藥物治療 情緒管理 呼吸功能鍛煉

2.3 兩組患者干預前后自我護理能力對比 觀察組治療8周時自我護理維持、自我護理監測、自我護理管理評分明顯高于治療前及對照組，P＜0.05。見表3。

表3 兩組患者干預前后自我護理能力對比（分，±s）

表3 兩組患者干預前后自我護理能力對比（分，±s）

自我護理監測組別 n 自我護理維持自我護理管理對照組 86治療前 36.58±5.46 13.71±4.38 18.23±6.45治療后 40.42±6.25 17.48±5.61 25.65±5.80組內t值 3.499 4.465 3.741組內P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05觀察組 86治療前 36.43±5.52 13.18±4.34 18.37±5.69治療后 49.37±6.06 21.86±4.02 30.67±5.14組內t值 8.561 7.066 8.449組內P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05治療前組間t值 0.276 0.334 0.203治療前組間P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05治療后組間t值 4.659 4.849 4.665治療后組間P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者干預前后治療依從性對比 觀察組治療8周時治療依從率明顯高于治療前及對照組，P＜0.05。見表4。

表4 兩組患者干預前后依從性對比[n（%）]

2.5 兩組患者干預前后生活質量評分對比 觀察組治療8周時SGRQ生活質量評分明顯低于治療前及對照組，P＜0.05。見表5。

表5 兩組患者干預前后生活質量評分對比（分，±s）

表5 兩組患者干預前后生活質量評分對比（分，±s）

組別 n 治療前 治療后 t值 P值對照組 86 186.36±21.15 141.34±13.33 9.127 ＜0.05觀察組 86 187.06±21.64 115.25±12.10 17.002 ＜0.05 t值 0.373 7.032 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.6 兩組患者隨訪3個月再入院率對比 對照組隨訪3個月再入院19例（22.09%），觀察組再入院8例（9.30%），差異有顯著性（χ2=5.316，P＜0.05）。

3 討 論

COPD是一種由多種炎性細胞及炎性因子參與的慢性進展性呼吸系統疾病，病理特征主要表現為肺血管及肺實質的慢性炎癥導致肺功能水平的下降，對患者生活質量造成不良影響[5]。COPD尚無特效治療方法，主要采取抗感染、改善肺功能及對癥治療，此外，護理在COPD的治療過程中發揮重要作用，能夠幫助患者提高疾病認知水平，提高患者重視程度，養成良好生活習慣，規避風險因素等[6-7]。本研究結果顯示，觀察組治療8周時疾病知識、藥物治療、情緒管理、呼吸功能鍛煉、健康生活方式認知評分明顯高于治療前及對照組治療后，提示醫護患共享決策聯合思維導圖模式護理在老年COPD護理中的應用，能夠提高患者疾病認知水平，其采用圖文并茂的形式對疾病知識進行歸納和總結，提高了患者學習興趣及積極性，同時也能提高患者對疾病知識的記憶力。

COPD患者自我護理能力處于較低水平，是影響患者病情反復發作和生活質量的重要因素，如何提高患者自我護理能力是COPD患者病情控制成功、阻止病情發展和惡化的關鍵要素[8]。本研究結果顯示，觀察組治療8周時疾病知識、藥物治療、情緒管理、呼吸功能鍛煉、健康生活方式認知評分明顯高于治療前及對照組，提示醫護患共享決策聯合思維導圖模式護理在老年COPD護理中的應用能夠提高患者自我護理能力，使患者自主權得到充分尊重，并擁有更多的話語權和選擇權，個性化、針對性地滿足了患者對于疾病和康復知識的需求，醫、護、患共同為執行方案負責，使患者在診療過程中角色及觀念發生質的改變，患者得以維持良好的心理狀態去配合治療，以積極的心態面對疾病，進而逐步提升患者的自我護理水平。

本文研究結果顯示，觀察組治療8周時治療依從率明顯高于治療前及對照組，提示醫護患共享決策聯合思維導圖模式護理在老年COPD護理中的應用，能夠提高患者治療依從性，究其原因主要是由于醫護患共享決策聯合思維導圖模式護理能夠通過醫、護、患三方協商共同制訂了針對性、個體化的健康教育方案，滿足了患者的健康教育需求，使其能夠更加積極參與疾病管理，從而提高患者疾病治療依從性。

COPD是一種氣流受限性疾病，肺通氣和肺換氣功能障礙會增加機體耗氧量，易引起呼吸肌疲勞，從而導致肺功能指標下降[9]。本研究結果顯示，觀察組治療8周時FVC、FEV1、FEV1/FVC明顯高于治療前及對照組治療后，提示醫護患共享決策聯合思維導圖模式護理在老年COPD護理中的應用，能夠提高患者改善肺功能，究其原因是由于醫護患共享決策聯合思維導圖模式護理，能夠有效指導患者進行呼吸及康復訓練，并能提高患者進行呼吸及康復訓練的積極性，從而延長氣道的塌陷時間及減輕肺過度充氣程度，減少患者肺內殘氣量，盡可能吸入大量新鮮空氣，從而有效改善肺功能指標。

隨著現代醫學模式向生物-生理-社會模式轉變，醫師及患者對COPD治療的期望發生了顯著地變化，患者不僅關注臨床癥狀的緩解及生存時間的延長，同時對生活質量的改善也日益關注[10]。COPD患者由于存在不可逆的阻塞性通氣功能障礙，常出現呼吸困難、胸悶、氣促等不適癥狀，另外患者由于長期慢性缺氧消耗，導致機體免疫功能顯著下降，增加肺部感染的發生風險，嚴重影響患者的生活質量[11]。本文研究結果顯示，治療8周時SGRQ生活質量評分明顯低于治療前及對照組，提示醫護患共享決策聯合思維導圖模式護理在老年COPD護理中的應用，能夠提高患者提高患者生活質量，究其原因主要是由于醫護患共享決策聯合思維導圖模式護理，提高了患者疾病認知水平，養成良好生活習慣，提高了疾病防控意識，能主動規避風險因素，提高按醫囑用藥及氧療依從性，從而能夠更好緩解病情，改善臨床癥狀及肺功能，進而有效提高其生活質量。本研究結果，對照組隨訪3個月再入院率明顯高于對照組，提示醫護患共享決策聯合思維導圖模式護理，在老年COPD護理中的應用能夠降低再入院率，提示醫護患共享決策聯合思維導圖模式護理，在老年COPD護理中的應用可能還具有更為長期的效果，值得進一步研究。

綜上所述，醫護患共享決策聯合思維導圖模式護理在老年COPD護理中的應用，能夠提高患者疾病認知水平及自我護理能力，從而提高患者治療依從性，有助于更好改善肺功能，提高患者生活質量，且能降低再入院率。