ERAS護理對短段型先天性巨結腸患兒術后恢復的影響

莊軍霞 鄭巧麗 許莉莉 張雅絲 康惠蓉

（泉州市婦幼保健院?兒童醫院，福建 泉州 362000）

兒童短段型先天性巨結腸是一種嚴重的先天性畸形疾病，是由于結腸缺乏神經節細胞引起的腸管功能性障礙，臨床表現為排便困難、糞便瘀滯，嚴重威脅患兒生命[1]。目前臨床上常采用手術治療以根治疾病，但患兒年齡較小，不能主動配合治療等因素，對治療方案的推進造成一定影響，且部分家長因疾病知識掌握不足，缺乏專業的安撫方式，對患兒的干預有限，對患兒術后恢復造成了嚴重影響[2-3]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）以循證醫學為理論依據，對原有護理方式、護理路徑、護理細則進行優化，整合資源，結合實際制訂全方位、針對化、高效的護理方案，以提供優質護理服務，促進患兒恢復進程[4-5]。本研究旨在分析ERAS護理對短段型先天性巨結腸患兒術后恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年6月至2021年6月短段型先天性巨結腸患兒60例，根據入院順序不同分為對照組、觀察組各30例。對照組男16例，女14例，年齡5個月～5歲，平均年齡（2.49±0.42）歲；觀察組男17例，女13例，年齡4個月～5歲，平均年齡（2.53±0.48）歲。所有患兒的臨床資料完整，均在知情同意書上簽字，且所有患兒的臨床資料遞交倫理委員會審核并獲得批準，兩組患兒一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：患兒經腹部CT、鋇灌腸檢查確診為短段型先天性巨結腸；符合手術指征；患兒家長對護理方案知情，簽署同意書。排除標準：合并嚴重感染者；合并重要器官功能障礙者；合并凝血、免疫系統疾病者。

1.3 方法 兩組患兒均接受手術治療，護理6個月。

1.3.1 對照組 患兒給予常規護理，包括：①術前（入院時）：給予患兒家長口頭宣教，講解疾病、手術治療以及患兒護理相關知識；指導家長協助患兒完成各項檢查、術前禁食、灌腸等準備工作，術前準備需均在醫院進行；門診大廳、病房、手術室等區域保持整潔、干凈，溫度維持在24～26 ℃，濕度維持在60%～70%，每日早晚1次進行全面消毒。②術后：實時監測患兒體溫等體征，避免大幅度波動；指導患兒家長為患兒進行飲食結構調整，禁食生冷、刺激、難吸收的食物，多食高營養、易吸收的食物。③院外：兩周1次電話隨訪，了解患兒病情恢復情況，給予建議和指導。

1.3.2 觀察組 患兒在對照組基礎上給予ERAS護理。

1.3.2.1 成立ERAS護理小組 小組成員由1名主治醫師、1名專業營養師、1名專業康復醫師、6名護理人員組成，小組成員均參加ERAS理念培訓，熟練掌握ERAS原理、宗旨、操作具體流程，考核合格后開展護理工作；建立微信學術群，護理人員每周在群里匯報護理工作中遇到的問題，疑難問題由小組成員在會議上協商解決。

1.3.2.2 強化家長健康宣教 ①知識手冊。于患兒入院時，向其家長發放知識手冊，囑咐家長閱讀手冊內容，并結合手冊內容對照患兒的臨床癥狀，進行初步病情自評，同時標注重點和難點。②針對性講解。結合患兒的具體病癥，在患兒入院后的不同時間點進行健康知識講解。a.入院時結合患兒臨床病癥，側重講解疾病發病機制、治療方式、原理以及術前各項檢查目的，幫助患兒家長明確治療的重要性和安全性，同時安撫家長情緒。b.術后講解護理的注意事項，幫助家長明確健康生活習慣的重要性。c.出院時重點講解病灶清潔、飲食、活動等日常生活注意事項。③座談會。護理人員每周組織一次座談會，邀請相似病情的患兒家長參與會議，引導病情恢復良好的家長分享有效育兒方式和治療經驗；鼓勵患兒家長間建立溝通，相互交流照護孩子的經驗。

1.3.2.3 心理干預 ①安撫家長情緒：通過針對性健康知識講解，讓家長明白疾病救治成功的概率很高，讓患兒家長明白自己承擔著照顧者的角色。②醫護人員對患兒情緒進行安撫：a.給予患兒經過消毒的干凈玩具；根據患兒接受程度，可一邊講故事一邊進行診斷，通過轉移患兒注意力的方式平復患兒哭鬧情緒。b.醫護人員指導家長對患兒進行安撫，尤其是對月齡較小的患兒，指導家長可將患兒靠在肩上，輕輕拍打患兒背部，同時給予積極的語言安慰；有一定認知能力的患兒，家長可談論患兒感興趣的事情，通過聊天或觀看喜歡的視頻等方式調節患兒情緒。

1.3.2.4 術前準備 ①高效檢查路徑。護理人員結合患兒家長時間，與檢查科人員提前溝通，合理安排灌腸等相關術前檢查流程，幫助患兒在短時間內完成檢查，盡可能節省患兒及家長等待時間。②灌腸準備。護理人員將檢查結果匯報給小組，由小組成員協商確定術前灌腸方式，對于月齡較小的患兒，需延長灌腸持續時間，指導患兒家長學習灌腸方式，結合患兒家長意愿以及獨立灌腸操作的掌握情況，可同意家長居家進行灌腸清潔，術前3 d提醒家長入院進行術前準備。護理人員在專門灌腸室進行操作，先刺激患兒肛門自行排便，后使用軟管進行灌腸清潔，結束后采用甲硝唑保留灌腸。③飲食準備。術前3 d起保持低渣飲食；術前8 h禁止飲食；術前2 h禁飲水，靜脈滴注5%葡萄糖注射液；術前1 h留置管道。④全程陪護。手術當天護理人員全程陪護患兒進出手術室，家長可在患兒進行基礎麻醉時陪護左右，待患兒進入睡眠狀態后，入手術室接受治療。

1.3.2.5 舒適護理 ①環境：保持病房環境溫濕適度，用柔軟的毯子包裹患兒，患兒可采用非進食性吸吮或家長撫摸的方式增加安全感；病房循環播放柔和音樂。②體位：術后護理人員協助患兒墊高臀部，采用“蛙式仰臥法”休息；將患兒放置于便攜式搖籃，采用機械晃動提高患兒舒適度。③鎮痛管理：術后24 h內，每隔1 h進行1次評估，根據兒童疼痛行為（FLACC）評分給予相應護理。a.FLACC評分小于3分，可通過允許患兒吸吮棒棒糖和患兒互動等非藥物鎮痛方式進行干預。b.FLACC評分3分及以上，匯報醫師進行藥物鎮痛干預。④管道管理：管道拔除遵循盡早拔除的原則，根據患兒病情逐步拔除尿管、肛管，待肛門排氣后拔除胃管，同時做好傷口清潔工作，防止感染，適當涂抹潤膚霜，防止皮膚干燥。

1.3.2.6 營養支持護理 ①腸外營養：采用外周靜脈滴注腸外營養液方式給予患兒營養支持，腸外營養液中包含葡萄糖、中場鏈脂肪乳、維生素、電解質、微量元素等多種營養物質。根據患兒年齡、體質量、病情程度等情況，調整營養素配比，保證熱量供給中糖類占50%～60%，脂類占40%～50%。②腸內營養：采用口服方式給予患兒營養支持，初期采用葡萄糖水安慰療法，若患兒無脹腹等不良癥狀，逐步過渡至全部奶粉供給營養。③營養供給方式：術后48 h內，全部采用腸外營養供給；待患兒腸道功能恢復后，即術后3 d左右，加入腸內營養供給，保持腸內營養供給1/3；術后4 d左右，腸內營養供給增加至2/3；術后5 d左右，全部采用腸內營養供給，停止腸外營養輸注。少量多餐給予腸內營養供給。

1.3.2.7 排便功能訓練 ①排便訓練：術后10 d左右進行排便訓練，根據患兒日常習慣，固定每日上午或下午為訓練時間，訓練時準備接便器，保持和日常排便情境一致，指導患兒以排便的姿勢進行縮肛、提肛鍛煉，每組10～30次，每日2組。關注患兒排便情況，出現嘔吐、排便困難、大便異常等情況，及時就醫。②擴肛訓練：術后14 d左右開始擴肛訓練，每日1～2次，家長用小拇指帶上干凈指套，涂抹潤滑液后輕柔、緩慢插入患兒肛門，深度保持3～4 cm，輕輕向一側按壓，直至患兒完全恢復正常排便功能。

1.3.2.8 院外隨訪 ①出院前，指導患兒家長加入微信群，可在群里相互交流，尋求幫助。②強調日常生活中飲食、運動注意事項。③護理人員每周1次微信視頻隨訪，詳細了解患兒恢復情況，指導家長協助患兒進行排便、擴肛功能訓練，囑咐家長每日堅持，并記錄每日訓練完成情況，分別于術后1個月、3個月、6個月入院復查。

1.4 觀察指標 ①病情指標。統計兩組患兒首次排氣、首次排便、首次進食及住院時間。②疼痛程度。采用兒童疼痛行為（FLACC）評估患兒術后6 h、24 h、72 h疼痛程度，量表涉及表情、行為、哭鬧、肢體動作、可安慰性共5個方面，滿分10分，評分越高，表示疼痛程度越嚴重。③排便功能。采用Heikkinen臨床評分標準對患兒術后24 h、72 h、1個月排便情況進行評估，滿分14分，評分越高，排便功能恢復越好。④依從性。根據我院自制依從性量表進行評估，該量表涉及規范用藥、規律肛門功能訓練、健康飲食、定期復查4個方面，滿分100分，95分及以上為完全依從，85～94分為部分依從，65～74分為一般依從，64分及以下為完全不依從。總依從性=完全依從率+部分依從率+一般依從性。本研究對我院自制依從性量表信效度予以測試，結果顯示，內部一致性信度Cronbach's α=0.92。⑤并發癥。統計兩組患兒出現腹瀉、切口裂開、便秘、污糞、小腸結腸炎等情況。⑥滿意度。采用紐卡斯護理滿意度量表進行評估，量表滿分95分，95分為非常滿意，76～94分為滿意、57～75分為一般、38～56分為不滿意、37分及以下為非常不滿意。總滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0對數據進行分析，計量資料以（±s）表示，組間行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結 果

2.1 兩組患兒病情指標對比 觀察組首次排氣、首次排便、首次進食及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒病情指標對比（±s）

表1 兩組患兒病情指標對比（±s）

組別 n 首次排氣(h)首次排便(h)首次進食(h)住院時間(d)觀察組30. 12.41±2.14 14.01±2.64 34.25±4.67 9.14±1.59對照組 30 17.97±2.34 21.04±3.68 44.35±6.52 13.25±2.04 t值 9.604 8.502 6.898 8.704 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患兒FLACC評分對比 術后6 h，兩組患兒FLACC評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后24 h、72 h，觀察組FLACC評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒FLACC評分對比（分，±s）

表2 兩組患兒FLACC評分對比（分，±s）

注： 與同組術后6 h對比，aP＜0.05；與同組術后24 h對比，bP＜0.05。

組別 n 術后6 h 術后24 h 術后72 h觀察組 30 5.14±0.34 3.14±0.35a 2.34±0.27ab對照組 30 5.23±0.41 4.25±0.29a 2.98±0.31ab t值 1.011 13.376 8.527 P值 0.315 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患兒Heikkinen評分對比 術后24 h，兩組患兒Heikkinen評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后72 h、1個月觀察組Heikkinen評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒Heikkinen評分對比（分，±s）

表3 兩組患兒Heikkinen評分對比（分，±s）

注： 與同組術后24 h對比，aP＜0.05；與同組術后72 h對比，bP＜0.05。

組別 n 術后24 h 術后72 h 術后1個月觀察組 30. 4.04±1.02 9.35±1.25a 12.24±0.98ab對照組 30 4.06±1.13 7.41±1.31a 10.49±1.06ab t值 0.072 5.868 6.640 P值 0.943 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組患兒依從性對比 觀察組依從性96.67%（29/30），高于對照組73.33%（22/30），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒依從性對比[n（%）]

2.5 兩組患兒并發癥對比 觀察組并發癥總發生率6.67%（2/30），低于對照組26.67%（8/30），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患兒并發癥對比[n（%）]

2.6 兩組患兒滿意度對比 觀察組滿意度100.00%（30/30），高于對照組66.67%（20/30），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患兒滿意度對比[n（%）]

3 討 論

3.1 ERAS護理可提高患兒依從性，減輕患兒疼痛感 家長作為患兒的主要監護人，其行為對患兒的影響較大，情緒、神情等細微表現均會對患兒產生影響，尤其在患兒患病缺乏安全感時，對家長的依賴感更強烈[6-7]。因此，在患兒的護理中，對家長實施有效干預，是提高患兒依從性的關鍵環節。本研究中強化患兒家長健康宣教，采用知識手冊、一對一針對性講解、座談會等形式開展宣教工作，可增加家長對健康知識的掌握程度，樹立正確的疾病認知觀，在一定程度上緩解家長焦慮情緒，從而有助于家長對患兒實施積極干預。同時在入院時、術后、出院時不同時間段進行不同健康知識的講解，可幫助家長解決當前最迫切的需求，如入院時講解疾病、治療相關知識，可幫助家長平復心情，緩解焦慮，進而對患兒情緒產生積極影響。術后進行注意事項重要性的講解和具體操作方式的指導，可幫助提高患兒重視程度的同時，掌握規范的護理方式，進而給予患兒良好的照護。出院時著重介紹患兒日常生活的飲食、鍛煉內容，進一步強化家長行使監督者角色的信念，為患兒的規律訓練、合理飲食提供保障。本研究結果顯示，與對照組相比，給予ERAS護理的觀察組患兒依從性更高，術后24 h、72 h，觀察組FLACC評分更低。提示患兒經過手術治療后，存在嚴重的生理疼痛，但因缺乏表達方式，護理人員和家長在對其進行語言安慰的同時，環境變化對患兒的影響也很大[8]。通過術后給予患兒ERAS針對性的鎮痛管理，同時環境、體位、管道護理中進行細化的舒適護理干預，有助于患兒通過聽覺、視覺、感覺等多種途徑獲得舒適信號，緩解了內心的焦慮，借助藥物和非藥物方法幫助患兒舒緩情緒，降低疼痛感。

3.2 ERAS護理可促進患兒病情恢復，促進排便功能恢復，降低并發癥風險 患兒術后病情恢復與多種因素相關[9]。本研究中通過小組協商制訂計劃，術前給予患兒個性化的腸道準備、飲食調整、全程陪護，可保證手術順利進行。術后給予舒適護理、鎮痛護理、營養支持等專業的病情護理，有助于患兒病情恢復，其在營養供給中，采用腸內、腸外相結合的方式進行，少量多餐、由少到多給予患兒營養供給，遵循喂養規律，可循序漸進提高患兒腸道對營養物質的接受度。而患兒的腸道結構和功能的重建需要較長時間，手術結束并不代表治療結束，在規范用藥基礎上，后期的肛門功能鍛煉對患兒腸道恢復和身體發育影響重大[10-11]。研究結果顯示，與對照組相比，給予ERAS護理的觀察組并發癥總發生率更低，提示本研究給予院外護理，每周1次進行微信隨訪，指導家長通過表格記錄的方式統計患兒排便、擴肛訓練完成情況，并給予家長監督和指導，有助于患兒功能鍛煉，促進患兒病情恢復，大大減少了遠期并發癥的發生風險。

3.3 ERAS護理可提高護理滿意度 本研究小組成員均具備全面、專業的專科疾病知識，在此基礎上，小組成員建立微信學術群，協商制訂方案，可及時解決護理中的問題，加強團隊合作，增加護理人員的參與感和決策權利。進而提高護理人員的自我價值認同感，有助于整體提高護理學科的良性發展，讓患兒體會到專業、高效的護理服務。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組滿意度更高，提示通過規范、全面的ERAS護理，可以切實促進患兒病情好轉，加深家長信任，提高護理滿意度，與曹振飛等[12]報道結果相一致。

綜上所述，ERAS護理可縮短患兒術后康復時間，促進排便功能恢復，減少并發癥發生，提高護理滿意度。