多次PCI支架置入術的影響因素分析及對術后生活質量的影響

楊 穎 張曉巖 馬金玲 康宙清

（遼寧省金秋醫院，遼寧 沈陽 110015）

經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary i ntervention，PCI）以其安全性高、微創、療程短等優點成為治療冠心病的主要方法。但是，PCI僅能局限改善血流動力學，不能阻止動脈粥樣硬化的病理進程，由于危險因素持續存在，一部分患者經PCI治療后一段時間會再次行PCI術[1]。且PCI支架置入次數與患者術后生活質量的關系也正逐漸受到人們的關注。生活質量（QOL）是指患者對自己身體狀態、心理功能、社會功能以及個人整體情形的一種體驗，并且作為新一代健康評價指標正逐漸被廣泛接受[2-3]。由于PCI患者術后生活質量存在很大差異性，急需得到關注和針對性的改善，且目前關于置入次數對PCI術后患者生活質量影響的研究相對較少，因此，本研究旨在分析多次PCI支架置入次數可能存在的影響因素，以及對生活質量的影響，為后期干預提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月至2018年12月行PCI患者267例為研究對象。其中男159例，女108例，年齡20～73歲，平均年齡（50.13±8.52）歲。納入標準：①患者年齡≥18歲。②PCI支架植入術后患者。③患者知情同意且自愿參加。排除標準：①伴有精神類疾病或認知功能障礙者。②非手術冠心病、非手術急性心肌梗死患者。③PCI術藥物球囊治療患者。④合并惡性腫瘤等其他嚴重疾病者。按照PCI支架植入次數分為單次組（196例，PCI支架置入術僅1次）與多次組（71例，PCI支架置入術＞1次）。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調查表 由研究者根據研究目的，通過查閱國內外文獻和臨床病例資料及咨詢專家自行設計而成，包括：人口學特征（年齡、性別、文化程度、醫療費用類別）和影響PCI支架置入次數的相關因素（既往史、冠狀動脈病變個數、合并疾病個數、支架數目、發生不良心血管事件）。

1.2.2 生活質量評估 采用中國康復醫學會心血管病專業委員會、心血管康復醫學雜志編委會2008年修訂的《中國心血管病人生活質量評定問卷（CQQC）》[4]評估患者的生活質量情況。該問卷包括6項24個問題：第1項體力（包括體力狀況和有無參加康復運動）；第2項病情（包括心絞痛、心悸、呼吸困難、對疾病的認識、生死觀）；第3項醫療狀況（包括對治療醫務人員的滿意度）；第4項一般生活（包括飲食、睡眠、自我感覺、娛樂、性生活）；第5項社會、心理狀況（包括抑郁、焦慮、記憶力、智力、生活信心、親人關系、夫妻關系）；第6項工作狀況（包括工作能力，人際關系）。量表得分范圍0～154分，0分指所有限制都出現，154分指所有限制都沒有發生，但是這兩個極端分值并不意味著完全健康或死亡。Cronbach's α=0.91，各亞組Cronbach's α≥0.76，目前臨床應用多年，具有較好的信度效度[4]。分別于術后1年、術后2年、術后3年做門診回訪調查，評估患者的生活質量情況。

1.3 調查實施 本研究采用量表問卷調查，對患者進行隨訪調查。由經過統一培訓的護士運用規范、標準、統一的語言對符合納入標準的患者闡述調查目的和意義，協助患者完成問卷調查，共發放問卷267份，回收267份，回收有效率100.00%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行分析，計量資料以（±s）描述，計數資料用[n（%）]表示。分別采用t檢驗、單因素方差分析，并通過單因素、多因素分析影響PCI支架置入次數的相關因素，當P＜0.05表示差異有顯著性，有統計學意義。

2 結 果

2.1 影響患者PCI支架置入次數的單因素分析 兩組在既往史有心力衰竭與心肌梗死、冠狀動脈病變個數、合并疾病個數、支架數目以及發生心力衰竭、心絞痛、急性心肌梗死的不良心血管事件方面有顯著差異（P＜0.05）。而年齡、性別、文化程度、醫療費用類別兩組比較差異無顯著性（P＞0.05）。見表1。

表1 影響患者PCI支架置入次數的相關因素分析（分，±s）

表1 影響患者PCI支架置入次數的相關因素分析（分，±s）

調查指標 單次組(n=196) 多次組(n=71) t/χ2值 P值年齡(歲,images/BZ_15_1462_565_1481_610.png±s) 60.29±8.41 60.27±8.55 1.024 0.316性別(男) 121(61.73%) 46(64.79) 0.087 1.543文化程度 文盲 20(10.20) 9(12.67) 1.558 0.211小學至初中 25(12.76) 11(15.49)高中 31(15.82) 16(22.54)大學及以上 120(61.22) 35(49.30)醫療費用類別 自費 137(69.90) 51(71.83) 1.604 0.137醫保 59(30.10) 20(28.17)既往史心力衰竭 是 57(29.08) 44(61.98) 3.286 0.009心肌梗死 是 50(25.51) 46(64.79) 4.115 0.001冠狀動脈病變個數(支) 1 115(58.67) 21(29.58) 5.103 ＜0.001 2 50(25.51) 8(11.27)≥3 31(15.82) 42(59.15)合并疾病個數(個) 1 115(58.67) 20(28.17) 5.649 ＜0.001 2～4 54(27.55) 12(16.90)5～7 27(13.78) 39(54.93)支架數目(個) 1 97(49.49) 3(4.23) 4.206 ＜0.001 2 78(39.80) 26(36.62)3 21(10.71) 23(32.39)≥4 0 19(26.76)

發生不良心血管事件心力衰竭 是 41(20.92) 34(47.89) 6.118 ＜0.001心絞痛 是 56(28.57) 36(50.70) 6.503 ＜0.001急性心肌梗死 是 45(22.96) 39(54.93) 7.591 ＜0.001

2.2 影響PCI支架置入次數的多因素分析 以PCI支架置入次數為因變量（0=1次，1=大于1次），以表1中有統計學意義的變量為自變量進行多因素logistic回歸分析，自變量賦值方式見表2。結果顯示，支架數目、急性心肌梗死、心絞痛、合并疾病個數是影響PCI支架置入次數的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

表2 PCI支架置入次數影響因素的自變量賦值表

表3 影響PCI支架置入次數的多因素logistic回歸分析

2.3 PCI支架置入術后不同隨訪時間生活質量評估 組內比較：兩組患者隨著隨訪時間的延長生活質量評分均下降，但僅在一般生活、醫療狀況、社會心理狀況維度上有顯著差異（P＜0.05）。組間比較：術后1年、術后2年、術后3年單次組生活質量總分及各維度評分均高于多次組，差異有顯著性（P＜0.05）。見表4。

表4 PCI支架置入術后不同隨訪時間生活質量總分及各維度評分比較（分，±s）

表4 PCI支架置入術后不同隨訪時間生活質量總分及各維度評分比較（分，±s）

組別 n 總分 一般生活 醫療狀況 社會心理狀況 體力狀況 病情 工作狀況單次組 196術后1年 72.66±16.92 10.77±3.01 5.45±0.88 21.36±4.67 12.00±6.58 34.54±8.85 2.30±0.58術后2年 68.60±15.44 9.44±3.19 6.09±1.69 19.91±4.07 12.22±5.99 28.15±3.95 2.69±0.38術后3年 67.37±18.19 9.30±3.30 5.81±0.48 18.53±5.14 11.51±7.00 25.25±4.95 1.61±0.23 F值 2.730 4.256 8.502 9.504 0.157 0.679 1.605 P值 0.067 0.014 0.000 0.000 0.855 0.508 0.203多次組 71術后1年 60.13±14.11 8.23±2.75 5.06±0.79 18.33±3.18 11.03±6.03 25.05±6.11 2.12±0.22術后2年 51.02±11.03 6.05±1.01 4.57±0.62 16.20±3.00 10.34±5.78 20.23±6.03 2.03±0.20術后3年 50.01±10.69 5.18±0.99 4.11±0.58 15.27±3.11 9.88±5.11 19.21±5.96 2.00±0.18 F值 2.611 4.336 7.015 7.324 0.213 0.703 1.723 P值 0.098 0.010 0.000 0.000 0.608 0.493 0.199

3 討 論

3.1 PCI支架置入術后影響因素分析 經多因素logistic回歸分析顯示，支架數目、急性心肌梗死、心絞痛、合并疾病個數是影響患者PCI支架置入次數的獨立危險因素。提示PCI術后再次發生急性心肌梗死、心絞痛時由于冠狀動脈的狹窄、閉塞導致心肌缺血壞死。大量循證醫學證據表明，PCI作為冠心病治療的有效方法，可以及時、有效地開通梗死相關動脈（infarct related artery，IRA），使梗死區心肌得到有效再灌注，從而挽救瀕死心肌，減輕梗死后心肌重塑，改善患者預后。再灌注治療中，PCI相對于溶栓療法及緊急冠狀動脈搭橋術而言，可以更有效的開通IRA，改善心肌血供[5]。本研究顯示，多次組3年間置入支架數目＞1個所占百分比為95.77%（68/71），明顯高于單次組的50.51%（99/196），提示PCI支架遠期事件主要是由支架內再狹窄（ISR）和支架內血栓（ST）兩大原因所致。有研究顯示，PCI支架置入數目與PCI支架置入次數呈正相關（P＜0.05），隨著支架數目的增多，支架內再狹窄（ISR）和支架內血栓（ST）發生率也增加。多個支架的植入增加了支架網絲和血管壁的接觸總面積，并且對血管內膜產生了更大損傷，從而導致新生內膜增殖，平滑肌細胞的遷移，支架內新生粥樣斑塊的可能性增加，使ISR的發生增加[5]。臨床上對于分叉病變處理，多采用雙支架植入技術，會存在兩層甚至多層的支架重疊區，這些勢必會對局部血流動力學產生巨大的影響，從而增加再狹窄的發生率[7]。本研究顯示，多次組中合并疾病數＞1個所占百分比為71.83%（51/71），明顯高于單次組的41.33%（81/196），可能是因為隨著年齡的增大，患者的生理功能逐漸退化、對環境變化的適應能力減弱，同時軀體的受限程度加重，中老年冠心病患者的介入治療雖然即刻成功率高，但由于病變多，難度大，合并癥多，使得住院期間及遠期主要心臟不良事件發生率較年輕冠心病患者高[8]。因此，老年冠心病患者合并多種疾病時，術者多采用分次、擇期手術，減少術后并發癥，提高術后生活質量。

3.2 PCI支架置入術后不同隨訪時間生活質量評估分析 一般生活是指院外患者隨著術后時間推延，在無醫務人員的持續跟蹤指導下，患者對醫護的囑咐逐漸淡忘，遵醫行為逐漸變差[9]。未建立或強化健康的行為方式，導致進食過少，睡眠質量差，影響患者精神心理狀態，自覺健康不佳，出現焦慮、抑郁情緒，社會活動減少，人際交流溝通延遲、障礙，降低術后生活質量。醫療狀況，術后單純、短時間的語言宣教，使得患者在出院后一定時間內能保持較高水平的依從性。如合理搭配飲食、合理運動、按時服藥、避免不良習慣，但術后遠期的二級預防干預策略并未落實到位，同時對術后患者遠期生活質量關注度不夠。患者因缺乏與醫務人員的有效溝通、隨診而造成自我約束下降，阻斷了患者隨訪期間出現并發癥給予迅速解決的優勢，從而降低術后遠期生活質量[10-11]。社會心理狀況，社會家庭支持與PCI術后生活質量密切相關，不同家庭社會支持患者的臨床預后相似，但低社會家庭支持者通常有更高的再住院率和較低的生活質量。有研究表明，患者術后的抑郁焦慮狀態會提高急性冠狀動脈綜合征患者病死率近1倍[12]，心絞痛頻繁發作以及發生不良心血管事件會降低術后遠期生活、生存質量。本研究結果提示，兩組患者隨著隨訪時間的延長生活質量評分均下降，但僅在一般生活、醫療狀況、社會心理狀況維度上有顯著差異（P＜0.05）。術后1年、術后2年、術后3年單次組生活質量總分及各維度評分均高于多次組，差異有顯著性（P＜0.05）。提示多次組患者的生活質量明顯較單次組差。因此，針對如何提高PCI支架多次置入患者的生活質量就顯得尤為重要。通過本研究分析，可采取如下干預策略：多次的冠狀動脈介入治療與患者術后生活質量成負相關，醫務人員有義務降低支架的再次置入率，盡可能地改變患者生活習慣，針對不同患者給予個案護理并制定監控指標，去除危險因素的持續作用，指導患者的風險健康意識。對于高齡自我照顧患者，出院后可通過電話隨訪、網絡微信視頻、向其子女了解患者院外情況等方式，指導患者科學飲食，規律服藥，定時隨診，養成良好的生活習慣。患者出院后指導其密切觀察自身變化，若出現不適立即入院就診。指導患者堅持長期進行有氧運動，如太極拳、慢跑等，以增強患者心肌功能提高生活質量。醫務人員落實二級預防策略，定期組織PCI術后患者參加心臟康復健康知識講座，語言通俗易懂，適應文化程度偏低患者，目的是提高患者對疾病的認識及自我護理能力。延續護理服務，通過電話、微信、隨診、訪視等方式跟蹤患者術后居家生活模式，社會適應及心理情緒狀況，為及時處理突發不良事件提供一定優勢。

綜上所述，醫療的重要宗旨就是提高患者的生活質量[13]。經皮冠狀動脈介入治療能明顯改善患者生活質量，但多次的PCI支架置入術會降低患者術后的生活質量，同時受諸多因素影響，居家生活、社會心理活動、醫療服務方面存在差異性且有待改善修正。但值得醫務人員注意的是，降低PCI支架置入率、再入院率、醫療費用支出以及提高患者的生活質量，是強化PCI術后二級預防管理的重點，因此需針對個體差異及相關影響因素采取有效的干預措施。