側臥位牽引復位器閉合復位技術在股骨頸骨折治療中的應用效果

李洪彬

（蘭陵縣人民醫院創傷骨科，山東 臨沂 277700）

股骨頸骨折是指發生于股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，是臨床常見骨折，發病率約占髖部骨折的50%[1]。對于出現移位的股骨頸骨折，外科手術是臨床首推治療方法，目前臨床可行股骨頸骨折手術方案有多種，對于年輕患者以及骨骼條件較好的老年人，首選復位內固定治療。由于股骨頸血流分布特殊，骨折后股動脈系統受損，血液供應障礙，易導致骨折不易愈合，易發生股骨頭壞死，是臨床治療本病需要克服的難題[2]。有效解剖復位骨折端是確保股骨頸骨折內固定療效以及提高股骨頸骨折愈合率的前提和關鍵，以往臨床閉合復位骨折端采用透視下牽引床聯合手法復位的方式，操作較為繁瑣，且易造成局部皮膚受損問題[3-4]。我院近年自制側臥位牽引復位器并將其應用于股骨頸骨折臨床治療中，在提高骨折復位效果及保持術中固定穩定方面收獲理想效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年3月至2021年10月收治的股骨頸不穩骨折患者60例作為研究對象，采取隨機數字表法分為對照組與研究組各30例，研究組男10例，女20例，平均年齡（45.39±4.29）歲，疾病類型為：頭下型10例（33.33%），頭頸型5例（16.67%），基底型4例（13.33%），GardenⅢ型4例（13.33%），GardenⅣ型7例（23.33%）。對照組男12例，女18例，平均年齡（45.30±4.30）歲，疾病類型為：頭下型9例（30.00%），頭頸型4例（13.33%），基底型5例（16.67%），GardenⅢ型4例（13.33%），GardenⅣ型8例（26.67%）。對照組采取切開復位內固定術；觀察組采取側臥位牽引復位器閉合復位技術。兩組患者基本資料比較無差異（P＞0.05）。

納入標準：①患者均為創傷性的新鮮骨折，疾病診斷符合中華醫學會《成人股骨頸骨折診治指南》（2018版）相關標準[5]。②患者股骨頸骨折伴移位，Garden分型Ⅲ型（完全骨折部分位移）或Ⅳ型（完全骨折完全位移），具備外科手術指征。③患者采用閉合復位骨折內固定術治療，使用股骨頸滑動鎖定鋼板。④患者年齡不超過65歲。⑤患者及家屬簽署知情同意書。本研究已獲得我院倫理委員會的批準。排除標準：①合并嚴重多發傷者。②病理性骨折者。③中重度骨質疏松者。④既往下肢功能障礙者。⑤手術禁忌證者。⑥臨床及隨訪治療不全者。

1.2 方法 兩組患者術前均行患肢皮牽引，均行蛛網膜下腔麻醉。

1.2.1 對照組 患者予以傳統牽引治療。下肢骨科牽引架主要由底座、坐墊架、地板升降器、會陰柱、兩個支撐收縮架、兩個水平升降架、兩個牽引鞋、牽引裝置和垂直升降桿組成。拆下骨科手術臺的背面，并與牽引架對接。根據操作要求，正確安裝患肢牽引、健肢固定和固定支撐的所有部件。麻醉前，在患者的雙下肢穿上棉襪，避免皮膚與金屬直接觸，同時備好牽引鞋。麻醉后，將患者移至牽引床，分開兩腿，根據患者的肢體狀況調整牽引桿的長度，將患肢支撐在牽引桿上，系好拖鞋，保持腳踝處于功能位置，患者需避免背部彎曲，在膝蓋骨的另一端支撐腿部支撐，正確抬起將髖關節彎曲10°～15°，以獲得有效牽引。將健肢固定在牽引桿上，患肢可以掛在面架上或固定于患者胸前。

1.2.2 觀察組 患者行閉合復位，采用我院自制的側臥位牽引復位器，具體方法：患者健側臥位，常規消毒鋪巾，將組裝好的牽引復位器置于手術床尾部，以無菌繃帶將患者足與足部固定板纏繞固定在一起。手動牽引復位骨折端，固定擋桿前移至手術床尾并固定，透視骨折復位情況。復位不佳的患者可以通過旋轉復位器的牽引桿完成拉伸和短縮，或旋轉復位器的垂直桿完成內收和外展，以進一步調節復位。股骨頸重疊短縮的可利用股骨近端內側植入無菌氣囊予以加壓撐開，側位像有骨折成角的可向后或前推擠股骨近端或股骨頭打入1枚克氏針做翹撥復位，糾正成角。復位滿意（Garden對位指數進行判斷）后，可于近端偏前打入一枚克氏針做臨時固定，調整透視儀位置使正位和側位都能良好顯示骨折近端，切口定位針置于小轉子投影水平和股骨干中軸線投影水平，于外側做長度4～6 cm的直型皮膚切口，切口始于股骨頸，軸線中心近端2～3 cm。固定抗旋導針，位置盡量偏前偏上，成角導向器緊貼骨皮質置入導針作為中央導針，正位透視下將導針置入至股骨頭頂點下方位置并繼續進入軟骨內，側位上導針位于股骨頸和股骨頭中心。調整導針，緊貼骨皮質測量導針距股骨頭軟骨距離為5 mm。階梯針沿導針限深擴孔，過程中注意保護筋膜組織。沿中央導針將植入物置入預擴孔內，以圓柱型保護手柄將骨板輕敲至股骨干皮質骨上，注意力度適宜，使鋼板位于股骨干中直線，擰入加壓器于抗旋轉螺釘尾部使二者完全吻合。術畢拆除牽引復位器，逐層縫合切口。

1.2.3 術后處理：手術后患肢保持中立。使用抗生素防止發生感染。術后24 h進行踝關節鍛煉，股四頭肌收縮相同。術后第2天，患者坐在輔助床上進行髖關節伸展和屈曲。恢復3個月后，重新檢查患肢的X線片，并根據情況進行部分功能鍛煉。術后6個月，可以考慮增加至完整的重量負荷。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術各指標 記錄兩組患者手術過程中手術時間、術中出血量、術后開始活動時間、住院時間、術中透視次數。

1.3.2 術后髖關節功能 術后6個月采用Harris評分比較兩組患者的髖關節功能，未出現疼痛關節功能恢復能夠正常進行活動為優（＞90分）；肢體功能明顯改善為較好（80～90分）治療后部分癥狀緩解為可（70～79分）；癥狀無改善，甚至出現肢體急性疼痛為差（＜70分）。

1.3.3 VAS評分 采用數字評分表法評價患者的疼痛評分。0～3分表示輕微疼痛，對生活無影響，4～6分表示疼痛明顯，對睡眠造成一定影響。7～10分表示十分疼痛嚴重影響睡眠。

1.3.4 復位指數 評價兩組患者的復位指數。

1.3.5 滿意度比較 采用滿意度調查表評價兩組患者的滿意度：60分以下為不滿意；60～80分為基本滿意；80～100為十分滿意，分數越高的患者滿意度越高。

1.4 統計學方法 數據處理采用SPSS 24.0統計學軟件，計數資料以[n（%）]描述，數據比較采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料以（±s）描述，組間比較采用t檢驗，P＜0.05說明差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術各項指標對比 觀察組患者手術時間、術中出血量、術后開始活動時間、住院時間、術 中透視次數均少于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術各項指標比較（±s）

表1 兩組患者手術各項指標比較（±s）

組別 n 手術時間(min) 術中出血量(mL) 術后開始活動時間(d) 住院時間(d) 術中透視時間(次)研究組 30 42.92±8.49 35.08±7.38 2.49±0.11 6.30±2.30 13.39±2.10對照組 30 63.32±7.39 45.29±6.38 3.49±0.42 8.48±2.29 18.24±2.34 t值 9.927 5.732 12.62 3.679 8.449 P值 ＜0.001 ＜0.011 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者術后髖關節功能對比 研究組患者髖關節功能優于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后髖關節功能對比[n（%）]

2.3 兩組患者術后VAS評分對比 研究組患者術后VAS評分低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后VAS評分對比[n（%）]

2.4 兩組患者術后復位指數比較 兩組患者復位指數比較無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組華指南者術后復位指數比較[n（%）]

2.5 兩組患者滿意度比較 觀察組患者復位滿意度高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者復位滿意度比較[n（%）]

3 討 論

股骨頸骨折的發生率約占髖部骨折的50%[6-7]。由于股骨頸骨折患者通常臥床時間較長，易導致患者發生疼痛、感染等并發癥。解決這一問題的關鍵在于骨折的解剖復位和加強固定，良好的復位可以促進骨折愈合，減少并發癥，提高骨折愈合率和術后髖關節功能恢復[8-10]。臨床工作中常見股骨頸不復位骨折，傳統的閉式減速牽引困難，應采用開式減速方法；但開放復位創傷大，手術時間長，失血量大。雖在解剖學上實現了復位，但可能會給股骨頭的血液供應和周圍軟組織造成嚴重的損傷，增加感染、疼痛、骨折延遲愈合和股骨頭壞死的可能性。閉合復位內固定是臨床治療股骨頸骨折常用方法，尤其適用于年輕患者，由于手術保留股骨頭，可避免發生股骨頭壞死并實現骨性愈合，促進患者肢體功能恢復。因此，采取有效方法提高骨折端閉合復位的質量十分必要，且對于提高手術療效具有重要意義[11-12]。

本次研究結果顯示，對患者進行側臥位牽引復位器閉合復位技術干預后，研究組患者手術各項指標均優于對照組（P＜0.05）；這是因為常規復位技術屬于平臥位，由于臀部肌肉和脂肪的充血，以及手術區照明困難，手術區的顯露往往是不確定的。通常需要擴大切口或觸摸大轉子，這會增加手術難度，延長手術時間，造成術中失血量進一步增加。此外，平臥體位較低，在手術過程中會導致術者軀體下沉，易產生疲勞感，且患者腰部、腹部肌肉和脂肪組織保持在視線之外，導致術者只能憑借手感將導針插入，針頭很容易穿透內側，而不是髓腔[13-15]。反復注射容易造成患者神經和血管厚度的損害。反復穿插又會導致側位髂脛束處于神經狀態，限制骨折端位移，相對放松內收肌和髂腰肌。牽引需要增加遠端肢體重量，以保持骨折位置[16]。同時，醫師可根據需要彎曲、伸展、收縮和擴張四肢，并配合延髓內釘的復位，減少手術難度和縮短手術時間，也減少了切口和術中出血。研究組患者術后髖關節功能優于對照組（P＜0.05），且研究組患者術后VAS評分比較低于對照組（P＜0.05）。分析其原因在于，牽引床手法復位是股骨頸骨折內固定治療傳統骨折復位方法，雖然可以幫助復位骨折端并維持術中骨折力線，但操作需要耗費較多的人力與時間，骨折復位用時長，術中也需要頻繁透視（確認內固定過程中骨折復位的穩定性以確保手術效果），延長了手術時間，也增加了手術難度和風險[17-18]。另外，牽引床復位臀部受壓明顯，患者使用足靴牽引，會陰處也會受到牽拉，易造成皮膚損傷，導致壓瘡的發生，臨床應用受限[19-20]。我院自制的側臥位牽引復位器可以有效解決上述問題，骨折復位用時短，復位質量高，復位效果及術中穩定性可以肯定。與傳統牽引床復位相比，應用優勢如下：本牽引器側臥位使用，健肢伸髖屈膝位鋪巾單固定做對抗牽引，側臥位方便穿釘，易于復位及手術操作，從而可以縮短復位與手術時間，減少術中透視次數及出血[21]。對于手法復位不滿意者，只需要于透視下通過調節復位器的牽引桿、垂直桿或是通過緊固螺絲等操作來進一步調節復位，或做對角折線糾正前后成角，十分簡單方便，復位成功率高。該牽引器結構簡單，可拆卸消毒，而且使用時先消毒鋪巾，然后安裝，術中可以在無菌狀態下僅調節患者肢體，而且牽引不累及會陰，有助于預防感染、壓瘡等并發癥，確保手術安全性。術中透視方便，透視結果利于理解并在調整復位中容易實現[22-23]。此外，對股骨頸骨折患者進行不同方式的復位技術干預后，觀察組患者對復位的滿意度高于對照組（P＜0.05），可能是患者手術出血量較小，促進患者術后恢復加快，關節功能恢復較快，增加患者對治療的滿意度[24]。

綜上所述，側臥位牽引復位器閉合復位治療股骨頸骨折效果確切，骨折閉合復位成功率高，復位用時短，復位質量好，可以減少術中透視次數，縮短手術時間，確保術后髖關節功能康復效果，應用安全有效，值得臨床推廣。