腹腔鏡與小切口手術切除膽囊治療膽結石的應用

劉東生

（中國醫科大學附屬盛京醫院沈陽雍森醫院，遼寧 沈陽 110000）

膽結石發病的位置主要為膽道系統，即膽管及膽囊等部位，根據發病位置的不同，可分為膽囊結石與膽管結石兩種，臨床上以膽囊結石較為常見。一般情況下，膽結石主要在膽囊中形成，其會對膽囊黏膜產生不同程度的刺激，從而引發慢性膽囊炎癥，還可能出現繼發感染的情況，進而導致急性膽囊炎，嚴重情況下會導致膽囊癌[1-2]。膽結石危險因素眾多，主要包括遺傳、飲食不節、肝硬化、肥胖、高血脂、高血壓、糖尿病、運動較少、女性激素、妊娠等。相關研究資料表明，女性膽結石的發病率高于男性。膽結石常見臨床表現為發熱、腹痛、腹脹、膽道出血、肝臟損傷等，會導致肝臟功能進行性減退，對于患者的身心健康以及日常工作生活造成一定影響。目前，針對膽結石的手術治療主要有一般手術治療以及微創手術治療兩種形式，二者在適用人群、治療效果等方面均存在一定局限性。相關資料顯示，常規膽囊小切口手術容易引發并發癥且后期恢復速度慢，部分患者存在對手術信心不足的情況，在一定程度上影響了手術治療恢復效果；而腹腔鏡手術則可以在減少創傷的同時增強治療效果，較好地促進患者康復，并降低了膽漏、感染等術后并發癥的發生，縮短其住院時間，間接降低了醫療費用[3-5]。為進一步明確兩種膽囊切除手術的治療方式與治療效果，本次選取了我院于2018年10月至2019年10月收治的110例膽結石患者，分別進行腹腔鏡與小切口手術切除膽囊治療膽結石的方法與效果的研究。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2019年10月作為研究時段，于我院收治的膽結石患者中選擇110例，按照雙色球隨機（同色為一組）分為對照組和觀察組，每組各55例。其中研究組55例中男性31例，女性24例，患者年齡23～62歲，平均年齡（40.33±2.08）歲，屬于膽囊結石單發類型的患者有20例，屬于膽囊結石多發類型的患者有35例；對照組55例中男性30例，女性25例，患者年齡22～61歲，平均年齡（40.02±2.16）歲，屬于膽囊結石單發類型的患者有19例，屬于膽囊結石多發類型的患者有36例。對比兩組患者性別比例、年齡大小、病情特征等一般資料可知，差異無統計學意義（P＞0.05）。此外，本次研究所有患者均自愿參與本次研究，且已簽署相關研究知情同意書。我院倫理委員會知曉并批準本次研究開展。

1.2 納入與排除標準 納入標準：本次研究所有患者均符合膽結石相關診斷標準，均已確診患有膽結石，且臨床資料完整。排除標準：存在精神障礙、溝通障礙者，肝腎功能存在非常嚴重損傷者，存在手術禁忌者；極度肥胖者；妊娠期者；治療配合度差、中途退出研究者。

1.3 方法 對照組患者進行小切口手術，主要步驟如下：醫護人員協助患者保持仰臥體位并進行氣管插管麻醉處理；手術開口位置為右上腹，開口大小為4～5 cm，開口工具為電刀。開口時，首先將皮膚組織與相關結締組織進行分離，打開腹腔，保證手術視野內能清楚觀察到膽囊、肝臟以及十二指腸情況；剪斷膽囊動脈，對膽囊管進行結扎處理；手術人員通過注射器將患者腹腔中多余膽汁清理干凈，仔細清理結石后將膽囊徹底取出；采用可吸收縫線進行切口縫合以及引流管置入。手術完成后，醫護人員應根據患者實際身體情況采取對應的抗感染處理，切口位置進行定期清潔消毒，保持切口干燥、清潔，包扎不宜過緊，預防切口感染，促進患者身體康復。在整個小切口膽囊切除術中，醫護人員應充分保證術中顯露及照明，密切關注患者的生命體征，必要時可根據患者實際情況適當延長刀口以確?；颊叩纳踩?。

研究組患者進行腹腔鏡手術，主要步驟如下：醫護人員協助患者保持仰臥體位，同時對其進行氣管插管麻醉處理；手術開口位置為肚臍位置，開口大小為1 cm；提拉腹壁以便套管針順利進入患者腹腔內，套管針的另一端與氣腹管連接妥當以便建立人工氣腹，然后放入腹腔鏡，需要注意壓力設置在10～15 mm Hg的范圍內，控制氣腹壓力在13～15 mm Hg范圍內，建立氣腹的氣體為CO2；待膽囊全部顯露后采用三孔法將膽囊底部進行固定，同時將十二指腸與膽囊分離開來，后切斷膽囊動脈，需要注意保持膽囊管的連接狀態，避免膽囊內結石轉移到膽總管中；將膽囊與相關組織取出并清除干凈后排出人工氣腹的CO2氣體；密切關注患者膽汁以及積血情況，若有異常立即進行吸引或沖洗；最后采用可吸收縫線對創口進行縫合及引流管置入。手術完成后，醫護人員應根據患者身體情況采取對應的抗感染處理，定期清潔消毒創口位置，定期換藥，同時保證創口干燥、清潔，避免切口感染。

1.3 觀察指標 兩組患者的治療效果指標為：患者住院時間、術中出血量以及并發癥發生情況等3種。其中并發癥觀察主要有感染、膽漏等兩種情況，并發癥總發生率=（感染例數+膽漏例數）/n×100%。

1.4 統計學方法 本次研究數據使用SPSS 14.0進行統計學數據處理分析，計量資料比較采用t檢驗，并以（±s）表示，計數資料采用卡方（χ2）檢驗，并以[n（%）]表示。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的住院時間與術中出血量情況 本次試驗發現，研究組患者的住院時間與術中出血量均明顯少于對照組，組間對比具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的住院時間與術中出血量情況（±s）

表1 兩組患者的住院時間與術中出血量情況（±s）

組別 n 住院時間(d) 術中出血量(mL)研究組 55 5.86±1.58 43.19±4.33對照組 55 7.93±1.22 72.43±5.19 t值 7.690 32.083 P值 0.001 0.001

2.2 兩組患者的并發癥情況 本次試驗發現，研究組的并發癥發生總概率明顯低于對照組，組間對比具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的并發癥情況[n（%）]

3 討 論

膽結石是一種膽道系統的疾病，多發于膽管和膽囊部位。發病原因種類較多，常見有過度肥胖、不吃早餐、肝硬化、喜靜少動、餐后零食、遺傳因素等。如長期運動少會導致膽囊肌的收縮力降低，使得膽汁排出能力降低而造成膽汁淤積，進而析出膽固醇結晶，最終形成膽結石，不吃早餐會造成膽汁濃度增加，創造有利于細菌繁殖的環境，進而導致膽囊炎，長期作用下形成膽結石。而肝硬化患者身體中雌激素滅活能力大幅度降低，同時其膽囊收縮能力差，膽汁排出效果不理想，所以肝硬化患者出現膽結石的概率較高。膽結石的臨床癥狀大多表現為腹痛、腹脹、發熱、黃疸、膽道出血等，還會出現其他較為嚴重的并發癥，嚴重情況時會發生膽囊癌，對患者的身心健康以及生活質量產生較為嚴重的影響[6]。

目前，膽結石的治療包括手術治療以及非手術治療兩種形式，后者一般使用對癥的中西醫藥進行癥狀緩解與治療，前者又可以分為一般手術治療與微創手術治療兩種[7]。由于大多的膽結石均在膽囊內形成，手術治療的目的是切除膽囊取出結石。兩種手術治療方式各有優缺點，一般手術治療對膽囊切除更為徹底，結石復發率低，但對患者身體、心理產生的損傷較大，后期恢復較慢，易引發并發癥，極大程度地降低了患者的生活質量水平。微創手術的創口較小，操作簡單，疼痛輕，恢復時間也大大縮短，但在手術時較為容易漏掉部分較小的結石，使其在人體中繼續發展，導致結石復發[8]。本次研究中使用的小切口膽囊切除手術屬于微創手術，整個過程在手術人員的直視過程中進行，能夠不離斷膽囊，減少發生術后腸粘連的風險，且使用電刀進行操作，具有良好的止血效果，從而降低大出血的風險。與傳統開腹手術相比，其具有操作安全性更高、切口小、愈合快等特點。但其也存在一定局限性，如在手術過程中，常常因為手術人員的操作不當而導致患者的其他臟器受到一定程度的損傷，提高了并發癥發生概率，另外，在手術切口較小的情況下，手術人員的術野也較為狹窄，容易出現清除不徹底的現象，誘發結石[9]。小切口膽囊切除手術的切口長度大多在4～5 cm，雖然已有所改善，但還是不能較好地滿足現代背景條件下患者、醫務人員的要求。切口較大使得手術中出血量較大，醫護人員后期對患者進行創面護理的難度較大，術后出現腹腔感染的可能性也較高。所以，小切口膽囊切除手術的使用已逐漸淘汰[10]。腹腔鏡膽囊切除手術的優點：一是腹腔鏡擴大了手術人員的視野，能夠更為清楚的對患者腹腔內的情況進行實時觀察，使得手術人員的操作更加精準，從而降低手術中對其他組織的損傷，提高結石清除率，提高手術的準確性，促進臨床治療效果提升。二是腹腔鏡可以協助醫務人員更為有效地對患者的呼吸功能與循環功能進行控制，極大地提高了手術的安全性能，降低手術失敗率。三是腹腔鏡技術的運用使得手術在更為封閉的情況下進行，降低了病菌侵入人體的概率，有效控制了并發癥的風險，促進患者身體康復，從而較大程度地改善了治療效果。四是腹腔鏡手術的手術切口更小，極大程度上降低了患者的疼痛程度，減少了術中出血量，患者術后恢復時間更快，住院時間縮短[11]。腹腔鏡治療膽囊結石的手術方式可以分為兩種，一是腹腔鏡輔助下的小切口保膽取石術，二是腹腔鏡下膽囊切除術，目前，二者的臨床應用存在一定爭議[12]。相關研究表明，由于保膽取石術留下膽囊，后期膽結石復發可能性較高。而膽囊切除術將功能尚好的膽囊一并切除，導致患者術后恢復情況較差，容易引發并發癥[13]。相關資料顯示，膽囊結石的復發主要受膽囊結石類型、膽囊壁厚度以及血清三酰甘油等3個方面的影響，如不摘除膽囊，膽囊分泌的膽汁中還是含有大量促成結石形成的因子，容易導致患者復發膽結石；人體中磷脂合成受三酰甘油的影響，當三酰甘油水平處于較高狀態時，磷脂的含量便會相對減少，導致結晶析出，且隨著時間增加最終引發膽固醇結石；如果膽囊結石患者的膽囊壁厚度≥4 mm，在不切除膽囊的情況下，其膽結石復發的概率非常高[14-15]。本研究發現，研究組的住院時間與術中出血量均明顯低于對照組（P＜0.05）；研究組并發癥發生總概率明顯低于對照組（P＜0.05）。綜上所述，相較于小切口手術而言，膽結石患者使用腹腔鏡手術切除膽囊的治療效果越好，術中出血量較少，能夠明顯降低并發癥發生率，對患者造成的身體損傷小，恢復時間較快，住院時間較短，較大程度上減輕了患者的醫療負擔。