足月順產晚斷臍對新生兒膽紅素水平的影響分析

白 伊

（遼寧省健康產業集團撫礦總醫院產一病房，遼寧 撫順 113008）

臍帶用于連接胎兒和胎盤，形狀如繩索，臍帶內血管由兩條臍動脈及一條臍靜脈組成，臍靜脈沿胎兒腹壁內借助肝血竇、臍動脈連接胎兒主動脈，胎兒盤液與絨毛間隙內可以通過母體血液之間進行物質交換，承擔著代謝廢物和營養物質交換的功能，從而保障胎兒發育[1]。新生兒分娩后的斷臍工作是產科重點問題，不同程度上影響新生兒的生長發育情況[2]，簡單又整潔地斷臍措施能夠快速促進新生兒自主血液的運行，并顯著降低因母體血液細胞破壞而引起的新生兒黃疸等危險。近年來如何選擇合適的臍帶結扎時間節點仍是值得臨床一線醫師去認真思考的關鍵問題。在產科臨床工作中，一般在胎兒娩出10 s內進行快速斷臍，以預防新生兒高膽紅素血癥的問題。但在臨床工作中發現，快速斷臍情況下導致新生兒早期血紅蛋白濃度出現明顯下降，進而增加了新生兒風險，影響新生兒安全與健康情況[3]。所以，足月順產娩出新生兒合適斷臍時間一直存在爭議性，需合理選擇時間，以進一步保證新生兒的安全性。相對比快速斷臍的不足，近年來產科中開始嘗試進行晚斷臍，發現新生兒血液中血紅蛋白濃度升高，且有效預防了早期貧血風險[4]。基于此，本文就我院產科分娩的新生兒為例，總結足月順產晚斷臍對新生兒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 試驗對象選自2018年5月至2019年8月足月順產分娩的新生兒230例。納入標準[5]：①足月分娩新生兒。②順產。③經我院倫理委員會批準。④孕婦及家屬簽署知情同意書。排除標準：①孕婦存在妊娠性疾病。②產檢胎兒有畸形等異常情況。③孕婦流產史＞3次。隨機對230例新生兒進行分組。對照組（n=115）新生兒中男、女比例為58∶57；孕婦孕周38～42周，平均孕周（40.5±1.5）周；新生兒出生體質量2.5～3.6 kg，平均體質量（3.43±0.30）kg；出生時Apgar評分8.6～9.9分，平均Apgar評分（9.30±0.30）分；喂養方式：母乳60例，奶粉55例。試驗組（n=115）新生兒中男、女比例為59∶56；孕婦孕周39～42周，平均孕周（40.3±1.0）周；新生兒出生體質量2.6～3.7 kg，平均體質量（3.50±0.20）kg；出生時Apgar評分8.5～1.0分，平均評分（9.5±0.5）分；喂養方式：母乳62例，奶粉53例。對照組與試驗組新生兒的性別、母親孕周、出生時體征、出生時Apgar評分、喂養方式等基線資料比較，差異無統計學意義P＞0.05，表示兩組新生兒的基線資料均衡可比。

1.2 方法對照組采取快速斷臍，即新生兒娩出10 s內斷臍。試驗組采取延遲斷臍，即待新生兒娩出＞30 s或臍動脈搏動消失后斷臍。

取兩把血管鉗夾住臍帶新生兒端、母體端位置，使用組織剪斷臍，套圈結扎新生兒端臍帶根部，根部上緣臍帶合理保留（0.5 cm），以碘酒（10%）消毒臍帶殘端包扎，常規清理新生兒呼吸道[6]。

1.3 觀察指標 記錄并對比兩組新生兒出生第1天、第3天血紅蛋白（HB）、紅細胞壓積（HCT）水平、總膽紅素（STB）水平（斷臍后留取臍帶血，產后第3天抽取新生兒足跟血化驗）以及黃疸情況（生理性、病理性）。通過經皮膽紅素檢測儀對新生兒進行總膽紅素檢測，記錄并對比兩組新生兒總膽紅素指標，觀察出生第7天兩組新生兒的黃疸發生率情況。新生兒黃疸的評價標準：①生理性黃疸評價標準：黃疸于產后2～3 d出現，5～7 d后開始緩慢消退；新生兒總膽紅素指標升高≤5 mg/dL；產后1周總膽紅素指標≤12.9 mg/dL[5]。②病理性黃疸：于新生兒產后24 h出現，可連續出現2周以上，經檢測總膽紅素每日可升高超過5 mg/dL；總膽紅素1周指標超過12.9 mg/dL。黃疸發生率=（生理性黃疸+病理性黃疸）/總例數×100%。

1.4 統計學方法 觀察指標結果數據基于SPSS 19.0軟件包計算。新生兒黃疸情況發生率等一系列計數型指標以[n（%）]的形式描述，新生兒出生第1天、第3天HB、HCT、STB水平等一系列計量型指標以（±s）的形式描述，指標差異檢驗采用（χ2）和（t）值。P＜0.05表示數據差異顯著。

2 結 果

2.1 兩組新生兒生理性、病理性黃疸情況對比 兩組新生兒組間生理性、病理性黃疸發生差異無顯著性，P＞0.05。見表1。

表1 兩組新生兒生理性、病理性黃疸情況對比[n（%）]

2.2 兩組新生兒觀察指標水平變化對比 試驗組新生兒出生第1天、第3天HB、HCT水平差異顯著，P＜0.05。而兩組新生兒出生第1天、第3天STB水平差異無顯著性，P＞0.05。見表2。

表2 兩組新生兒觀察指標水平變化對比（±s，n=230）

表2 兩組新生兒觀察指標水平變化對比（±s，n=230）

觀察指標 時間 試驗組 對照組 t值 P值HB(g/L) 第1天第3天0.0000 0.0000 HCT(%) 第1天第3天118.80±13.05 185.55±16.50 171.55±13.30 173.80±15.50 30.3589 5.5659 0.0000 0.0000 STB 第1天第3天55.98±4.98 60.01±5.03 51.30±5.02 56.03±5.01 7.0975 6.0119 0.6706 0.7879 8.03±2.30 11.20±2.80 7.90±2.33 11.10±2.83 0.4258 0.2693

3 討 論

新生兒剛出生時與母親仍通過臍帶相連，新生兒可通過臍帶完成營養、抗體輸送，完成臍帶結扎后才算真正與母親徹底分開。臍帶結扎是一項傳統的醫學技術，臍帶結扎本身是胎兒正式成為新生兒的里程碑式標志。臍帶結扎的時機選擇，跟新生兒生命體征、母親的實際情況、相關政策及臍帶結扎實際操作有關，短期內可人為控制。隨著新生兒學科進一步規范及發展，臍帶結扎恰當時機的選擇在世界范圍內被廣泛關注。目前臨床常用的臍帶結扎方式主要有兩種，一種是早期臍帶結扎（early cord clamping，ECC），另外一種為延遲臍帶結扎（delayed cord clamping，DCC），過去全世界大多數醫院產科均應用ECC方式。近幾年，隨著越來越多的研究發現，DCC方式可能對新生兒更有益，與ECC相比，DCC更具有優勢。首先DCC能夠明顯增加新生兒自身血液循環的能力，提高新生兒鐵元素的原始儲備，減少新生兒缺鐵性貧血的發生率；其次，DCC更有助于新生兒增強抵抗力，減少新生兒呼吸暫停綜合征發生率，并且在一定程度上可減少新生兒并發癥的發生。近年來由于DCC可顯著降低早產兒并發癥發生率，同時減少新生兒缺鐵性貧血的發生，再加上其操作簡單，價格低廉，已經逐漸獲得國內外醫療機構的青睞。ECC通常指產婦分娩后5～15 s內醫務人員對胎兒臍帶進行結扎，該方法歷史悠久，早在19世紀60年代醫學界就有提倡，當時主流建議盡量及時處理第三產程，避免產后出血及胎盤滯留，同時也為婦產科醫護人員節省工作時間，因此，ECC在過去一段時間內均獲推崇，并被默認為是處理第三產程的一個必要過程[7]。有學者指出，ECC不僅可以節省時間，更能顯著降低新生兒低溫事件的發生率[8]。但也有醫師認為，ECC在處理第三產程中只是一個無意識的附加行為，其本身并沒有足夠的生理科學依據，也沒有足夠的循證醫學數據可以證明[9]。DCC技術最早是Eramus在1801年第1次提出，具體操作方式為醫師或專業助產士將分娩后的新生兒放在低于產婦水平線15～20 cm距離，持續超過30 s后再予以臍帶結扎，這種方式有利于幫助胎兒盡可能地將胎盤及臍帶內殘留的血液回流到自身，進而可以有效降低新生兒缺血缺氧引起的一系列并發癥[10]。

胎兒血容量1/4～2/3存在于臍帶以及胎盤循環中，至胎兒分娩前都用于維持胎兒生命，確保胎兒母體內健康發育。臍帶為哺乳類動物所共有的特征，是連接胎兒及母親體內胎盤的一種管狀物，臍帶內血管由兩條臍動脈及一條臍靜脈組成，胎兒在母親子宮時主要借助臍帶與胎盤溝通輸送給氧，可以說臍帶是胎兒能夠正常生長發育以至形成新的獨立生命體的唯一生命通道。臍帶內的動脈負責幫忙胎兒運輸代謝產物，而靜脈則負責胎盤內營養物質傳輸。胎兒被母體分娩后，來自子宮內的壓力瞬間解除，胎兒肺部開始獨立擴張，幫助新生兒將中心靜脈壓下調。另一方面，因為胎兒被分娩出子宮后，子宮內體積瞬間縮小，其內收縮壓會瞬間增大，這使胎盤內壓力與新生兒臍帶連接處有一定的壓力差，便于胎盤及臍帶中殘余的血液回流到新生兒體內，臍帶內殘余的血流量對新生兒而言，可能至關重要。胎兒分娩后的一段時間胎盤仍存在母體內，為新生兒輸送營養物質直至臍帶剪斷結扎。產科中新生兒斷臍是主要護理項目，而快速斷臍方法較為常用，為產婦第三產程的處理贏得了時間，從而減少了產婦產后出血風險，為新生兒復蘇預留了更多時間，降低了新生兒膽紅素水平。但是，快速斷臍容易導致新生兒循環血容量不足，早斷臍情況下可致部分血液浪費，易導致新生兒血容量過低，儲存鐵無法進入新生兒體內，在新生兒無法保證血液中足夠鐵供應的情況下，進而影響其早期生長發育[11]。對于胎齡為30周左右的早產兒來說，如果按ECC方案實施，可能會引起胎盤及臍帶內約至少50%血液無法回輸到新生兒體內，相當于早產兒110 mL/kg的血液流失，對早產兒可能造成致命影響。研究指出，胎盤及臍帶內的血液一般都是在3 min內可以完整回流到新生兒血管中，并且主要為分娩后1 min內，大約占總回流血液的50%～70%。早產兒在被分娩后30～45 s內予以DCC，有助于新生兒增加血容量8%～24%，而剖宮產早產兒血容量可達到2～16 mL/kg，對順產的早產兒而言，可有效增加血容量10～28 mL/kg。并且血液回流總量與新生兒及母親體內和角度也有密切關系，正確位置應是新生兒低于母親水平線15～20 cm，如果新生兒處于同一水平或者反而高于母親水平線位置，則反而可能進一步加重新生兒的血容量缺失，造成相反后果。延遲斷臍即于產后＞30 s等情況下斷臍，斷臍時間的延長維持了胎盤中血液供給，從而進一步增加了新生兒血容量，胎盤生理供血中的儲備鐵規避了缺鐵性貧血的發生風險，對新生兒免疫提高等方面有明顯積極意義，進而保障了新生兒機體發育[12]。劉方等[13]研究指出，延遲斷臍新生兒血液中血紅蛋白的濃度升高明顯，預防了早期新生兒貧血，未增加黃疸發生風險，對膽紅素水平影響不明顯。郭云云等[14]研究指出，DCC能夠顯著提升新生兒前負荷20%，增加其心排血量約20%。胡敏和盛偉松[15]研究指出，DCC可以明顯提高新生兒尤其是早產兒娩出后48 h內的腔靜脈血流量及心排血量。王冰等[16]研究指出，DCC可以提高新生兒血容量，同樣可以改善新生兒腦灌注，進而有可能成為新生兒腦室出血的危險因素。不過最新研究指出，與ECC相比，DCC不僅沒有增加新生兒腦出血發病率，相反應用DCC新生兒腦出血發病風險反而更低[17]。

本試驗結果顯示：延遲斷臍的試驗組新生兒出生第1天、第3天 HB、HCT水平高于快速斷臍的對照組P＜0.05，且組間STB水平以及黃疸發生率差異無顯著性（P＞0.05）。由此說明，延遲斷臍可以進一步提高新生兒的安全性，降低了早期貧血發生風險，更符合新生兒斷臍需求，保障了新生兒斷臍后的成長發育。黃疸發生率比較無明顯差異，分析原因可能是本研究納入對象均為足月兒，其循環、消化及泌尿系統發育均較成熟，盡管DCC組新生兒娩出后接受了胎盤及臍帶回流的殘余血液，使其血管內紅細胞濃度高于ECC新生兒，但足月兒可通過自身代謝分解，將多余的紅細胞生理性破壞后采用膽紅素的形式主動排出，因此能夠有效調節體內膽紅素指標水平，避免病理性黃疸的發生。如果新生兒為早產兒，因其自身黃疸發病率原本就頗高，因此臍帶剪斷的時間節點則需精細控制。此次試驗結果和王曉琴等[18]研究結果有一致性，經不同斷臍法后，晚斷臍組新生兒3 d后足跟血血紅蛋白水平（176.79±23.43）g/L，明顯高于早斷臍組（171.38±17.53）g/L，紅細胞壓積水平（53.53±8.36）g/L明顯高于早斷臍組（49.73±8.37）g/L，經統計學計算P＜0.05。分析原因考慮新生兒娩出后，胎盤及臍帶內仍留有約80 mL血液，該區域內的殘留血液，經過娩出后新生兒與母親子宮內生理性壓力差，可重新進入新生兒自身的血液循環系統，填充其血容量，進而幫助改善其血液循環。如新生兒過早進行斷臍，殘留的血液就會白白丟失，新生兒本身就可能存在貧血，這一行為可能導致新生兒血容量進一步降低，并且，胎盤及臍帶內存貯的鐵離子也一并丟失，無法得到合理應用，進一步影響新生兒造血功能，進而引發新生兒缺鐵性貧血，對新生兒后續的生長發育造成嚴重影響[19]。

綜上所述，臍帶與新生兒關系密切，斷臍前為新生兒的發育提供了營養支持保障。對比快速斷臍新生兒，延遲斷臍新生兒血液中血紅蛋白濃度升高明顯，積極預防了新生兒早期貧血風險。但對膽紅素水平影響并不明顯。