活血化瘀法治療肝硬化的臨床療效觀察

郭 振

（海城市中醫院綜合科，遼寧 海城 114200）

肝硬化是一種由多種病因引起的慢性、彌漫性肝臟病變，其肝臟在在各種致病因子作用下，出現彌漫性變性和壞死，使得殘存的肝細胞再生，導致結締組織出現彌漫性增生，形成纖維隔，從而導致患者肝小葉結構破壞的疾病，患者肝臟組織血管重度的阻塞，進而導致出現肝功能失代償，而出現食管靜脈曲張、肝性腦病、肝腎綜合征、電解質紊亂及自發性腹膜炎等嚴重并發癥，甚至引起肝細胞癌。在我國，病毒性肝炎是導致該病主要病因，占我國肝硬化患者的57.12%，其主要是由乙、丙型肝炎病毒引起，其中乙型肝炎是最常見的，在肝炎患者中，不同地區肝硬化住院患者病死率非常接近，約在11.52%。慢性乙型病毒性肝炎和肝硬化失代償期的年病死率分別為3.12%～5.29%、12.29%～32.29%，是嚴重危害人類健康的疾病之一。現代醫學認為，患者一旦得該病，便進入一個不可逆轉的慢性病理狀態，逆轉非常困難，治療無根本性突破。對該病患者，臨床主要采取針對病因治療，其主要目的在于緩解病情，并盡可能延長其代償期，主要包括抗炎、抗纖維化、抗病毒和對癥支持治療。對該病患者，主要針對其低蛋白血癥、門靜脈高壓等病理改變，使用利尿、降門靜脈壓力等措施治療，但臨床總體效果仍不理想，患者病死率仍然高居不下，雖有反復多次腹腔穿刺術、及腹水回輸等介入治療技術，可于短時間內消退腹水，但術后患者仍舊會并發感染、上消化道出血、心力衰竭、酸堿平衡失調、肝性腦病及肝肺綜合征等情況，臨床總體治療效果不甚理想。肝硬化是肝組織纖維化，是一種肝組織過度增生和異常沉積所致，導致肝組織結構和功能發生異常是肝癌的早期病變。中醫認為，肝硬化在中醫可以歸于“膨脹”的范疇[1]，主要的病因可以歸于勞欲、疫毒、飲食及情志郁結所致，主要涉及的臟腑有肝、脾、腎三臟。筆者2014年9月起對肝硬化患者采取活血化瘀療法治療肝硬化其臨床療效顯著，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月至2016年1月在海城市中醫院，綜合科就診的51例肝硬化患者隨機分為試驗組與對照組，對照組25例，采取常規西醫治療，其中男性12例，女性13例，年齡42～55歲，平均年齡（45±1.20）歲；試驗組26例，在對照組的基礎上采取中醫活血化瘀治療，其中男性13歲，女性13歲，年齡41～56歲，平均年齡（46±1.30）歲。兩組患者經統計學分析年齡、性別沒有差異（P＞0.05），可以比較。本研究經我院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 對照組采取普通西醫治療，試驗組在對照組的基礎上采取中醫活血化瘀療法，其中藥物有：桃仁、紅花、三棱、莪術、土鱉蟲、水蛭、穿山甲。兩脅疼痛、嚴口苦者加大黃、桅子、茵陳、黃柏；形體消瘦、倦怠乏力的患者加四物湯；急躁易怒、噯氣等加木香、柴胡。每日2次，早晚各一次。兩組患者均治療一療程共12周。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的臨床有效率。顯效：在服用中藥后，患者胃腸不適、黃疸、形體消瘦、腹水、疼痛等癥狀消失，肝功能指標恢復正常；有效：患者胃腸不適、黃疸、形體消瘦、腹水、疼痛等癥狀緩解，肝功能指標有所恢復；無效：患者臨床癥狀未得到改善甚至有加重的傾向。比較兩組患者相關生化指標評分、中醫證候評分、不良事件嚴重程度評分。中醫證候評分：根據中藥新藥臨床研究指導原則中，關于臨床癥狀分級量化表的有關內容，將患者癥狀主癥的輕度、中度、重度及無主癥分別記為1、2、3、0分，次癥的輕度、中度、重度及無次癥分別記為1、2、3、0分，比較患者治療后癥狀改變，記錄采用積分法，計算總積分。中醫證候評分還包括氣滯血瘀癥評分、肋下積塊、面色晦暗和蜘蛛痣4個方面，得分越高，表明患者癥狀越嚴重。不良事件嚴重程度評分：0分為患者受試者感覺不適，但不影響正常的日常生活，可繼續用藥；1分為患者不適，感覺足以減少或影響正常的日常生活，需撤藥中止試驗或做特殊處理可繼續用藥；2分為患者受試者不能進行工作或正常的日常生活，需終止用藥。

1.4 統計學分析 用SPSS17.0軟件進行分析，計量資料用（±s）表示，兩組間均數比較用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床總有效率比較 試驗組臨床總有效率為92.31%，對照組臨床總有效率為76.00%，試驗組高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床總有效率比較[n（%）]

2.2 兩組患者臨床評分比較 試驗組患者中醫證候評分，不良事件嚴重程度評分優于對照組患者（P＜0.05）。見表2。

表2 患者臨床評分比較（±s）

表2 患者臨床評分比較（±s）

組別 n 中醫證候評分 不良事件嚴重程度評分試驗組 26 7.20±0.42 0.59±0.19對照組 25 5.90±0.37 1.52±0.15

3 討 論

人類疾病譜在不斷變化，不同時期的醫學研究具有不同的優先次序。20世紀初，傳染病在中國疾病譜中居首位。之后，慢性病逐漸取代傳染病，占據中國疾病譜的前列。目前，在我國居民健康水平提高和抗生素普及的基礎上，各種傳染病得到有效控制，病毒性肝炎發病率逐年穩步下降。然而，我國是一個肝病大國，由于原發感染數量多，病毒性肝炎慢性進展為肝硬化，臨床缺乏特異性藥物，慢性肝病仍是臨床醫學的難題之一。“肝炎-肝硬化-肝癌”是慢性肝病發展的三部曲。其中，肝硬化是疾病進展的關鍵環節。如何延緩肝硬化的發生是臨床亟待解決的問題。肝硬化是由不同原因導致患者肝臟引起的慢性、進行性和彌漫性改變，其病理表現為肝細胞變性壞死，及肝內纖維組織內存在彌漫性增生，形成再生結節，從而導致正常肝小葉結構破壞，形成假小葉。在我國，該病的主要病因是病毒性肝炎，約占所有病例的42.15%，少數病例為酒精性肝硬化和血吸蟲病性肝硬化。根據肝硬化疾病特點，脅痛、血證、鼓脹等。該病病因多樣，癥狀復雜，臨床發病機制復雜，對其治療是一個挑戰。臨床診斷肝硬化標準為肝臟彌漫性纖維化和結節。隨著疾病的逐漸發展，臨床表現為多器官損害，但主要表現為肝損害和門脈高壓。尤其是晚期，往往會出現嚴重的并發癥，如胃腸道出血、肝昏迷、肝腎循環障礙等，嚴重威脅患者的生命。肝硬化可分為兩個階段。①代償性肝硬化：為早期肝硬化，一般為Child-Pugh A期。患者可能有輕微的肝功能異常，無并發癥。②失代償性肝硬化：是指肝硬化的中晚期，該階段屬于Child-Pugh B、C，該階段患者的肝功能明顯異常，包括門脈高壓、腹水和肝臟意識障礙引起的消化道癥狀。肝硬化的影像學診斷：B超顯示患者肝臟縮小，肝表面呈鋸齒狀或波浪狀，明顯不均勻，肝邊緣鈍，結節狀，實質回聲不均勻，門靜脈和脾門靜脈增寬，肝靜脈扭曲變薄，腹腔內有液體暗區。肝硬化是一種病程長、病死率高的慢性病。患者常反復患病，住院時間長，病死率高，給患者帶來巨大的精神壓力和心理負擔。根據2015年的全球疾病負擔研究，每年因肝硬化導致的死亡人數已超過113萬，已成為全球發病率和病死率的主要原因之一。在美國，肝硬化在死亡診斷中排名第11位；在韓國，肝硬化在死亡診斷中排名第一。每10萬人中就有11.7人死于肝硬化；肝硬化是一種消化系統疾病，有許多并發癥，往往很嚴重。在中國，20～50歲的男性經常發生肝硬化，每年10萬人中有19人會發生肝硬化。在50～60歲的城市男性中，每10萬人中就有112人死于肝硬化。2019年，國家疾病預防控制局發布文件稱，中國已成為世界上肝病社會成本最高的國家。目前，西醫側重于病因治療和對癥支持。如對于由病毒性肝炎引起，使用的藥物包括干擾素和核苷酸類似物（如拉米夫定、恩替卡韋、阿德福韋等），以持續抑制病毒，延緩肝病進展，降低肝癌發病率，但此類藥物只能通過長期服用來抑制病毒，不能完全消除病毒，且存在嚴重不良反應。在肝硬化腹水等并發癥的治療中，一線治療的關鍵是限制食鹽飲食和口服利尿劑，這兩種藥物均聯合或序貫治療。對于失代償期肝硬化患者，常規醫療護理和對癥治療不能延長生存時間，而原位肝移植是唯一有效的治療方法，但由于供體缺乏，成本高。目前，人工肝支持系統也在臨床上使用，但它不能補充白蛋白和凝血因子，也不能完全替代肝臟的合成和生物轉化功能，雖然在臨床應用中取得了一些進展，但尚處于臨床試驗階段。根據臨床報道，中醫藥在治療肝硬化方面具有一定的優勢和效果。受祖國傳統象數方面影響，中醫學運用“司外揣內”“察己知人”“觀天地以曉人事”等意象思維模式，借助望、聞、問、切4種獲取信息方法，獲得診斷肝硬化信息資料并進行辨證論治。古代關于肝硬化記載多散見于“脅痛”“黃疽”及“朦脹”等篇中，臨床一般認為，其屬中醫脅痛、朦脹范疇，黃疽可貫穿于全程，其中，不同地區患者病死率非常接近，為12.58%～32.77%，該病患者的5年病死率分別為52.49%～72.91%，是嚴重影響患者健康的主要疾病之一。肝移植雖然療效確切，但臨床供肝短缺、手術普及程度較低，抗排斥藥物費用昂貴等原因，臨床尚未能普遍開展，單純西醫的對癥治療能夠有效改善癥狀，患者近期療效較為理想，但遠期效果尚不令人滿意。近年來，中醫藥治療該病方面取得了一些成就，不論是辨證論治或專方加減治療，均取得較不錯的療效，初步顯示了中醫藥治療肝硬化的優勢，已經得到了廣大臨床認同，近年來的研究數據也表明，中西醫結合治療能改善患者病情，降低病死率，對于肝硬化治療具有廣闊的發展前景，且臨床面臨著艱巨挑戰。肝硬化是肝組織出現彌漫性纖維化、假小葉、再生結節出現，早期該病臨床癥狀不明顯，隨著病情的發展出現一系列的并發癥，嚴重的威脅患者的生命。在祖國醫學中，肝硬化屬于“膨脹”的范疇，其主要的病因病機為肝脾腎功能嚴重受損，導致肝失疏泄、脾失健運、腎不藏精等病理過程，使致氣血運化失常、水液疏泄受阻，體內出現痰阻、血瘀等病理產物，患者出現黃疸、腹水、肝區疼痛等[2]。中醫治療肝硬化采取標本兼治的治療方法，桃仁、紅花、三棱、莪術、土鱉蟲、水蛭、穿山甲，桃仁、紅花活血化瘀，三棱、莪術破血逐瘀，土鱉蟲、水蛭、穿山甲，活血化瘀的同時又有軟堅散結的作用，從根本上解決患者血瘀問題。《靈樞·五邪篇》記載：邪在肝則兩脅痛，寒中，惡血在內……，肝區不適于瘀血有關。寒獨留則血凝泣，凝則脈不通，《素問·陰陽應象大論》記載：疏其氣血，令其調達而致平和。可知血氣得通，則病能治愈。兩脅肋疼痛嚴口苦者加大黃、桅子、茵陳、黃柏即可清熱燥濕，又可調理氣滯，形體消瘦、倦怠乏力的患者加四物湯，起到補血之功，調理周身氣血，起到健脾益氣的作用，脾氣得復，則氣血生化有源，即所謂的見肝之病、知肝傳脾、當先實脾[3]；急躁易怒、噯氣等加木香、柴胡，調理肝氣使其調達。在患者口服中藥的同時，其從食物中攝取的營養也非常重要，保證患者的飲食多樣性，多實一些富含氨基酸、高蛋白的食物。讓患者養成良好的生活習慣，注意休息，情緒上保持樂觀，中醫講究整體觀念，疾病與飲食、情志、環境有著至關重要的作用[4-6]。從本試驗可以看出，使用中醫活血化瘀法治療的試驗組，其臨床有效率高于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，在當前中西醫大融合背景下，該學說體現了當代中醫人不畏新知、兼容并蓄、與時俱進的胸襟和態度。使用中醫活血化瘀治療方法，從根本上治療治療肝硬化，調節肝、脾、腎功能，使肝疏泄得當、脾生化有源、腎固攝有力，緩解患者肝硬化導致的各種臨床癥狀，且效果顯著，值得推廣。