可視化技術在麻醉科住院醫師規范化培訓教學中的應用

王恒躍，薄祿龍

（海軍軍醫大學附屬長海醫院，上海 200433）

住院醫師規范化培訓（住培）是醫學生畢業后教育的重要教學階段[1-2]。麻醉學是融匯了外科學、內科學、生理學、人體解剖學、急救醫學等知識于一體的醫學綜合性的學科，麻醉學專業具有臨床實踐性強、操作技術難度大、整體性強等特點[3]。按照國家住院醫師規范化培訓大綱的基本培訓內容和相關要求，鞏固學生的專業知識和鍛煉其臨床實踐技能操作能力，全面提高受訓住院醫師的綜合素質，是住院醫師培養的主要內容[4]。醫學領域中解剖結構有較強的抽象性[5]，傳統教學法主要是從書本中獲取理論知識，相對枯燥乏味，然后是模擬人進行實訓，最后進入臨床實踐。傳統的臨床實踐教學中，如氣管插管、中心靜脈穿刺等均基于經驗與手感。隨著醫療技術的飛速發展，可視化教學已在其他領域被廣泛應用，利用處理器的圖形、圖像處理技術，將圖像、圖形交互處理，最終將某項理論及技術呈現在屏幕上，有利于學生對知識的掌握[6-7]。近年來，麻醉可視化技術在國內外快速發展，是麻醉學領域的重要突破[8]，麻醉科醫師能在手術室或患者的床旁通過可視化技術對患者進行安全、有效的診療操作，如可視喉鏡插管、超聲引導血管穿刺、超聲引導下神經阻滯等[9-10]。該技術應用于臨床麻醉教學工作中，使枯燥難懂的理論與臨床實踐應用相結合，使教學更加直觀，是一種有效的教學方法。本研究將可視化教學法應用到麻醉住培的帶教中，取得了較好的教學效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2020 年1 月—2021 年1 月參與麻醉科住培的醫生50 名，隨機平均分為觀察組和對照組，每組各25 名。對照組中男21 人，女4 人；本科生9 人，碩士研究生16 人；平均年齡（24.32±1.17）歲。觀察組中男17 人，女8 人；本科生10 人，碩士研究生15 人；平均年齡（23.56±1.23）歲。兩組研究對象在年齡、性別分布上差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組帶教教師均具有全國住院醫師規范化培訓導師證，職稱均在麻醉主治醫師及以上。

1.2 研究方法

按全國麻醉科住培大綱要求，結合科室教學計劃，兩組均進行相應的理論授課，臨床實踐技能操作由帶教教師至手術室講解與示范。每位住培醫師均在麻醉科進行2 年的輪轉學習。理論知識主要內容有：麻醉設備（常用設備的原理和使用）、麻醉解剖（椎管內麻醉和神經阻滯相關的局部解剖、呼吸系統解剖、中心靜脈及外周動脈解剖、心血管系統解剖、手術相關部位毗鄰的關鍵血管神經等）、麻醉藥理（麻醉常用藥物的適應證、用法、作用機制和副作用、麻醉與圍術期治療用藥的相互作用和注意事項等）、相關疾病知識（圍術期常見合并癥的發病機制、病理生理、診斷、評估和防治等）、麻醉前評估與準備、麻醉通氣系統、血流動力學的監測及臨床意義、全身靜脈麻醉、困難氣道處理、老年患者的麻醉、兒科麻醉等。臨床實踐技能操作講解與示范的主要內容有：氣道管理（面罩通氣、氣管插管、喉罩通氣、困難氣道等）、椎管內麻醉（硬膜外麻醉、腰麻、腰硬聯合麻醉）、中心靜脈穿刺置管（頸內靜脈穿刺、鎖骨下靜脈穿刺、股靜脈穿刺等）、動脈穿刺置管（橈動脈穿刺、股動脈穿刺、足背動脈穿刺等）、神經阻滯（上肢神經阻滯、下肢神經阻滯等），有任何問題向教師咨詢，教師進行問題的答疑及相關指導。

1.2.1 對照組 采用傳統教學法，臨床技能操作主要是由教師示范，學生觀摩，并由教師向住培醫師講解相關麻醉技能操作的方法、關注點及注意事項等。

1.2.2 觀察組 在傳統教學基礎上，采用可視化教學法，常用設備為Trueview 電子喉鏡（EVO2）、帝優憶喉鏡（TD-CM）、超聲儀（索諾聲S-Nerve）。臨床實踐技術操作遵循由淺入深的原則，將可視化技術應用到帶教中，教師向住培醫師更直觀地示范操作方法，包括：可視喉鏡插管、超聲引導下中心靜脈穿刺置管和動脈穿刺置管、超聲引導下椎管內麻醉、超聲引導下神經阻滯的操作以及經食道超聲等。帶教教師邊示范邊介紹系統及局部解剖結構、正常圖形和異常圖形、圖像的意義、并發癥和不良反應的判斷和處置。讓住培醫師充分了解操作原理，掌握患者的局部解剖結構，掌握麻醉基本操作的要領，掌握可視化技術操作過程中所發生的各種相關并發癥的診斷和應急處理措施。

1.3 考核與評價

培訓結束后，按照國家住院醫師規范化培訓大綱教學計劃，對兩組50 名住培醫師進行理論和臨床實踐技能操作考核。記錄并比較兩組住培醫師的理論和臨床實踐技能操作考核成績。另外，發放自行設計的教學滿意度問卷，主要包括激發自主學習興趣、提高主動學習能力、提高臨床實踐能力、提高臨床綜合思維能力、教學滿意度5 個維度，共20 個條目，每個條目采用李克特5 級評分，從“極不滿意”至“非常滿意”分別計1～5分，得分越高表示滿意度越高。

1.4 統計學分析

采用SPSS16.0 統計軟件進行數據分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。計量資料以（）表示，采用t 檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組住培醫師理論知識、臨床實踐技能操作考核成績

參加住培后，觀察組理論成績和臨床實踐技能操作考核成績均顯著高于對照組（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組住培醫師理論知識、臨床實踐技能操作考核成績比較（，分）

表1 兩組住培醫師理論知識、臨床實踐技能操作考核成績比較（，分）

2.2 兩組住培醫師教學滿意度的調查結果

兩組共發放調查問卷50 份，回收50 份。觀察組住培醫師在激發自主學習興趣、提高主動學習能力、提高臨床實踐能力、提高臨床綜合思維能力、教學滿意度方面顯著高于對照組（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組住培醫師對教學滿意度的調查結果[n（%）]

3 討論

3.1 可視化技術對麻醉學科發展的意義

臨床麻醉學是一門專業性、實踐性、應用性很強的臨床重要學科。麻醉住培醫師不僅需要具備豐富的理論基礎知識，還要具備嫻熟的臨床實踐技能[11]。麻醉醫生的第一要務就是保障患者的生命安全，臨床麻醉的許多操作都與患者的心血管系統、呼吸循環系統、神經系統相關，這些重要的系統都關系著患者的生命[12]。近年來將可視化技術引入麻醉學教學，使得麻醉操作更加便捷、安全，是臨床實踐培訓的重要手段[13-14]。臨床上麻醉常用的可視化技術包括可視喉鏡插管、超聲引導下中心靜脈穿刺置管和動脈穿刺置管、超聲引導下椎管內麻醉、超聲引導下神經阻滯的操作以及經食道超聲等。傳統的臨床麻醉帶教幾乎是依靠解剖圖譜以及帶教教師言傳身教的臨床經驗進行操作，在一定程度上影響著麻醉的安全性和有效性。因此，需要通過先進的技術來提高臨床操作的成功率。臨床麻醉學教學內容多、時間緊、周期短、任務重、學習技能多，在工作繁忙的情況下，住培醫師很難在短時間內掌握各種插管、麻醉、穿刺的方法與技巧，為教學工作帶來了極大挑戰。如何指導住培醫師在有限的時間縮短學習周期，讓住培醫師快速掌握標準化的各項技能操作[15]，提高臨床操作的成功率，避免實踐操作中的各種不良并發癥，減少患者痛苦，同時有效地調動住培醫師的積極性，培養其臨床綜合思維能力和應急處置能力，是當前醫療形勢下需要麻醉科帶教教師思考并解決的問題。

3.2 可視化技術有助于提高住培醫師的教學質量

本研究中可視化技術就是利用先進的可視設備，如視頻喉鏡、超聲等，避免錯誤的操作給患者帶來不必要的風險和痛苦，是實施精準麻醉和保障臨床安全的“利器”。在臨床麻醉教學過程中，因患者的解剖、生理存在一定的變異性，在面臨一些困難氣道時插管難度大，加上患者不能耐受長時間的操作[16]，學生無法直觀地看到整個操作過程，不能了解局部解剖結構的具體位置。臨床上只要條件具備，處理一些困難氣道，如體型較肥胖、頸短、下頜較小、頸椎活動受限等患者時，均可使用可視化技術，保證臨床安全[17-18]。本研究中可視化技術能幫助麻醉住培醫師準確定位，減少各種操作并發癥的發生，如氣管插管導致的喉部水腫、氣管插管誤入食管；深靜脈置管中避免了損傷周圍的臟器，穿刺過深導致的氣胸、空氣栓塞甚至血胸、神經損傷等問題，同時避免了反復穿刺給患者帶來的痛苦，教師邊操作示教邊詳細地講解相關知識。可視化技術操作也能通過軟件備份留下相關的操作視頻文件，以便于麻醉結束后學員再次觀看，認真體會操作要領，盡快學會可視化技術。本研究結果顯示，觀察組理論和臨床實踐技能操作考核的成績明顯高于對照組（P＜0.05），研究結果證實可視化技術能提升實習生的理論水平、臨床實踐技能，與劉華程等[19]研究結果一致，表明可視化教學技術具有可視化、形象化、精準化特點，能使住培醫師在短時間內熟練地掌握操作技巧，提高操作成功率，并得到更多的動手機會。將可視化技術應用于臨床麻醉教學中效果明顯，并將理論與實踐操作相結合，有利于住培醫師充分掌握解剖結構、操作原理，減少麻醉并發癥的發生，是現代教學方法改革的體現。

3.3 可視化技術有利于培養住培醫師的臨床綜合能力

可視化技術具有可視化、精準化、安全化、舒適化的特點。龍茹華等[20]研究了可視化喉鏡使用的教學效果，其結果表明可視化教學方法更直觀、形象地顯示了氣管插管的各種情況，在操作過程中，隨時根據患者的情況來調整氣管插管的位置，減少了氣道損傷，確保了患者的安全，同時避免了帶教盲區，有利于住培醫師掌握氣管插管術，更提高了學員的學習興趣、操作能力和學習信心[21-23]。另外，對于中心靜脈穿刺置管和動脈穿刺置管，應用超聲的斷層解剖學定位，可以清楚地看到穿刺的位置、血管神經的走向、穿刺的深度以及體表解剖標志的關系，對解剖位置掌握更加準確，從而提高穿刺的成功率。有文獻報道[24-26]，超聲引導下可視化操作，進行臂叢神經阻滯，只需要少量局麻藥，即可精準阻滯臂叢神經，減少局麻藥中毒及神經阻滯不全等并發癥，保障麻醉安全。可視化技術可以幫助麻醉住培醫師精準定位，不僅可以提升其麻醉操作技能，減少各種并發癥的發生[27]，還能鍛煉其臨床獨立思考的能力。本研究結果顯示，觀察組教學滿意度明顯高于對照組（P＜0.05），表明可視化技術教學明顯提升了學生的操作能力，增強了學生的主動性和積極性，培養了其臨床綜合思維能力，提高了住培醫師的滿意度和自信心，從而實現了良性循環。熟練掌握麻醉科常用臨床技能，能基本正確和獨立地實施常規臨床麻醉，是每名麻醉醫生需要具備的能力。隨著醫學科學技術迅速發展，可視化技術已經成為麻醉醫師的必備技能，為麻醉學住培醫師的培養提供了先進的手段和全新的平臺，也將成為臨床麻醉領域的重要發展方向之一。