綜合性醫院護理部在新冠肺炎疫情中應急管理對策的研究進展

陳 欣，姚麗麗，曾 妍，何 姍*

（1.重慶醫科大學護理學院，重慶 400016；2.重慶醫科大學附屬兒童醫院，重慶 401122）

2019 年12 月，武漢發生新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19，簡稱新冠肺炎）疫情。2020 年1 月20日，我國將其納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施[1]。新冠肺炎在湖北省內及國內其他省市傳播，感染人數激增，世界衛生組織將其列為國際關注的突發公共衛生事件。突發公共衛生事件具有發展變化迅速、危害性大、影響惡劣等特點，嚴重威脅社會公眾健康和社會穩定。護理部是醫院管理的重要職能部門，對新冠肺炎疫情的迅速反應、有效援助和有序處理，在控制疾病傳播、提高患者救治率上發揮著重要作用。本文對綜合性醫院護理部新冠疫情下應急管理經驗進行綜述，以提供綜合性醫院護理部對于突發公共衛生事件的應急策略改進思路。

1 應急管理工作程序

1.1 參與形成應急指揮系統

國家衛生健康委員會為了降低新冠肺炎患者的病死率，提高治愈率，采取了“四集中”的辦法，即“集中患者、集中專家、集中資源、集中救治”，全力以赴開展醫療救治工作。各省將所有確診病例及疑似感染患者集中到定點救治醫院，規范開展集中治療，這意味著各綜合性醫院將承擔更多醫療救治和感染防控任務。為了保障醫療系統在特殊情況下能夠有效運營，需形成應急指揮系統，集中接收救治感染患者及支援其他等級較低醫院開展工作。新冠肺炎疫情防控工作涉及多個領域并以醫院管理作為最突出的工作重點。醫院應當立即調動全院力量，成立領導組、工作組和專家組。（1）領導組由本院領導層干部組成，根據國家衛健委發出的指令，領導決策全院疫情防控工作，護理部主任管控全院護理人員配置，協調醫護合作關系，監管院感防控質量；（2）專家組由相關臨床醫技科室主任構成，特別要求感染科、呼吸科及重癥醫學的醫務人員把關全院臨床診療工作，其中護理專家主要負責對新冠肺炎的醫療救治、院感防控及科學研究提供政策建議和技術性支持，護理專家要深入病區、指導完善應急預案、優化工作流程、保障物資供應、規范應急培訓和考核、開展病例討論，充分發揮專家的技術支撐作用；（3）工作組成員根據原有醫院體系中各部門職能進行統籌協調，配合領導組和專家組，落實新冠疫情工作防控要求，各組長發揮職能，監管各組護士的護理操作規范及做好護理績效考查工作，做到勁往一處使[2]。

1.2 配合多部門實施標準防護

護理部與醫務處、醫院感染管理科、出入院服務中心、總務處、信息部等多部門協同合作，在綜合醫院設置有效救治空間批量收治患者，劃分發熱門診、疑似患者病房、確診患者病房及重癥收治區域。門診護士需準確無誤測量記錄患者的生命體征（尤其注意體溫），合理安置患者及分配床位，迅速完成首次護理評估單填寫、患者心理疏導、特殊情況處理等工作[3]。預檢分診護士提醒患者正確佩戴口罩，進行流行病學調查并做好記錄，及時匯報疑似感染者的相關信息。住院部護士需加入隔離病區、隔離ICU 的改造設計，規范劃分“三區兩通道”，張貼醒目的區域標識，減少醫護與病患之間的交叉傳染，并做好重點科室防控準備工作，包括做好醫院、科室入口管理。三者并行明確發熱門診、普通門診、住院病房標準防護措施，醫護協同執行發熱患者應急處置流程，完善感染科收治住院患者的應急預案，ICU 應做好重癥患者收治準備等[4-5]。

2 護理人力資源管理

2.1 建立護理管理網絡

臨床護理工作者既是防治工作中的核心力量，也是防治工作的重點對象。護理人員數量大，與新冠肺炎感染者密切接觸后感染風險高，因此迫切需要建立管理網絡，分級管理穩定局面。按照衛生部《三級綜合醫院評審標準》（2011 年版）要求，三級醫院實行護理部主任、科護士長、護士長三級負責制，二級醫院可實行三級負責制或護理部主任（或總護士長）、護士長二級負責制。特殊時期應當特殊處理，疫情發生時，護理部可以在常規管理體系的基礎上建立護理防控領導小組，進行網格式分工協作。由護理部主任擔任組長，主管醫院防疫工作總體工作部署、協同院感培訓督察；護理部副主任擔任副組長，負責人力資源協調，護理質量監管和護理績效核算，同時承擔支援醫院的防疫管理工作；重癥醫學、感染科、急診科、呼吸科等重點學科的科護士長及分管病區護士長為核心組員，需要及時發現、指導、處理和上報各類緊急、突發狀況，并與多部門進行有效協調和提供后援保障工作[6]。網格式分工要求落實各級人員工作職責，實現管理效能最大化[7-8]。

2.2 組建應急護理隊伍

迅速、有效、科學地配置護理人員梯隊是疫情防控的關鍵問題。護理部應基于新冠肺炎感染特點及隔離病區工作要求，充分利用護理人力資源，組建應急護理隊伍。按照疫情流行病學特點，大多數危重癥患者集中于呼吸科、重癥科、急診科片區，且更容易抽調業務能力強的護理人員，導致出現該片區的護理人員防控工作量大、人員緊張的現象。而老年科、醫療技術、普外科等片區患者人數較少，人力資源相對充足。因此，護理部應當重視這一人力資源分配不均問題，根據院內信息系統中各科室的護患比、床護比等數據合理調整人力資源，減輕疫情重癥片區的護理壓力[9]。

建議充分考慮護理人員參援的自主意愿，在原有的護理人力信息庫（姓名、科室、出生年月、工作時間、畢業學校、家庭住址、聯系電話等）基礎上，增加以下內容：（1）面對新型冠狀病毒肺炎疫情的嚴重形勢和嚴峻考驗，能夠自我奉獻、服從組織安排，站在疫情防控第一線，為人類健康服務；（2）了解護理人員學歷、能級、考核及輪轉經歷、專業護理技能證書，重點考查護士專業技能和臨床防護技能；（3）護理人員家庭情況、婚姻狀況及家屬的配合意愿和支援所面臨的困難，積極協調解決問題，減輕護理人員心理負擔；（4）支援地點意愿選擇，包括發熱門診、隔離病房、急診門診和重癥呼吸科等新冠肺炎疫情分診點、疫區；（5）護理人員身體基礎情況，確保護理人員自身素質過強，能夠承擔高強度疫情防控工作[9]。從資源均衡、協同互補的原則出發，建議先抽取工齡≥2 年，年齡≤45 歲，思想覺悟高，身心健康且具有較強業務能力的呼吸內科、感染科、急診科、重癥醫學等重點科室護士，以保障抗疫工作中的業務技能指導和協同幫帶作用[10]。再根據年齡、職稱結構、專科背景等綜合評估分為3 個梯隊：第一梯隊為各科室骨干護理人員，年資≥10 年，能夠勝任各區的各項工作，主要負責隔離病房、重癥監護室的護理工作；第二梯隊由各科室中層力量，工齡≥5 年以上的護理人員組成，承擔各病區普通病房各項護理工作；第三梯隊為低年資護士，需在護理教師指導下完成普通病區各項護理工作，主要負責發熱門診、預檢分診護理工作，作為疫情后備人力資源，時刻準備接替一二梯隊工作任務[8]。護理部還可根據情況成立培訓考核、管理督導、后勤保障、心理援助和報道宣傳等防控專項小組，共同推進和保障救護工作。

2.3 調配護理工作制度

護理部應按患者的臨床分型及數量，分級配置護理人力資源，王華芬等[7]建議采用的每班次護患比見表1。直接護理護士在隔離病房為患者提供臨床護理，與患者有直接接觸，按照每班次4 小時進行排班；間接護理護士則是在隔離病房外處理醫囑、管理藥品和相應護理器械等輔助工作，不與患者直接接觸，按照每班次8 小時進行排班；同時實行備班制度，需要時備班護士立即趕往醫院支援[7]。國家衛健委印發的《新冠肺炎重型、危重型患者護理規范》中建議按照床護比1∶6 進行人員配置，每班次4 小時。只有合理配置人力資源，避免人力資源浪費，才能保證院內抗疫工作的高效運行。以上配置針對新冠肺炎疫情暴發初期，在疫情得到控制后，護理部應酌情考慮護理人員的輪流休整，動態排班，確保每一位護士都以最佳的狀態工作，發揮出最大的工作潛力，提供最佳質量的護理[8]。

表1 護理人力配置

3 執行護理防控規范

護理部應強化對一線護理人員的培訓考核，確保知識、技能過關。可根據情況采用線上或線下授課進行培訓，感染預防與控制技術可采用工作坊形式開展。培訓材料主要依據國家衛健委發布的《新型冠狀病毒肺炎防控方案》《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫用防護用品使用范圍指引》等相關指南，同時還要聯合醫務處、院感科等多部門共同制訂系統培訓方案。

3.1 掌握患者護理核心技術

在疫情防控中，護理人員應掌握的核心技術包括：個人防護用品的穿脫流程、檢驗標本采集流程、重癥患者的識別與評估、體位護理、病情觀察、氣道管理、機械通氣護理、鎮靜鎮痛護理等，重癥監護室護士應掌握俯臥位通氣、體外膜肺氧合技術（ECMO）、有創血流動力學監測等操作[7，11]。通過以上技術的考核，在最短時間內增強應急護理人員的應急和實際操作能力[10]。

ECMO 作為一種心肺功能支持手段，技術難度大、操作風險高，對操作人員提出較高的資質要求[12]。護士是ECMO 治療的執行者，其工作貫穿于患者診療的整個過程，包括病情監護、轉運、手術配合、基礎護理、早期康復、出院隨訪等，ECMO 護士應掌握ECMO 設備、人工氣道、ECMO 導管的管理，ECMO 與CRRT（連續腎臟替代療法）一體化護理，持續抗凝出血的預防及護理，運行時的觀察要點及轉運中不良事件的緊急處理[13-15]。

3.2 加強護理人員個人防護

護理人員個人防護是感染控制流程中的關鍵和基礎，隔離病區護士在工作任務繁重、操作難度增加的情況下，更容易發生職業損傷[16]。隔離區護理人員應進行二級防護著裝，由于視野的清晰度和操作靈便性受到影響，護理人員應警惕銳器傷的發生。操作時注意力要高度集中，確保環境光線充足，操作前充分評估患者的配合程度，必要時尋求同事幫助[17]。為患者進行吸痰、呼吸道標本采集、氣管插管和氣管切開等護理操作時，可能發生患者分泌物和體液飛濺，護士應進行三級防護著裝[18]。

門診護士在進行咽拭子標本采集工作中，應穿戴包括N95及以上防護口罩、護目鏡、防護服、雙層乳膠手套及防水靴套等防護設備，每4 小時更換一次，采集過程中被患者嘔吐物污染時，應及時更換；標本放入帶有生物安全標識的雙層標本袋，4 ℃存放，2 小時內送至檢驗科，采集產生的醫療垃圾使用雙層黃色垃圾袋密閉，標注“特殊感染”后處理[19]。

3.3 防治面部壓力性損傷

長時間佩戴防護口罩和護目鏡容易造成面部、耳部壓瘡發生。護理人員應做好皮膚清潔，涂抹潤膚劑，根據臉部輪廓裁剪水膠體敷料、泡沫敷料，進行無張力粘貼，再按要求佩戴口罩[17]。

3.4 意外防范與應急處置

考慮到新型冠狀病毒肺炎疫情的突發性、院感防控難度大、護理人員防護專業培訓時間緊張等因素極易發生意外事故，由此需要將各項應急預案、護理人員崗位職責、高風險環節工作流程及制度進行雙控法管理，減少意外事故的發生。同時成守珍等[22]發現通過清單和甘特圖方法相結合雙重控制護理工作能有效防范護理職業暴露的發生。甘特圖能夠實現動態管理和實時質量控制，及時處理突發意外事故，最大化降低護理人員意外暴露風險。其中應急預案包括醫護人員職業暴露、防護用品脫卸破損暴露、醫護人員在隔離病區身體不適、生命支持設備故障和停水停電等的應急預案；護理人員崗位職責包括責任護士班、藥療班、電腦班、消毒班、內勤班和外勤班等；高風險環節工作流程包括穿脫防護用品流程、鼻/咽拭子標本采集流程、氣管插管配合流程、密閉式吸痰流程、尸體處理流程、感染患者出入院流程等[20]。另外，護士進行三級防護著裝后，由于長時間工作導致脫水、低血糖、護目鏡遮擋視線等原因，可能在污染區發生嘔吐、暈倒、針刺傷等意外情況。因此，建議首次進入污染區的工作時間控制在2～3 小時以內，使護士逐步適應工作環境，如出現明顯不適，要立即坐下休息，如果不能緩解則應及時退出污染區[21]。

4 落實后勤保障計劃

4.1 保證充足物資補給

護理部需要充分調動院內資源，合理分配各梯隊護理人員人數。物資緊張時，為了合理科學地分配醫療物資，應當成立專門的物資管理組，由各科室護士長作為負責人，統一管理科室物資的發放，做好物資發放的登記，確保物資去向可追溯，重點保障發熱門診、呼吸內科、感染科等一線護理人員的資源供給[5]。同時，應避免過度防護，浪費資源。對于社會募集醫療物資的處理還需查清來源并消毒，有效監管醫療資源質量。

4.2 建立事故保障制度

新冠肺炎通過空氣飛沫傳播，傳染性強，臨床護士一旦發生感染應立即隔離治療。護理部應從建立應急預案、院感知識培訓、護士個人防護、消毒隔離措施、加強感染檢測等方面尋找管理漏洞。一旦發現環節設置不可行或落實不到位，應立即采取相關措施，阻止醫院感染的擴大。同時，應立即報告上級主管部門，做到早發現、早處理、早控制，保障醫療體系正常運行。

4.3“疫”線護士心理保障

新冠肺炎隔離病區護士感染風險高，護理工作強度大，護理人員承受著巨大的生理和心理壓力，容易出現不同程度的心理應激反應，典型表現為恐懼心理[22]。研究顯示，隔離病區內護理人員壓力處于中等偏高水平，壓力主要來源包括新冠肺炎的防治狀況、擔心被感染、安全防護、擔心家人健康以及工作任務繁重等[23]。長時間穿戴防護用品易使人感到缺氧、胸悶，也會使護理人員處于長期疲憊和緊張狀態。對此，護理部應時刻關注抗疫一線護理人員的心理狀況，成立醫院心理健康小組，隨時監護護理人員心理狀況、落實多項緩解壓力舉措；設計應急護理人員心理質性訪談框架，針對應急護理人員心理狀態，開展分層級、階梯式心理支持。針對不同崗位的護士采取不同的心理援助方式：（1）備崗狀態護士采用線上群體心理輔導，開通心理熱線；（2）院外上崗護士，采用定點專組負責制，針對其心理反應及心理需求，進行一對一線上個體化心理輔導；（3）院內應急上崗護士，由部門護士長負責關注其心理狀態，如有心理需求，及時與心理健康小組取得聯系；（4）隔離狀態及回崗護士，由定點負責人關注其心理狀態，并開通24 小時心理熱線服務。通過上述多種途徑積極關心，提高應急護理人員生理、心理應激應對能力，進而減輕危機中的心身反應[9]。此外，還需做好護理人員與家屬之間的溝通，只有解決一線護理人員后顧之憂，才能使護理人員放心抗擊疫情。

4.4 信息平臺管理

信息平臺輔助優化院內工作流程。疫情期間，護理部可采用釘釘等軟件召開視頻會議，利用辦公軟件分級建立護理部疫情防控核心群[6]。采用微信平臺進行門診分時段預檢分診、提供專科咨詢服務，減少慢性病患者、復診患者來院次數，降低感染風險。醫院微信公眾號、小程序取代了以往的集體宣教模式，病區iPad 和電視播放疾病防控知識和出院指導。信息化手段有利于減少院內交叉感染的發生，同時，在疫情防控階段可以有效節省人力，提升工作效率[2，4，22，24-25]。

第5 代移動通信技術（5th-Generation，簡稱5G）因其具備速度更快、時延更短、容量更密的特點，實現了資源的遠程共享和信息實時交互，在新冠肺炎疫情防控中，已應用到遠程醫療、護理會診、遠程監護、疫情防控大數據分析等領域，通過第一時間完成數據傳遞工作，優化了醫院內部服務模式，縮短了搶救響應時間[26]。基于5G 技術建立智慧醫療安全體系，在突發公共衛生事件的應急處理中，顯示出巨大潛力。

綜上所述，綜合性醫院護理部應急響應機制在新冠肺炎疫情防控中發揮著重要作用。健全護理應急管理制度，實現護理工作程序化、規范化是保證醫院面對突發公共衛生事件的首要前提；要合理安排護理人力資源，最大限度地發揮護理人員的效能，做到分工明確、協調管理；執行護理防控規范，加強個人防護能力和安全防護意識，嚴防護理人員職業暴露的發生，落實事故保障制度；保障醫療資源供給，提供穩定的后方支持。通過實施綜合應急管理策略，確保醫院集中救治的順利開展。與此同時，本文仍有不足和缺點，如后方物資供應保障及專人管理在突發應急事件中是醫院應急運作關鍵的一環，考慮到各省市各部門管理方式的不同此處未詳細闡述。此外，本綜述僅從一般護理管理網絡中延伸各層級護理骨干的疫情工作重點，調配護理工作制度部分對制度的闡述較少，局限于護理人力資源分配和工作管理，后續可針對建立應急護理團隊和意外事故保障制度進行深入研究。