復方黃柏液涂劑超聲引導下置管沖洗對內癰患者的臨床療效

宋豐安，向逸冰，胡高斌，彭 輝，經文善，于慶生*

(1.安徽中醫藥大學第一附屬醫院普外科，安徽 合肥 230031；2.安徽省中醫藥科學院中醫外科研究所，安徽 合肥 230031)

“內癰”病名最早起源于《黃帝內經靈樞·邪氣臟府病形》，近代《中醫大辭典》將其分為胃脘癰、三焦癰、腸癰、小腸癰、心癰、肝癰、脾癰、肺癰、腎癰九類，并進行了系統闡述[1]，除肺癰、腎癰外，其他7種相當于現代外科疾病中的腹腔腔隙或腹腔臟器膿腫，大多由腹腔臟器感染、穿孔和術后腹腔繼發感染形成。目前，對內癰的治療主要采用抗生素等聯合外科手術[2]，一般情況下可有效清除感染病原菌，但對多重耐藥菌引發感染的治療效果并不理想[3]。臨床上，腹腔感染患者總體死亡率超過10%[4]，嚴重腹腔感染死亡率高達23%～38%[5]，所以對其治療顯得尤為重要。基于復方黃柏液涂劑祛腐生新的作用及其治療外癰的良好療效[6-7]，本研究考察該方超聲引導下置管沖洗對內癰患者的臨床療效，探討其潛在臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月至2020年6月就診于安徽中醫藥大學第一附屬醫院的84例內癰患者，其中男性36例，女性48例；年齡最大78歲，最小18歲，平均年齡(54.15±15.37)歲；腹腔膿腫54例；臟器膿腫30例，其中肝膿腫10例，闌尾周圍膿腫5例，膽道膿腫8例，膽囊穿孔及膽瘺3例，十二指腸穿孔及十二指腸瘺3例，肺膿腫1例。前期預實驗顯示，觀察組、對照組有效率分別為96.8%、77.4%，樣本標本差為19.4，采用NCSS-Pass11軟件，取α=0.05，β=0.1，效能[(1-β)×100%]=90%，估計2組樣本總量需要84例，隨機數字表(SPSS 23.0軟件生成)法結合信封法按1∶1比例平行隨機，每組42例。2組一般資料見表1，可知差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究經醫院倫理委員會批準(倫理批號2020AH-12)，術前充分告知患者該研究的概況、目的、納入/排除標準、實驗方法、受試者的受益和風險。

表1 2組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫 (1)參考第二版《中醫大詞典》內癰診斷標準[1]，隸屬胃脘癰、三焦癰、腸癰、小腸癰、心癰、肝癰、脾癰范疇；(2)根據2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]及2007年中國中醫藥出版社出版的《中醫外科學》[9]，證屬陽證瘡瘍，證見紅腫熱痛，全身可見發熱、口渴、納呆、大便秘結、小便短赤、舌紅、苔黃，脈數等表現。

1.2.2 西醫 參考文獻[10]報道，臨床表現為腹痛、發熱、局部壓痛，CT可見液體在腹腔內積聚，由腸管、內臟、網膜或腸系膜等粘連包圍，與游離腹腔隔離。

1.3 納入標準 ①符合“1.2”項下診斷標準；②年齡18～80歲；③無嚴重的重要臟器、凝血、免疫系統疾病；④患者自愿參與研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①對本研究藥物過敏；②合并嚴重的重要臟器、凝血、免疫系統疾病；③術后早期出院或轉院，隨訪記錄不完善；④神經精神癥狀較重，依從性差。

1.5 治療手段

1.5.1 對照組 ①基礎治療，包括補液、全身抗感染、器官功能維護、營養支持等；②膿腔定性、定位和體積確定，通過超聲或CT確定其膿腔形成、膿腫壁完整(確定沖洗指征)，CT測定膿腔體積，計算公式[11]為體積=(長度×寬度×高度)/2；③引流管的置入，患者取俯臥位，常規消毒、鋪巾，5 mL2%利多卡因局部麻醉，超聲引導下穿刺針進入膿腔內，抽取膿液，置入導絲，退出穿刺針，擴皮器充分擴皮后沿導絲引入8F防活脫導管，拔出針芯及導絲，經導管回抽見膿液流出后接引流袋，消毒包扎，固定導管；④膿腔沖洗，先將膿腔膿液充分引流出來(通常12～24 h即可引流完全)。根據膿腔體積確定初始沖洗量，沖洗藥物選擇慶大霉素(2 mL/80 000 U，上海現代哈森藥業有限公司)，每次4～12 mL，或與0.9%NaCl注射液按1∶1比例混合后沖洗，沖洗溫度38～39 ℃(速度緩慢，動作輕柔)，每天2次至膿腔消失。

1.5.2 觀察組 步驟①～③同“1.5.1”項；④膿腔沖洗，沖洗液選擇復方黃柏液涂劑(山東漢方制藥有限公司，國藥準字 Z10950097，批號1308281，100 mL/瓶)，組方藥材蜈蚣、連翹、黃柏、金銀花、蒲公英，每次10～20 mL，或與0.9%NaCl注射液按1∶1比例混合后沖洗，每天2次，對膿腫位置較深、置管引流的患者，與0.9%NaCl注射液按1∶1比例混合經持續沖洗引流管24 h，黎氏管的入水管接復方黃柏液+0.9%NaCl混合液，出水管接中心負壓吸引。

1.6 療效評價 參考文獻[12]報道，內癰主癥膿腔直徑、膿腔體積、膿液引流量分為 4個等級，分別計 0、2、4、6分；內癰次癥疼痛、發熱、口渴分為 4個等級，分別計 0、1、2、3 分；次癥大便干、小便黃分為2個等級，分別計0、1分，證候評分=主癥評分+次癥評分，降低程度=[(治療前證候評分-治療后證候評分)/治療前證候評分]×100%。再評價療效，(1)痊愈，臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候評分降低程度≥90%；(2)顯效，臨床癥狀、體征改善明顯，證候評分降低程度≥70%但<90%；(3)有效，臨床癥狀、體征均有所好轉，證候評分降低程度≥30%但<70%；(4)無效，臨床癥狀、體征未明顯改善甚至加重，證候評分降低程度<30%。

1.7 指標檢測

1.7.1 穿刺細菌培養陽性率 治療后第1、7、14天，用一次性無菌針筒抽取引流膿液2 mL，立即放入專用細菌送檢瓶，于1 h內送細菌室，標本接種于含 5%羊血平板進行需氧培養和氧化酶試驗，ATB Expression全自動鑒定儀(法國生物梅里埃公司，型號1525)進行細菌鑒定和藥敏試驗，計算陽性率。

1.7.2 炎癥反應指標 治療前后第3、5、7天，于上午7點抽取患者空腹靜脈血5 mL，采用XT-2000i 全自動血細胞分析儀(日本希森美康公司)檢測血清白細胞(WBC)、中性粒細胞(NEU)水平，速率散射比濁法(BN-Ⅱ特定蛋白儀，德國Siemens Healthcare Diagnostica公司)檢測C-反應蛋白(CRP)水平。

1.7.3 組織生長和愈合指標 治療前后第3、5、7天，于上午7點抽取患者空腹靜脈血5 mL，采用酶聯免疫吸附(ELISA)法(Bio-Rad 680檢測儀，美國Bio-Rad公司)檢測血清血管內皮生長因子(VEGF)、表皮生長因子(EGF)、堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)水平，相關試劑盒由上海科順生物生物科技有限公司提供(批號12/2020)。

1.7.4 膿腔體積、閉合時間 治療后第1、7、14天，采用ACUSON Antares彩色多普勒超聲儀、SOMATOM Definition AS 64 排 128層多排螺旋CT機(德國西門子公司)檢測膿腔體積，記錄閉合時間。

1.7.5 住院天數、復發率 記錄住院天數(從入院到痊愈出院的時間)，測定隨訪6、12個月復發率。

2 結果

2.1 臨床療效 表2顯示，觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。

表2 2組臨床療效比較[例(%),n=42]Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups[case(%),n=42]

2.2 穿刺細菌培養陽性率 表3顯示，穿刺后第1、7、14天2組穿刺細菌培養陽性率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 炎癥反應指標 表4顯示，治療后第3天，觀察組血清WBC、NEU、CRP水平低于對照組(P<0.05)；治療后第5天，觀察組血清NEU、CRP水平低于對照組(P<0.05)，而2組WBC水平無顯著差異(P>0.05)；治療后第7天，2組血清WBC、NEU、CRP水平恢復正常，組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 2組穿刺細菌培養陽性率比較[例(%),n=42]Tab.3 Comparison of positive rates of bacterial culture after puncture between the two groups[case(%),n=42]

表4 2組炎癥反應指標比較Tab.4 Comparison of inflammatory response indices between the two

2.4 組織生長和愈合指標 表5顯示，治療后第3、5、7天，觀察組血清VEGF、EGF、bFGF水平高于對照組(P<0.05)。

表5 2組組織生長和愈合指標比較Tab.5 Comparison of tissue growth and healing indices between the two groups

2.5 膿腔體積、閉合時間 表6顯示，治療后第3、5、7天，2組膿腔體積縮小(P<0.05)；治療后第3、5天，2組膿腔體積比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后第7天，觀察組膿腔體積小于對照組(P<0.05)。另外，2組閉合時間無顯著差異(P>0.05)。

表6 2組膿腔體積、閉合時間比較Tab.6 Comparison of abscess cavity volumes and closure time between the two groups

2.6 住院時間、復發率 表7顯示，觀察組住院時間短于對照組(P<0.05)。隨訪6個月，2組復發率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；隨訪12個月，2組無復發。

表7 2組住院時間、復發率比較Tab.7 Comparison of hospital stay and recurrence rates between the two groups

3 討論

中醫對內癰論述較少，治療上也以內治法為主，如《金匱要略》治療腸癰采用大黃牡丹皮湯、薏苡附子敗醬散；《千金方》治療肺癰施以葦莖湯等，即使采用外治法，也大多給予箍圍藥(如金黃散、玉露散)等調成糊狀外敷，鮮有中藥局部沖洗，這主要受制于本病的精準定位診斷技術和穿刺方法，同時也與有效的中藥液體制劑尚未成功開發出有關。隨著復方黃柏液涂劑等液劑中藥制劑的出現，在治療外癰方面取得了良好療效[13-14]，本研究受超聲、CT等引導穿刺置管引流治療腹腔深部膿腫的啟示[15-16]，產生了將該方置管沖洗治療內癰的理念。結果顯示，觀察組總有效率高于對照組；文獻[17]報道，腹腔膿腫愈合時間為38.5 d，1個月內復發率35%，而本研究愈合時間為18.29 d，隨訪6個月復發率為4.7%，也低于對照組，表明復方黃柏液涂劑治療腹腔膿腫具有療程短、復發率低的優勢，為臨床相關治療提供了新的思路和方法。

目前，腹腔膿腫的外科治療模式逐漸轉為微創手術，核心技術是超聲或CT引導下穿刺置管引流，當難以引流徹底時，常聯合抗菌藥物(如慶大霉素、甲硝唑等)沖洗，但膿腔內細菌存在耐藥性，尤其是形成細菌生物膜后，至今尚無良策[18-19]。研究表明，復方黃柏液涂劑具有較好的抑菌療效，鮮有耐藥性[20-21]，而且又是液體劑型，故可作為抗菌藥沖洗使用。本研究發現，觀察組第7、14天細菌培養陽性率低于對照組，治療后3、5 d WBC、NEU、CRP更低，顯示了該方“提膿祛腐的功效。

作為新型中藥液體制劑，復方黃柏液涂劑不僅可外敷，而且當膿腔形成后又能用于腔內沖洗，但該方是否可促進內癰生肌收口尚未見報道。本研究發現，治療后3、5、7 d觀察組VEGF、EGF、bFGF水平明顯高于對照組，3、7、14 d膿腔體積明顯縮小。

綜上所述，復方黃柏液涂劑超聲引導下置管沖洗對內癰者具有較好的臨床療效。同時，建議內癰沖洗時機應在膿腔和膿壁形成后，讓藥物只和膿壁接觸并產生作用。同時沖洗前計算沖洗量，并根據膿腔體積逐漸減量。