慢性膽管炎伴間質黏液變性誤診為膽管癌1例報告

范松松， 張 芳， 楊立鵬， 曹學峰， 盧艷敏， 張興元

濱州醫學院附屬醫院 a.肝膽外科， b.護理部, c.臨床營養支持中心， 山東 濱州 256600

1 病例資料

患者男性，89歲，因“漸進性無痛性黃疸10余天”于2020年8月13日收入本院肝膽外科。入院查體：皮膚鞏膜中-重度黃染，腹部平坦，右上腹可捫及增大膽囊，內張力較高。實驗室檢查：ALT 191.8 U/L，AST 335.4 U/L，TBil 209.1 μmol/L，DBil 105.3 μmol/L，IBil 103.8 μmol/L，GGT 993.7 U/L，CA19-9 96.0 U/L，AFP及CA125測定值均在正常范圍內。上腹部增強CT檢查可見肝總管、膽囊管及膽總管交界區偏心性增厚伴近端膽管擴張，考慮腫瘤性病變(圖1a)。磁共振膽胰管造影(MRCP)檢查提示肝總管、膽囊管及膽總管交界區狹窄，梗阻近端膽系擴張，考慮膽汁淤積(圖1b)?；颊哂?020年8月26日在全麻下行剖腹探查術，術中探查見肝臟呈重度淤膽樣改變，膽囊脹大，約14 cm×8 cm×5 cm，內張力較高，膽囊壁水腫增厚，膽囊管匯入膽總管處、膽總管上段、膽總管十二指腸后段質硬，致膽道梗阻，梗阻部位近端膽管擴張，最大直徑約2 cm。術中探查考慮膽管癌，因患者年齡較大，難以耐受胰十二指腸切除手術，予以行膽管癌姑息切除術+膽囊切除術+膽管空腸Roux-en-Y吻合術，手術順利。術后將手術標本(膽管腫瘤+膽囊)送檢，病理檢查結果示：慢性膽管炎伴間質黏液變性，免疫組化：CK(-)、CD20 B淋巴細胞(+)、CD68組織細胞(+)、CD3 T淋巴細胞(+)、CD34(-)、S-100(-)；慢性膽囊炎(圖2)。

術后給予患者補液、護肝、腸外營養支持等治療，無膽瘺、感染等術后并發癥發生，患者黃疸逐漸減退，恢復良好出院。出院前復查血生化檢查結果示：ALT 68.1 U/L，AST 59.9 U/L，TBil 79.60 μmol/L，IBil 42.66 μmol/L，DBil 36.94 μmol/L，出院后隨訪1年，患者一般情況良好，黃疸未再復發。

注：a，CT提示肝總管、膽囊管及膽總管交界區偏心性增厚伴近端膽管擴張；

注：a，HE染色提示慢性膽管炎伴間質黏液變性；b，免疫組化分析示

2 討論

膽管癌是一種起源于膽管上皮細胞且具有較高惡性程度的腫瘤，根據病灶的解剖部位可分為肝內膽管細胞癌和肝外膽管癌[1]。膽管癌約占所有消化道腫瘤的3%，其發病峰值年齡為70歲，男性略多于女性。膽管癌的危險因素主要有病毒性肝炎、肝硬化等，慢性炎癥在膽管癌的發生、發展過程中也起著重要的作用[2]。文獻[3-6]報道，原發性硬化性膽管炎、膽管結石、肝吸蟲病等是膽管癌發生、發展的重要癌前病變和高危因素。

目前膽管癌的診斷主要依賴于患者臨床表現(無痛性漸進性黃疸)、實驗室檢查(TBil、DBil及CA19-9升高)及影像學檢查(膽管截斷、狹窄及梗阻部位以上膽管的擴張)[7-8]，但由于膽管癌患者術前臨床表現并非完全典型，腫瘤標志物CA19-9缺乏特異性，并因膽管腫瘤位置的特殊性,組織活檢操作困難，存在一定的危險性，易引發并發癥，所以術前難以通過組織活檢取得病理資料[9]。因此，對膽管癌的術前診斷更多的依賴于影像學檢查資料，影像學檢查的意義在于既可斷定是否是腫瘤和腫瘤生長的部位，又可發現腫瘤的直接影像以及膽管受侵犯表現[4，10]。但是影像學檢查對鑒別膽管癌具有一定的局限性，存在相應的誤診率，例如IgG4相關性膽管炎、膽管腺瘤等疾病均有被影像檢查誤診為膽管癌的文獻[11-12]報道，本例患者臨床資料也證明慢性膽管炎并膽管黏液變性也易被誤診為膽管癌。

研究[13]發現，與膽管癌表現類似的膽管炎癥多與慢性炎癥的結締組織增生及自身免疫相關。慢性膽管炎通常以慢性膽汁淤積、膽管彌漫性炎性浸潤、纖維化、節段性狹窄為主要特征，MRCP、內鏡下逆行膽管胰管造影(ERCP)或經皮肝穿刺膽管造影的典型表現為肝內膽管的多灶性狹窄和節段性擴張[14]。慢性膽管炎并發膽管黏液變性是其中一種較少見的類型，對其病因及發病機制尚不清楚，可能與感染和免疫相關，本病多發于成年男性，常伴有一些全身性疾病，發病率僅為1/10萬，病變多數只累及局部的肝內或肝外膽管，導致膽管腔閉塞、膽道梗阻，所以易被誤診為膽管癌[15]。另外,當膽管組織結構因炎癥反應受損傷后，由增生的肉芽組織經改建成熟后形成纖維結締組織來修復，可導致膽道管腔炎性狹窄。炎性反應具有對機體有利的方面，如填補創口和缺損以保持組織器官的完整性和堅固性，但也可能對機體產生不利或有害的影響，如炎性反應增生可引起體內各種管道的狹窄，引發器官的功能障礙[16]。膽管損傷最基本的病理變化是膽管的瘢痕增生，激活成纖維細胞并轉化為肌成纖維細胞，纖維細胞分泌的細胞外基質成分可使大量Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白沉積，促使膽管瘢痕組織形成，具有收縮性的肌動蛋白致使膽管組織瘢痕性攣縮，進而導致組織纖維化，最終促使膽管狹窄的發生[17]。因此當慢性膽管炎反復發作并發黏液樣變性時，本身因黏液樣變性局部黏多糖及蛋白質的蓄積而膨大，管腔狹窄，另外因炎癥導致的纖維結締組織修復加重局部的狹窄，從而使得病變部位梗阻，梗阻近端因膽汁流通不暢而相對膨大，出現膽系擴張。此外，自身免疫的改變，如CD20 B淋巴細胞，CD68組織細胞，CD3 T淋巴細胞的異常表達也是疾病發生、發展的重要因素[18]。

分析該患者誤診原因，總結如下：(1)該患者術前存在無痛性黃疸，外周血膽紅素水平明顯升高，且影像學檢查可見明顯的膽總管截斷，臨床診斷為膽管癌；(2)慢性膽管炎并膽管黏液變性發病率較低，早期臨床癥狀無特異性，多表現為梗阻性黃疸等癥狀，影像學表現與膽管腫瘤相似，易與膽管癌等相混淆，致誤診；(3)臨床醫師對慢性膽管炎并黏液變性認識不足，術中未及時行冷凍活檢進一步取得病理結果。

針對以上誤診原因結合相關文獻，提示臨床對可疑慢性膽管炎或膽管良性腫瘤致膽道梗阻病例應采取以下措施：(1)提高對慢性膽管炎并黏液變性的認識和警惕，鑒別診斷應牢記慢性膽管炎癥也是引起膽道梗阻的病因之一[19]；(2)借助于ERCP技術，可將Spyglass置入膽道內進行直視檢查，發現可疑病變后可以準確定位獲取組織病理[20-21]；(3)術中冰凍活檢是確診慢性膽管炎并避免過度治療的最后一道防線，謹記此類患者術中務必行冰凍活檢[22]。

綜上，膽管癌的生長模式常常易與多種先前存在的膽管疾病相混淆，如慢性膽管炎、肝內膽管結石、肝硬化及免疫相關性膽管炎。上述原因導致的良性膽管狹窄常常在影像學上類似浸潤性膽管癌，臨床易被誤診。因此，對于患者疾病的發展過程和疾病變化的評估十分重要，對于梗阻性黃疸患者，需要關注膽紅素的變化及是否有伴隨癥狀，對于影像資料未見典型腫瘤占位改變時，需要警惕膽管炎性狹窄導致上段相對擴張的可能，對可疑病例、難以確診病例，術前需借用Spyglass取得病理組織并活檢，術中必要時行冷凍活檢，不輕易診斷梗阻原因，盡量在得到“金標準”的條件后進行診療。

倫理學聲明：本報告已獲得患者知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：范松松、張芳、楊立鵬、曹學峰、盧艷敏、張興元負責查閱文獻并擬定寫作思路；范松松、張芳、楊立鵬、曹學峰負責資料分析；范松松、張芳、張興元負責論文寫作與修改。