探討急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ評分聯合膽堿酯酶水平檢測在重癥肺炎患者預后評估中的應用效果

王瑜

項城市第一人民醫院呼吸腎病內分泌科，河南項城 466200

重癥肺炎屬于呼吸科常見的急重癥，是導致感染性休克、呼吸衰竭等疾病的重要因素，患者病死率較高。目前關于肺炎的生物標志物的研究不斷深入，膽堿酯酶（S-ChE）是常用于評估肝功能的指標，因危重癥患者多伴有肝功能損傷，故S-ChE在評估危重癥患者病情中特異性較高［1］。急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）是國內外公認的評估危重癥患者預后的評分，可反映重癥患者的病情變化［2］。APACHEⅡ評分聯合S-ChE水平可能對重癥肺炎預后有預測價值，但目前相關報道較少。鑒于此，本研究探討APACHEⅡ評分聯合S-ChE檢測在重癥肺炎患者預后評估中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年1月項城市第一人民醫院收治的90例重癥肺炎患者作為研究對象，其中男58例，女32例。年齡52～70歲，平均年齡（61.14±2.45）歲，體重指數（BMI）18.2～23.8 kg/m2，平均BMI（21.28±1.06）kg/m2。納入標準：符合重癥肺炎的診斷標準［3］，發病前未服用過相關治療藥物。排除標準：患先天性肺功能不全，合并結核菌感染，合并惡性腫瘤。所有家屬知情本研究，均簽署同意書。本研究經樣本醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者均行氣管插管通氣，給予重癥肺炎對癥治療，將治療期間死亡的患者納入死亡組，存活患者納入存活組。記錄兩組患者年齡、性別（男、女）、BMI、APACHEⅡ評分與血清S-ChE水平。采用APACHEⅡ評估患者病情，總分值為71分，分值越高，表示病情越嚴重［4］。抽取兩組患者外周靜脈血3 mL，2 500 r/min離心10 min，取血清，采用酶聯免疫吸附法檢測血清S-ChE水平。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析

納入的90例重癥肺炎患者中，死亡組16例（17.78%），存活組74例（82.76%）。死亡組中年齡（61.25±2.36）歲，男性10例，女性6例， BMI為（21.36±1.08）kg·m-2，APACHEⅡ評分為（32.48±6.25）分，S-ChE為（2.65±0.34） kU·L-1。存活組年齡（61.53±2.32）歲，男性48例，女性26例，BMI為（21.44±1.04）kg·m-2，APACHEⅡ評分為（16.26±3.12）分，S-ChE為（4.28±0.52）kU·L-1，經單因素分析顯示，重癥肺炎患者死亡與性別、年齡、BMI無關，可能與APACHEⅡ評分、S-ChE水平有關，見表1。

表1 重癥肺炎患者死亡的單因素分析

2.2 APACHEⅡ評分、血清S-ChE水平對重癥肺炎患者預后的影響

將重癥肺炎患者治療期間存活狀況做為狀態變量，死亡賦值為“1”，存活賦值為“0”，經logistic回歸分析結果顯示，APACHEⅡ評分升高、血清S-ChE水平降低是導致重癥肺炎患者死亡的危險因素，差異有統計學意義（OR＞1，P＜0.05），見表2。

表2 APACHEⅡ評分、血清S-ChE水平對重癥肺炎患者預后的影響

2.3 APACHEⅡ評分、血清S-ChE水平對重癥肺炎患者死亡的預測效能

以重癥肺炎患者治療期間存活狀況為狀態變量，死亡賦值為“1”，存活賦值為“0”，將患者APACHEⅡ評分、血清S-ChE水平作為檢驗變量，繪制ROC曲線圖結果顯示，APACHEⅡ評分的最佳截斷值為22.845分，靈敏度為91.2%，特異度為76.6%，AUC為0.868。S-ChE的最佳截斷值為2.575 kU·L-1，靈敏度為89.8%，特異度為75.0%，AUC為0.849。APACHEⅡ評分、血清S-ChE水平聯合預測重癥肺炎患者死亡的曲線下面積（AUC）為0.928，見表3和ROC曲線圖1。

圖1 血清S-ChE水平單獨預測重癥肺炎患者死亡ROC曲線圖

表3 APACHEⅡ評分、血清S-ChE水平對重癥肺炎患者死亡的預測效能

3 討論

重癥肺炎因病情發展迅速，常伴有多器官損傷，嚴重時甚至可引發多器官功能衰竭，為全球入住重癥監護病房和感染死亡的重要原因，高達35%的入住ICU的患者可能在入院期間死亡，超過50%的患者在急性發作后1年死亡，幸存者也常經歷嚴重的長期疾病，這些疾病會損害他們的肺、神經肌肉、身體、認知和心理功能［5］。反過來，這些損傷會影響幸存者的整體生活質量。先前的研究還表明，長期生存不受急性呼吸窘迫綜合征狀態的影響。然而，ARDS嚴重影響生活質量、功能獨立性和認知功能。在基礎疾病較少的相對健康的患者中，很少發生伴有ARDS狀態的重癥肺炎。然而，發生ARDS時相對年輕和健康的患者可能要達到完全康復非常困難，并且在發生危重疾病后可能會出現持續的功能限制，這可能歸因于持續的ICU獲得性虛弱，以及各種其他身心健康障礙［5］。目前針對重癥肺炎可通過對癥治療緩解病情，且患者治療期間的病死率仍處于較高水平，預后狀況有待改善。確定長期死亡率的風險因素對于臨床醫生識別有風險的患者和研究人員設計旨在改善臨床結果的干預試驗非常重要。因此，需要更重要和更穩健的研究來確定新的風險因素和評分，及時識別發生死亡風險的高危人群，及時對其進行預防和干預尤為重要。

S-ChE是肝功能的一項性能指標，活性較低表明肝損傷范圍更廣。研究表明S-ChE水平下降與全身炎癥和膿毒癥發生風險增加相關，可增加危重患者的死亡風險。Li探討S-ChE水平對高齡急性缺血性卒中患者院內死亡發生風險的預測價值，共收治急性缺血性腦卒中患者612例，符合納入標準569例。使用回歸平滑散點圖確定閾值效應，其中一個截止點為4.0 KU/L，觀察到院內死亡率有顯著差異，調整人口統計學和臨床特征后，膽堿酯酶對死亡率的OR為0.43，表明較低的入院膽堿酯酶水平是急性缺血性腦卒中患者全因死亡率的獨立危險因素［6］。Stockhoff探討S-ChE對頸靜脈肝內門體分流術術后死亡發生風險的預測價值，該研究納入389例行TIPS患者，患者的中位年齡為58歲，終末期肝病模型評分中位數為12分。多變量分析確定了MELD評分和S-ChE作為1年生存率的獨立預測因子。S-ChE為2.5 kU/L被確定為預測漢諾威隊列中TIPS術后存活率的最佳閾值，這在驗證隊列中得到證實。此外，S-ChE＜2.5 kU/L與急性慢性肝衰竭和肝性腦病的發生顯著相關。S-ChE還與難治性腹水患者亞組以及MELD評分高和高危FIPS評分患者的死亡率顯著相關。傾向評分匹配后，如果接受TIPS或腹腔穿刺術治療，腹水和S-ChE＜2.5 kU/L患者的死亡率相似。相反，對于S-ChE≥2 kU/L的患者，與腹腔穿刺治療相比，TIPS顯著提高了存活率。該研究最終表明S-ChE與TIPS置入后的死亡率和并發癥顯著相關。因此，建議將S-ChE作為選擇TIPS植入患者的附加參數進行評估［7］。Zheng探討S-ChE水平與敗血癥全因死亡發生風險的相關性，結果表明在調整相關因素（如急性多器官功能障礙）后，S-ChE水平與膿毒癥患者30 d內死亡風險呈負相關，即S-ChE越低，死亡風險越高，此外，S-ChE預測膿毒癥患者30 d內死亡發生的AUC為0.67，與血乳酸聯合AUC為0.74，該研究表明S-ChE是膿毒癥患者30天死亡率發生的獨立危險因素［8］。Masahiro探討S-ChE在急性心力衰竭中的價值，該研究納入371例因急性心力衰竭入院且存活出院的患者，出院時收集患者S-ChE水平，在平均2.5年的隨訪期間，有112例患者死亡，在調整主要混雜因素（包括年齡、性別、收縮壓、BMI、左心室射血分數、高血壓病史）等主要混雜因素后，S-ChE濃度與全因死亡率顯著相關，S-ChE預測急性心力衰竭發生全因死亡的AUC為0.745，該研究表明S-ChE是預測急性心力衰竭發生全因死亡率的一個簡單、強有力的預后標志物［9］。有學者探討S-ChE水平是否為社區人群發生全因死亡的獨立預測因子，該研究了3 504例社區人群，隨訪中位時間為13.2年，隨訪期間共568例受試者死亡，調整后的COX回歸分析表明S-ChE水平是一般社區人群發生全因死亡的獨立預測因素［10］。有學者認為，因重癥肺炎病情發展期間可出現多器官功能損傷，S-ChE作為評估重癥患者器官功能的常用指標，對肝功能、神經系統等評估價值較高，用于重癥肺炎病情評估中有一定作用［10］。S-ChE屬于肝臟合成的糖蛋白，在腦梗死、膿毒癥、多發傷等危重疾病的預后評估中均發揮重要作用［10］。危重癥患者在炎癥、中毒等作用下，肝功能發生嚴重衰退，受肝缺血缺氧影響，S-ChE水平不斷降低，故早期檢測S-ChE水平對重癥肺炎患者的預后有一定評估價值［11］。本研究探討S-ChE水平對重癥肺炎全因死亡發生的預測價值，結果表明血清S-ChE水平降低是影響重癥肺炎患者預后的危險因素，ROC曲線分析S-ChE的最佳截斷值為2.575 kU·L-1，靈敏度為89.8%，特異度為75.0%，AUC為0.849，具有中等預測價值。

APACHEⅡ評分是國內外公認的危重癥評分系統，患者評分隨病情加重而升高，臨床可通過APACHEⅡ評分實時了解患者病情，APACHE-II評分系統來預測入住ICU的患者的存活率，已在各種患者組中有效地用于監測疾病的嚴重程度和預后。一項評估546名急性腦出血患者的研究表明，隨著APACHE-II評分的增加，死亡率也增加。Li評估了660名在ICU接受治療的肺炎患者，研究表明APACHE-II評分的截斷值為21可有效預測慢性心力衰竭和透析死亡率的發生風險。Raj等在創傷性腦損傷中進行了一項研究，評估SAPS-II、APACHE-II和格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分，并提出GCS評分更有效地預測長期生存［12］。另一項評估SAPS和APACHE-II之間在療效方面差異的研究表明，與SAPS相比，APACHE II在預測生存率方面效能較差［13］。但研究者推測造成這些研究結果的差異與所選患者的異質性相關。最近另一項研究納入1 185例患者，結果表明低白蛋白血癥和APACHE II與死亡率相關［14］，該研究評估了APACHE II的可靠性并研究了估計的住院死亡率，結果表明APACHE II在預測死亡率方面的可靠性高，這些結果與本研究結果相似。在本研究中APACHE II評分是預測重癥肺炎患者不良預后的獨立預測因子，最佳截斷值為22.845分，靈敏度為91.2%，特異度為76.6%，AUC為0.868。

本研究為國內外首個聯合S-ChE與APACHEII評分預測重癥肺炎患者死亡發生風險具體價值的研究，具有一定新穎性，研究結果表明血清S-ChE水平單獨及聯合預測重癥肺炎患者死亡的AUC分別0.868、0.849、0.928，可見早期聯合APACHEⅡ評分與血清S-ChE水平有助于預測重癥肺炎患者的死亡風險，分析原因在于，S-ChE水平較低的重癥肺炎患者病情危重，已出現明顯的肝損害，而APACHEⅡ中的肝臟相關內容主要是門脈高壓及既往肝病史，故APACHEⅡ評分聯合血清S-ChE水平可互為補充，用于重癥肺炎患者中，有助于預測預后情況［16］。但本研究同樣存在一定局限性：首先，本研究為單中心研究，存在病例的選擇偏倚。其次，本研究樣本量較小，因此需未來多中心、前瞻性的研究進一步驗證本研究結論。

綜上所述，APACHEⅡ評分升高、S-ChE水平降低是重癥肺炎患者死亡的危險因素，臨床可聯合S-ChE水平與APACHEⅡ評分評估重癥肺炎患者死亡風險，以及時采取干預措施。