腹腔鏡子宮肌瘤剔除術對育齡期子宮肌瘤患者卵巢功能及再妊娠結局的影響*

丁玲玲

社旗縣人民醫院婦科，河南 南陽 473300

目前，認為子宮肌瘤發生與卵巢分泌激素功能紊亂，造成內分泌失調相關，子宮肌瘤生長于子宮肌壁間，可能增大子宮內膜面積，增加月經量，延長經期，引起貧血癥狀，還會對女性生殖能力帶來不同程度影響，最終導致不良妊娠結局發生［1］。因此，積極給予規范、科學的治療尤為重要。現階段，手術仍為子宮肌瘤主要治療手段，經腹子宮肌瘤剔除術（Trans-abdominal myomectomy，TAM）是既往常用術式，能夠徹底切除患者肌瘤，保留子宮，但TAM創傷較大，對術后恢復有一定影響［2-3］。近年來，隨著微創技術的迅速發展，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術（Laproscopic myomectomy，LM）在婦科疾病中應用越來越廣泛，且具有手術創傷小、對其他器官影響小等優勢，可以彌補TAM手術缺陷［4］。基于此，本研究旨在探討LM對育齡期子宮肌瘤患者卵巢功能及再妊娠結局的影響。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析社旗縣人民醫院2017年1月—2019年1月收治的76例育齡期子宮肌瘤患者臨床資料，將行TAM的38例子宮肌瘤患者資料設為對照組，另將行LM的38例子宮肌瘤患者資料設為觀察組。對照組年齡21～40歲，平均年齡（30.91±3.64）歲；腫瘤直徑3～6cm，平均直徑（4.44±0.49）cm；體質量指數18～26 kg/m2，平均體質量指數（21.83±1.64）kg/m2；收縮壓98～149 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均收縮壓（118.74±8.12）mmHg；舒張壓63～87 mmHg，平均舒張壓（78.96±7.29）mmHg。觀察組年齡21～40歲，平均年齡（30.34±3.61）歲；腫瘤直徑3～6 cm，平均直徑（4.40±0.47） cm；體質量指數18～25 kg/m2，平均體質量指數（21.76±1.58）kg/m2；收縮壓96～150 mmHg，平均收縮壓（119.08±8.36）mmHg；舒張壓61～89 mmHg，平均舒張壓（79.45±7.62）mmHg。兩組一般資料對比具有可比性（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 入選標準

（1）納入標準：符合子宮肌瘤診斷標準［5］；有生育需求；臨床資料完整。（2）排除標準：合并惡性腫瘤；伴侶存在生育功能障礙；合并血液系統疾病；合并嚴重心肺功能疾病。

1.3 方法

術前常規進行心電圖、血常規等檢查；術前12 h禁食；術前30 min置入導尿管。

1.3.1 對照組 采用TAM：月經后5～7 d進行手術。全麻后，于患者腹部正中作一切口，經腹觀察肌瘤位置、數目、直徑等，隨后于子宮峽部闊韌帶作一小口（無血管區），鈍性分離肌瘤包膜，然后用鉗夾將腫瘤剔除，并向下至肌瘤下緣鈍性分離膀胱反折腹膜，切除肌瘤并縫扎膀胱反折腹膜以及殘端。關腹，縫合切口。術后常規應用抗生素預防感染。

1.3.2 觀察組 采用LM：全麻后取膀胱截石位，作一個2 cm左右切口于患者臍孔下緣，穿刺后建立氣腹，隨后置入腹腔鏡。于麥氏點和反麥氏點分別作兩切口為輔助孔，置入手術器械。觀察患者肌瘤數目、位置等，用電凝鉤在明顯突出瘤體處將肌瘤包膜切開，隨后鈍性剝離肌瘤包膜，剔除肌瘤。使用超聲刀電凝止血，使用可吸收縫合線縫合瘤腔，沖洗腹腔，術畢縫合穿刺口，常規應用抗生素預防感染。

1.4 評價指標

（1）臨床指標：比較兩組術中出血量、手術以及住院時間。（2）卵巢功能：采集患者術前、術后1 d時外周靜脈血4 mL，3 000 r/min離心取血清，應用放射免疫法檢測患者雌二醇（E2）、促卵泡激素（FSH）、黃體生成素（LH）水平，檢測試劑盒由上海信帆生物科技有限公司提供。（3）疼痛指標：采集兩組術后1、3 d時外周靜脈血4 mL，以4 000 r/min離心取血清，采用酶聯免疫吸附法檢測前列腺素E2（PGE2）、白細胞介素-6（IL-6）、心肌細胞P物質（SP）水平，檢測試劑盒由上海酶聯公司提供。（4）妊娠情況：隨訪患者6個月，統計成功妊娠患者。（5）妊娠結局：統計成功妊娠患者流產、剖宮產、陰道分娩情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標情況

兩組患者手術時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標情況（±s）

表1 兩組患者臨床指標情況（±s）

組別觀察組（n=38）對照組（n=38）t值P值術中出血量（mL）81.65±19.17 97.54±26.28 3.011 0.004手術時間（min）93.17±26.81 84.11±21.85 1.615 0.111住院時間（d）4.11±1.15 6.34±1.89 6.214＜0.001

2.2 兩組患者術前、術后1 d卵巢功能情況

術前，兩組患者E2、FSH、LH水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 d，兩組患者E2均不同程度降低，觀察組低于對照組；兩組患者FSH、LH不同程度升高，但觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術前、術后1 d卵巢功能情況（±s）

表2 兩組患者術前、術后1 d卵巢功能情況（±s）

a表示與本組術前對比，P＜0.05。

時間術前觀察組（n=38）對照組（n=38）E2（pmol/L）FSH（U/L）LH（U/L）t值P值281.06±9.19 284.11±9.23 1.444 0.153 18.21±1.49 18.27±1.52 0.174 0.863 15.85±3.94 15.93±3.87 0.089 0.929術后1d觀察組（n=38）對照組（n=38）t值P值216.91±8.17a 249.28±8.54a 16.884＜0.001 20.41±1.63a 22.39±1.97a 4.774＜0.001 18.31±2.04a 21.77±2.53a 6.563＜0.001

2.3 兩組患者術后1 d、3 d時疼痛指標情況

術后1 d、3 d時，觀察組PGE2、IL-6、SP水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后1 d、3 d時疼痛指標情況（±s）

表3 兩組患者術后1 d、3 d時疼痛指標情況（±s）

時間術后1 d觀察組（n=38）對照組（n=38）PGE2（μg/mL）IL-6（pg/mL）SP（μg/mL）t值P值142.59±13.61 185.42±15.36 12.865＜0.001 6.53±1.09 8.96±1.17 9.368＜0.001 5.27±1.12 7.22±1.06 7.795＜0.001術后3 d觀察組（n=38）對照組（n=38）t值P值138.42±13.62 178.59±14.59 12.407＜0.001 6.49±1.13 9.03±1.20 9.499＜0.001 4.88±1.03 7.53±1.14 10.633＜0.001

2.4 兩組患者妊娠情況

隨訪6個月，觀察組妊娠率（71.05%）與對照組妊娠率（65.79%）對比，差異無統計學意義（χ2=0.244，P=0.622）。

2.5 兩組患者妊娠結局情況

兩組患者流產發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組剖宮產率（48.15%）低于對照組（76.00%），陰道分娩率（40.74%）高于對照組（8.00%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者妊娠結局情況 例（%）

3 討論

子宮肌瘤發病機制尚未明確，生物化學檢測證實與肌瘤中E2的雌酮轉化失衡相關，且肌瘤中雌激素受體濃度較肌瘤周邊肌組織明顯增高［6］。因此，臨床認為子宮肌瘤發生重要因素之一為肌瘤組織局部對雌激素的高敏感性所致。另外，孕激素具有刺激腫瘤生長、加速肌瘤有絲分裂的作用［7］。

針對育齡期子宮肌瘤患者，子宮肌瘤剔除術在保全子宮方面有著明顯優勢，這對有生育需求的患者十分重要。隨著微創理念的發展，LM因手術出血少、安全性高等優勢，在臨床應用愈發廣泛，LM能夠減輕對患者機體的損傷，降低對卵巢功能的損害程度，更有助于術后恢復［8-9］。本研究結果顯示，觀察組術中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，提示LM治療子宮肌瘤更具優勢，可減少術中出血量，利于術后機體恢復。分析原因在于，TAM需切開腹壁，導致出血量多、創傷大，術后需較長時間恢復，而LM能夠利用腹腔鏡充分暴露術野，創傷較小，且能夠更加清晰地觀察子宮肌瘤情況，有助于清除肌瘤的同時減少出血量，促進患者術后恢復，繼而縮短住院時間［10-11］。但無論是傳統開腹手術還是微創手術均可對患者造成一定創傷，引起疼痛癥狀，導致患者術后活動受限，增加術后尿潴留、尿路感染、肺不張、肺部感染等并發癥。因此，觀察子宮肌瘤患者術后疼痛指標具有重要價值。PGE2、IL-6、SP是反映機體疼痛的常見指標，其水平異常升高時則提示患者疼痛嚴重［12-13］。本研究觀察兩組患者術后上述三項指標，結果顯示，術后1 d、3 d時觀察組PGE2、IL-6、SP水平均低于對照組，表明LM治療子宮肌瘤術后疼痛程度更輕。其原因主要是由于LM手術切口較小，對患者影響相對較小，術后疼痛程度更輕，利于術后早期活動，促進機體恢復。

卵巢能夠分泌雌孕激素，其中E2、FSH、LH是臨床常用的反映卵巢功能指標，同時還能夠反映手術創傷對肌瘤周圍組織的影響［14-15］。無論TAM或LM均會對機體造成創傷，影響卵巢功能，而卵巢功能及術后妊娠結局直接關乎手術療效［16］。本研究結果顯示，術后兩組患者E2均不同程度降低，觀察組低于對照組；兩組患者FSH、LH不同程度升高，但觀察組低于對照組；兩組患者妊娠率對比未見明顯差異，與劉唯慶等［17］報道的術后妊娠率結果相似，提示TAM、LM兩種術式對患者再妊娠無明顯影響；觀察組剖宮產率低于對照組，陰道分娩率高于對照組，提示LM對機體損傷較TAM小，在卵巢功能恢復方面更具優勢，有助于改善術后妊娠患者的妊娠結局。分析原因可能與LM對機體創傷更小相關，且術中能夠準確剝離肌瘤，有助于減輕對周圍組織、器官的破壞，因此對卵巢功能影響更小，進而改善再妊娠結局［18］。

綜上所述，LM治療子宮肌瘤具有出血量少、疼痛程度較輕、術后恢復快的優勢，且對卵巢功能影響較小，利于改善育齡期患者術后再妊娠結局。